┌────┬──────────┬────────┬──────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Denumirea/│Codul de│Adresa│Nr. şi │ │
│crt.│Numele şi │identifi│ │ data │ Date de identificare a autovehiculului │
│ │prenumele │care │ │înregis-├───────┬─────┬──────┬──────┬──────┬────┬───────┬──────┬──────┬─────┬─────────┬────────┤
│ │proprie- │fiscală │ │trării │Catego-│Marca│Tipul/│Seria │Nr. de│Data│Capaci-│Valoa-│Mod de│Rulaj│Aspectul/│Nivelul │
│ │tarului │ │ │cererii │ria │ │Varian│şasiu-│omolo-│pri-│tatea │rea │echi- │mediu│ Starea │ de │
│ │ │ │ │de stabi│ │ │ta │lui │gare │mei │cilin- │combi-│pare*)│anual│generală*│dotare*)│
│ │ │ │ │lire a │ │ │ │Nr. de│ │în- │drică │nată ├──┬───┤ ├────┬────┼──┬──┬──┤
│ │ │ │ │timbru- │ │ │ │identi│ │ma- │(cmc) │ a │AS│ AC│ │ E │ I │ A│ B│ C│
│ │ │ │ │lui │ │ │ │ficare│ │tri-│ │emisi-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │cu- │ │ei de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │lări│ │CO(2) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Data│ │(grame│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │fa- │ │/km) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │bri-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ca- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ţiei│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼──────┼────────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼────┼───────┼──────┼──┼───┼─────┼────┼────┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼──────┼────────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼────┼───────┼──────┼──┼───┼─────┼────┼────┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼──────┼────────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼────┼───────┼──────┼──┼───┼─────┼────┼────┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼──────┼────────┼───────┼─────┼──────┼──────┼──────┼────┼───────┼──────┼──┼───┼─────┼────┼────┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────────┴──────┴────────┴───────┴─────┴──────┴──────┴──────┴────┴───────┴──────┴──┴───┴─────┴────┴────┴──┴──┴──┘
- continuare -
┌───────────────┬────────┬──────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────────┬──────────────────────┐
│ Seria cărţii │Obiectul│ Decizie privind │ Informaţii privind │ Decizie privind stabilirea │ Informaţii privind │
│de identitate a│cererii │ stabilirea timbrului │ plata │ diferenţelor de sume │ plata diferenţelor │
│autovehiculului│ **) │ de mediu pentru │ │ reprezentând timbrul de │ pozitive │
│ │ │ autovehicule │ │ mediu │ │
│ │ ├─────┬────┬────┬──────┼─────┬─────┬────┬─────┼─────┬────┬──────┬──────────┼─────┬─────┬────┬─────┤
│ │ │Nr. │Data│Nr. │ Suma │Tipul│ Nr. │Data│Suma │Nr. │Data│Nr. de│Diferenţe │Tipul│ Nr. │Data│Suma │
│ │ │deci-│ │ de │repre-│docu-│ │ │achi-│deci-│ │evi- │(pozitive/│docu-│ │ │achi-│
│ │ │ziei │ │evi-│zen- │mentu│ │ │tată │ziei │ │denţă │negative) │mentu│ │ │tată │
│ │ │ │ │den-│tând │lui │ │ │-lei-│ │ │ a │ -lei- │lui │ │ │-lei-│
│ │ │ │ │ţă a│tim- │ de │ │ │ │ │ │plăţii│ │ de │ │ │ │
│ │ │ │ │plă-│brul │plată│ │ │ │ │ │ │ │plată│ │ │ │
│ │ │ │ │ţii │ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │mediu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ -lei-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────┼─────┼────┼────┼──────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴────────┴─────┴────┴────┴──────┴─────┴─────┴────┴─────┴─────┴────┴──────┴──────────┴─────┴─────┴────┴─────┘