┌────┬────────────┬────────────┬─────────┬─────────┐
│ │Numele şi │Funcţia │ │ │
│ │prenumele │deţinută de │ │ │
│ │persoanei │persoana │ │Numele şi│
│ │decedate din│decedată din│ │prenumele│
│ │cadrul │cadrul │ │persoanei│
│Nr. │personalului│personalului│Data │care │
│crt.│medical care│medical care│decesului│solicită │
│ │a participat│a participat│ │ajutorul │
│ │la acţiuni │la acţiuni │ │de deces │
│ │medicale │medicale │ │ │
│ │împotriva │împotriva │ │ │
│ │COVID-19 │COVID-19 │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────────┴─────────┴─────────┘