┌────┬───────────────────┬─────────────┐
│Nr. │Denumire entitate │Cod de │
│crt.│publică din │identificare │
│ │subordine │fiscală │
├────┼───────────────────┼─────────────┤
│1 │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────┤
│2 │ │ │
├────┼───────────────────┼─────────────┤
│... │ │ │
└────┴───────────────────┴─────────────┘
┌─────────────────┬───────┬───────────┬───────────┬─────────┐
│Numele şi │ │ │ │ │
│prenumele │ │ │ │ │
│administratorului│ │Data │ │ │
│/ numele şi │Funcţia│înrolării/ │Data │Semnătură│
│prenumele │ │modificării│verificării│ │
│persoanei care a │ │/revocării │ │ │
│efectuat │ │ │ │ │
│verificarea │ │ │ │ │
├─────────────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │ │X │ │
├─────────────────┼───────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│ │ │X │ │ │
└─────────────────┴───────┴───────────┴───────────┴─────────┘