┌────────┐ MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE
│ │ AGENŢIA NAŢIONALĂ DE ADMINISTRARE FISCALĂ
│SIGLĂ**)│ Unitatea fiscală*) ..............................
│ │ Serviciul/Biroul/Compartimentul ............................
└────────┘ Nr. ................/............
Aprobat: Avizat: Întocmit:
──────── ──────── ────────
Conducătorul unităţii fiscale, Şeful compartimentului Funcţia ............,
Numele şi prenumele de specialitate, Numele şi prenumele
............................. Numele şi prenumele .....................
Data ........................ ....................... Data ................
Data ..................