Monitorul Oficial 151-bis din 28 Februarie 2017
Monitorul Oficial 151 bis din 28 Februarie 2017 (M. Of. 151 bis/2017)
1. ANEXA din 28 februarie 2017 la Ordinul nr. 141 din 28 februarie 2017 EMITENT: Casa Naţională de Asigurări de Sănătate PUBLICAT ÎN: Monitorul Oficial nr. 151 bis din 28 februarie 2017
Anexa nr. 1 (continuare) cod formular specific: a001e formular pentru verificarea respectĂrii criteriilor de eligibilitate aferente protocolului terapeutic dci orlistatum- indicaţia obezitate-*font 8*secŢiunea i date generale1. unitatea medicală: ......................2. cas/nr. contract: ........../...................3. cod parafă medic: [][][][][][]4. nume şi prenume pacient: ..............................cnp/cid: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. fo/rc: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. s-a completat "secţiunea ii - date medicale" din formularul specific cu codul: ..........7. tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în listă:[] boala cronică (sublista c secţiunea c1), cod g: [][][][] pns (sublista c secţiunea c2), nr. pns: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduride ...