┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Numele şi prenumele │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Codul numeric personal (CNP): │
├──────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┤
│Denumirea │a │...e │
│contribuţiei*)│ │ │
├──────────────┼─────────────┬─────────────┼─────────────┬─────────────┤
│ │Baza de │Cuantumul │Baza de │Cuantumul │
│Luna şi anul │calcul al │contribuţiei │calcul al │contribuţiei │
│ │contribuţiei │angajatorului│contribuţiei │angajatorului│
│ │angajatorului│ │angajatorului│ │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│1 │ │a_1 │ │e_1 │
├──────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤
│n │ │a_n │ │e_n │
├──────────────┼─────────────┴─────────────┼─────────────┴─────────────┤
│Total cuantum │ │ │
│contribuţie │a_1 + a_n │e_1 + e_n │
│angajator │ │ │
├──────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┤
│TOTAL GENERAL**): (a_1 + a_n) + ... (e_1 + e_n) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘