Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
Email RSS Trimite prin Yahoo Messenger pagina:   ORDIN nr. 1.217 din 16 septembrie 2010  privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru specialitatea anatomie patologica    Twitter Facebook
Cautare document

ORDIN nr. 1.217 din 16 septembrie 2010 privind aprobarea ghidurilor de practica medicala pentru specialitatea anatomie patologica

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 723 din 29 octombrie 2010

    Vãzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţã medicalã nr. 9.132 din 27 august 2010,
    având în vedere prevederile <>art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A "Regulament de organizare şi funcţionare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii" la <>Ordinul ministrului sãnãtãţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii şi a Comisiei naţionale de transparenţã, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,
    în temeiul prevederilor <>Hotãrârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sãnãtãţii, cu modificãrile şi completãrile ulterioare,

    ministrul sãnãtãţii emite urmãtorul ordin:

    ART. 1
    Se aprobã ghidurile de practicã medicalã pentru specialitatea anatomie patologicã prevãzute în anexele nr. 1-3, dupã cum urmeazã:
    a) Tehnici orientative de lucru pentru prelucrare şi colorare a preparatelor citopatologice şi histopatologice - anexa nr. 1;
    b) Tehnica necropsiei anatomopatologice - anexa nr. 2;
    c) Tehnici de prelevare, fixare, transport şi punere în lucru a biopsiilor şi pieselor chirurgicale - anexa nr. 3.
    ART. 2
    Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sãnãtãţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice".
    ART. 3
    Anexele nr. 1-3*) fac parte integrantã din prezentul ordin.
_________
    *) Anexele nr. 1-3 se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

    ART. 4
    Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, direcţiile de sãnãtate publicã judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sãnãtãţii, unitãţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitãţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
    ART. 5
    Prezentul ordin se publicã în Monitorul Oficial al României, Partea I.

                              Ministrul sãnãtãţii,
                                  Cseke Attila

    Bucureşti, 16 septembrie 2010.
    Nr. 1.217.



    ANEXA 1

        TEHNICI ORIENTATIVE DE LUCRU PENTRU PRELUCRARE SI COLORARE
             A PREPARATELOR CITOPATOLOGICE SI HISTOPATOLOGICE

    PRINCIPII GENERALE DE TEHNICA HISTOPATOLOGICA

    Principiul tehnicii histopatologice impune transformarea unui prelevat dintr-un organ sau ţesut dintr-o masa tisularã opacã într-un preparat fin, translucid care permite vizualizarea microscopica a detaliilor structurale tisulare. Pentru a realiza aceasta prelevatul suferã transformãri succesive:
    1. Fixarea - previne alterarea si autoliza ţesutului
    2. prelucrarea histopatologicã (deshidratare, clarificare şi impregnare cu parafinã)
    3. Includerea în bloc de parafina
    4. Secţionarea la microtom a prelevatului inclus în parafina
    5. Etalarea secţiunilor pe lame (obţinerea preparatului histopatologic necolorat)
    6. Colorarea lamelor
    7. Montarea lamelor - permite protecţia si conservarea preparatului histopatologic colorat
    Produs final - preparatul histopatologic permanent care permite interpretarea corecta în vederea stabilirii diagnosticului anatomo-patologic.
    Protocoalele de lucru histopatologie sunt orientative; pot fi folosiţi reactivi diferiţi, timpul de acţiune şi concentraţiile menţionate în reţete sunt orientative şi se adapteazã în funcţie de condiţiile locale (temperaturã ambientalã, duritatea şi pH-ul apei de robinet etc). Tehnica folositã este consideratã corectã dacã se obţin rezultatele preconizate prin coloraţia respectivã. La reţetele de coloraţii recomandate sunt admise variaţii, în funcţie de structura care se doreşte evidenţiatã; de asemenea, pot fi folosite alte coloraţii speciale pentru evidenţierea aceleiaşi structuri (de exemplu coloraţie pentru colagen Roşu Sirius, coloraţie mixtã uzualã şi pentru colagen - Hematoxilinã eozinã safran, mucicarmin pentru mucopolizaharide acide, auraminã pentru bacili acid alcoolorezistenţi şi altele asemenea) sau coloraţii speciale pentru substanţe care nu pot fi identificate prin procedeele recomandate (de exemplu coloraţie von Kossa pentru calciu, coloraţie Scharlach, Sudan III, negru Sudan sau roşu ulei O pentru lipide, coloraţie cu rodaninã pentru depozite de cupru şi altele asemenea).
    Pentru tehnicile de imunohistochimie timpul de expunere la anticorpi primari şi secundari poate fi modificat în funcţie de diluţia anticorpului; de asemenea metodele de pretratament pot fi modificate faţã de recomandarea producãtorului (de exemplu fierbere în tampon citrat în loc de tratament enzimatic pentru pancitokeratina AE1-AE3) cu condiţia obţinerii de rezultate concordante cu structurile evidenţiate pe lame martor.

    PROTOCOL DE LUCRU
    prelucrarea pieselor anatomo-patologice (piese chirurgicale, biopsii, fragmente tisulare recoltate la necropsii)
    1. Verificarea documentelor de insotire a materialului bioptic; se va verifica daca pe fisa de insotire sunt trecute corect numele si prenumele pacientului, varsta, numarul foii de observatie, sectia care solicita examenul histopatologic, diagnosticul clinic prezumptiv, denumirea materialului bioptic trimis, data recoltarii, fixatorul utilizat, semnatura si parafa medicului care solicita diagnosticul histopatologic, numele si semnatura celui care a adus materialul bioptic/citologic
    2. Verificarea materialului bioptic. Se va verifica daca materialul bioptic/citologic este în recipient. Se va verifica daca materialul bioptic este adus fixat (in formol sau alta substanta fixatoare) sau este proaspat. Se va verifica daca din punct de vedere calitativ materialul bioptic/citologic nu este corespunzator (dimensiuni foarte mici si/sau cu arii intinse de necroza).se va verifica concordanţa ei documentelor de insotire a materialului bioptic - recipient material bioptic
    3. Inregistrare - acordarea de numar/caz; unui caz se poate acorda unul sau mai multe numere; dacã unui caz i se acordã un singur numãr şi în cursul orientãrii macroscopice se recolteazã mai multe fragmente, acestea vor fi etichetate individual cu numere sau litere suplimentare (de exemplu numãr caz 1000 din care se preleveazã 3 fragmente cu numãrul 1000/1, 1000/2 şi 1000/3 sau 1000/A, 1000/B şi 1000/C); înregistrarea cazului se poate face înainte sau în cursul orientãrii macroscopice
    4. Orientare macroscopicã / fasonare - descrierea pieselor, secţionarea lor şi recoltarea de fragmente pentru prelucrare histopatologicã în concordanţã cu particularitãţile fiecãrui caz; orientarea macroscopicã se poate face fie pe piese proaspete (nefixate), fie dupã o fixare prealabilã de 24-72 ore
    5. Fixare - în formol 10% tamponat, minimum 24h; timpul de fixare poate fi redus în funcţie de timpul de fixare prealabilã (anterioarã orientãrii macroscopice) a fragmentelor tisulare
    6. Decalcifiere - dacã se recolteazã fragmente osoase sau calcificate
    7. Prelucrare histopatologicã pe baterie manualã sau procesare automatã (histochinetã, histoprocesor, autotehnicon); etapele prelucrãrii histopatologice diferã în funcţie de tipul de ţesut prelucrat, reactivii preferaţi şi de aparatura existentã; cel mai frecvent se folosesc agenţi de deshidratare (alcool etilic, eventual acetonã, alte substanţe asemenea), agenţi de clarificare (alcool izopropilic, alcool amilic, benzen, toluen, xilen sau alte substanţe asemenea), impregnare cu parafinã; perioada de procesare variazã între 17 ore (procesare automatã) şi 5 zile lucrãtoare (procesare manualã)
    8. Includere în parafinã; dacã se formeazã blocuri de parafinã, acestea vor fi fasonate şi etichetate; dacã se include pe casete, casetele vor fi fasonate şi se va verifica etichetarea acestora
    9. Sectionarea blocurilor de parafina la microtom.
    10. Etalarea secţiunilor pe lame
    11. Deparafinarea şi rehidratarea lamelor; se va efectua prin treceri prin bãi succesive de agent de deparafinare (benzen, toluen, xilen sau alte substanţe asemenea), alcool etilic şi apã de robinet; numãrul bãilor şi timpul de expunere variazã în funcţie de desfãşurarea manualã sau automatã a procesului (minimum 25 de minute - automat, 1 orã - manual)
    16. Colorare dupã reţeta coloraţiei respective
    17. Deshidratare (eventual uscare), clarificare (benzen, toluen, xilen sau alte substanţe asemenea),
    18. Montare (cu mediu de montare)
    19. Etichetare.

                         PROTOCOL DE LUCRU/CITOLOGII

    - Material primit: broşaj, puncţie mamara, puncţie tiroidiana, lichid ascitic, lichid pleural, lichid sinovial, urina, frotiuri cervicovaginale.
    Frotiu gata intins : 1. Uscare
                         2. Fixare-alcool etilic 96 sau alcool metilic
                         3. Uscare
                         4. Colorare Giemsa, HE, Papanicolaou

    Recipient cu produs patologic: 1. Centrifugare
                                   2. Intindere frotiuri
                                   3. Uscare
                                   4. Fixare-alcool etilic 96 sau alcool metilic
                                   5. Uscare
                                   6. Colorare Giemsa, HE

    COLORAŢII: se pot folosi reactivi preparaţi din pulberi sau kit-uri gata preparate.
    Timpii şi concentraţiile menţionate în reţete sunt orientative şi se adapteazã în funcţie de condiţiile locale (temperaturã ambientalã, duritatea şi pH-ul apei de robinet etc). Coloraţia este consideratã corectã dacã se obţin rezultatele preconizate

    1. COLORATII UZUALE
    1.1. Coloratia hematoxilina-eozina
    I. Deparafinare
    II. Hematoxilinã Mayer - 2-5 minute
    III. Spãlare
    IV. Diferenţiere rapidã în alcool-acid clorhidric
    V. Spãlare
    VI. Eozinã 10-15 secunde
    VII. Deshidratare trei bai de alcool etilic (70°, 96°, absolut)
    VIII. Clarificare - 3-5 bai toluen
    IX. Montare.

    Reactivi:
    Hematoxilina Mayer: hematoxilina 1.5 g+alaun de potasiu 75g+iodat de sodiu 0.3g+apa distilata 1 litru.
    Eozina: eozina galbena 6g+eozina albastra 6g+orange G 0.4g+alcool etilic 70°
    700 ml+solutia carbonat de litiu 80 ml+acid acetic glacial 3 ml.
    Alcool-acid clorhdric: 99 ml alcool etilic 70°+1 ml acid clorhidric 1N
    Rezultate: nucleii-albastru, citoplasma-rosu.

    2. COLORATII SPECIALE
    2.1 Coloratia Van Gieson
    I. Deparafinare
    II. Hidratare
    III. Spalare
    IV. Colorare cu hematoxilinã Weigert (2 pãrţi hematoxilinã + 1 parte mordant) - 5 minute
    V. Spalare
    VI. Diferentiere rapida în alcool-acid clorhidric.
    VII. Spalare
    VIII. Contrastare în solutie saturata de Li(2)CO(3)
    IX. Spalare
    X. Colorare cu picrofucsinã - 2-5 minute
    XI. Spalare
    XII. Deshidratare
    XIII. Clarificare
    XIV. Montare
    Reactivi:
    Hematoxilinã Weigert: 99ml alcool 96°C+ 1g hematoxilinã la termostat timp de 24 ore
    Mordant: 4 ml solutie hexaclorohidrat de fier trivalent 29%+1 ml acid clorhidric 1N+95 ml apa distilata
    Picrofucsinã: 100 ml acid picric solutie suprasaturata+10 ml fucsinã acidã 1% rezultat: nucleii-negri, citoplasma-galben, colagen-rosu

    2.2. Coloratia Periodic Acid Schiff (PAS)
    I. Deparafinare
    II. Hidratare
    III. Apã distilatã
    IV. Oxidare cu acid periodic 0,5-1% - 5-10 minute
    V. Apã distilatã
    VI. Reactiv Schiff - 5-15 minute
    VII. Apã robinet - 10 minute
    XI. Hematoxilinã Mayer - 2-5 minute
    XII. Apã robinet
    XIII. Contrastare în solutie saturata de Li2CO3
    XIV. Apã robinet
    XV. Deshidratare
    XVI. Clarificare
    XVII. Montare
    Reactivi:
    Reactiv Schiff- se aduc 100 ml apã distilatã la fierbere. Se dizolvã 0,5g fuxinã bazicã mojaratã (diamant fuxinã). Se rãceşte la 50°C şi se adaugã 10 ml acid clorhidric 1N. Se rãceşte la 25°C şi se adaugã 0,5g metabisulfit de natriu sau potasiu. Se etanşeazã vasul, se înveleşte în hârtie neagrã şi se pãstreazã 24h la întuneric (la temperatura camerei sau la frigider la 4°C). A doua zi se adaugã 0,5-1 g cãrbune activ, se agitã şi se lasã 2 minute în repaus. Se filtreazã. Se pãstreazã în sticle brune la frigider. Culoarea reactivului trebuie sã fie de la galben pai la incolor.
    * Vasele trebuie sa fie clãtite cu apã distilatã şi perfect uscate; nu se lucreazã în atmosferã de formol.
    Rezultate: nuclei-albastru, polizaharide sau complex de polizaharide - magenta, membrane bazale - roşu

    2.3 Coloratia Giemsa
    I. Deparafinare
    II. Hidratare
    III. Apã distilatã
    IV. Giemsa (1 parte Giemsa - KIT/ 4 pãrţi apã) - 20-30 minute
    V. Spãlare în apã distilatã în care se pun 7-8 picãturi de acid acetic glacial la 100 ml apã distilatã
    VI. Diferenţiere cu alcool 96% (pânã preparatul devine roz)
    VII. Deshidratare si clarificare în alcool izopropilic
    IX. Clarificare în toluen
    X. Montare
    Rezultate: nuclei - violet, citoplasma bazofilã - albastru, citoplasma acidofila - roşu, mastocite - violet, Helicobacter pilori - albastru închis

    2.4 Coloratia Perls
    I. Deparafinare
    II. Hidratare
    III. Apã distilatã
    IV. Imersie în soluţie: - sol. ferocianurã de potasiu 2%
                            - sol. acid clorhidric 2%
    (raport sol. = 1/1 incubare timp de 30 minute, 56-60 grade C)
    V. Apã distilatã 10 minute
    VI. Supracolorare cu Kernechtrot - 3 minute sau
                         fuxinã acidã 1% - 1 minut sau
                         roşu neutru 1% - 5 minute
    VII. Spãlare
    VIII. Deshidratare
    IX. Clarificare
    X. Montare
    Reactivi
    Se preparã extemporaneu 1,5 g ferocianurã de potasiu în 75 ml apã distilatã şi 48 ml acid clorhidric 1N cu 27 ml apã distilatã.
    Rezultate: depozite de fier - albastru, nuclei - rosu

    2.5. Coloratia Ziehl-Nielsen
    I. Deparafinare /Imersia frotiului în apã distilatã
    I. Carbolfucsinã - 10-20 minute (incalzire la intervale de timp egale pana la emisia de vapori)
    II. Spãlare
    III. Tratare cu decolorant acid-alcool 3 minute
    IV. Spãlare
    V. Contracolorare cu solutie albastru de metilen 1% sau verde luminã 30-60 secunde
    VI. Spalare
    VII. Deshidratare
    VIII. Clarificare
    IX. Montare.
    Rezultate: bacili alcoolo-rezistenti-rosii, fond - albastru sau verde

    2.6 Coloratia Masson
    I. Deparafinare
    II. Apã distilatã
    III. Hematoxilinã Weigert - 7-10 minute
    IV. Spãlare - în apã , Li(2)CO(3) - 5 secunde
    V. Ponceau fucsinã - 4 minute
    (2 pãrţi Ponceau 1%, 1 parte fuxinã acidã 1%, 1 parte acid acetic glacial)
    VI. Spãlare (în apã distilatã)
    VI. Acoperire cu acid fosfomolibdenic 1%- 10 minute
    VII. Anilinã orange sau verde luminã - 5 minute (lama nu se spalã înainte)
    VIII. Spãlare (în apã distilatã)
    IX. Deshidratare - rapidã (în alcool absolut 1%)
    X. Clarificare
    XI. Montare
    Reactivi:
    Ponceau 1%: Roşu Ponceau 1 g în 99 ml apã distilatã
    Fucsinã acidã 1%: 1 g fucsinã acidã în 99 ml apã distilatã
    Acid fosfomolibdenic 1%: 1 g acid fosfomolibdenic în 99 ml apã distilatã
    Anilin orange: 0,5 g anilinã blue, 2 g orange G, 2,5 ml acid acetic glacial, 95 ml apã distilatã
    verde lumina: 0,1 g verde lumina în 100 ml acid acetic 1%.
    Rezultate : nucleii - albaştri (negri), colagen, mucus - albastru /verde, citoplasma - roşu-cãrãmiziu, eritrocite - roşu-portocaliu

    2.7. Coloratia Gomori
    I. Deparafinare
    II. Hidratare
    III. Apã
    IV. Oxidare - cu permanganat de potasiu 1% (se filtreazã)
    V. Spãlare
    VI. Decolorare rapida - cu metabisulfit de natriu sau potasiu 2%
    VII. Spãlare
    VIII. Mordansare - cu alaun feriamoniacal 2% - 2 minute
    IX. Spãlare
    X. Impregnare - cu soluţie argento- amoniacalã (Tollens)
    XI. Apã distilatã - 2 bãi rapide
    XII. Reducere - formol neutru 10%
    XIII. Apã
    XIV. Reducere - cu metabisulfit de natriu/potasiu 2% - 1 minut - facultativ
    XV. Apã
    XVI. Fixare - tiosulfat de natriu 1% - 1 minut
    XVII. Spãlare
    XVIII. Deshidratare
    XIX. Clarificare
    XX. Montare
    Reactivi:
    Soluţia extemporaneu argento-amoniacalã (Tollens): se cântãresc 500 mg AgNO(3) + 5ml apã distilatã + 1 ml hidroxid de natriu 10% + sol. amoniac (picãturã cu picãturã) pânã la dizolvarea completã a precipitatului. Se dubleazã volumul soluţiei cu apã distilatã.
    Rezultate: fibrele de reticulina - negru-brun

    2.8. Coloratia Rosu de Congo
    I. Deparafinare
    II. Hidratare
    III. Spãlare
    IV. Colorare cu soluţie Roşu de Congo 0,5% - 10-30 minute
    V. Spãlare în apã distilatã
    VI. Diferenţiere în soluţie KOH/ NaOH 0,2%
    VII. Spãlare apã distilatã
    VIII. Hematoxilinã - 2-5 minute
    IX. Spãlare
    X. Contrastare în soluţie suprasaturatã de Li(2)CO(3)
    XI. Spãlare
    XII. Deshidratare
    XIII. Clarificare
    XIV. Montare
    Reactivi:
    Soluţie Roşu de Congo 0,5%: 0,5g Roşu de Congo în 100 ml alcool etilic 50%
    Rezultate: nuclei - albaştri, amiloid - roşu cãrãmiziu (birefringenţã verde în luminã polarizatã)

    2.9. Coloratia Van Gieson elastic
    I. Deparafinare
    II. Hidratare
    III. Imersie rapida în alcool etilic 96°
    IV. Imersie - sol rezorcinã- fucsinã (30 minute - 1h)
    V. Spãlare apã distilatã
    VI. Diferenţiere (alcool 96°)
    VII. Coloraţia Van Gieson
    Rezultate: fibre elastice - negru, nuclei - negru, colagen - roşu, muschi - galben

    2.10 Coloratia Albastru Alcian
    I. Deparafinare
    II. Hidratare
    III. Solutie Albastru alcian - 20 minute
    IV. Spalare
    V. Contracolorare cu Hematoxilina Mayer - 2-5 minute
    VI. Spalare
    VII. Diferentiere rapida cu alcool-acid clorhidric
    VIII. Spalare
    IX. Deshidratare
    X. Clarificare
    XI. Montare
    Reactivi:
    Solutie Albastru alcian pH 1: Albastru alcian 8GX 1g+99 ml apa distilata+acid clorhidric 1N pana la pH 1.
    Solutie Albastru alcian pH 2,5: Albastru alcian 8GX 1g+50 ml alcool etilic absolut+50 ml apa distilata+ acid acetic glacial pana la pH 2,5
    Rezultate: nuclei - albastru, polizaharide acide - albastru

    2.11. Coloratia Papanicolaou
    I. Hidratare
    II. Spalare
    III. Hematoxilina Harris - 1-5 minute
    IV. Spalare
    V. Diferentiere - acid clorhidric 0,25% (10-20 secunde)
    VI. Spalare
    VII. Orange G - 30 secunde - 4 minute
    VIII. Alcool etilic 96° - 2 minute
    IX. EA50 sau EA51 - 1-15 minute
    X. Alcool 96° - doua bai de 3, respective 2 minute
    XI. Alcool etilic absolut 2 minute
    XII. Clarificare
    XIII. Montare

    2.12. Coloratia Masson-Fontana
    I. Deparafinare
    II. Hidratare.
    III. Spalare
    IV. Imersie timp de 8-24 h la intuneric în solutie argento-amoniacala
    V. Spalare
    VI. Fixare cu tiosulfat de sodiu 0,5-1% 50-60 secunde
    VII. Spalare.
    VIII. Contracolorare cu solutie fucsina acida 0,1% 30-60 secunde
    IX. Uscare
    X. Clarificare
    XI. Montare
    Reactivi: solutie argento-amoniacala: 5 ml solutie azotat de argint 10%+hidroxid de amoniu 25% pana la disparitia precipitatului de oxid de argint+azotat de argint 10% pana la opalescenta. Se aduce la 50 ml cu apa distilata.
    Rezultate: pigment melanic, hemosiderinã - negru

    2.13. Coloratia Gram
    I. Deparafinare
    II. Hidratare.
    III. Violet de gentiana 1% - 1 minut.
    IV. Spalare
    V. Solutie Lugol - 2 minute
    VI. Decolorare cu alcool-acetona.
    VII. Contracolorare cu solutie fucsina bazica 0,1% - 1 minut
    VIII. Uscare
    IX. Clarificare
    X. Montare
    Reactivi: Kit de colorare.
    Preparare: Violet de gentiana 1 g.+ 100 ml. apa distilata
    Solutie Lugol: iodura de potasiu 1 g + iod 1 g.+ 300 ml. apa distilata
    solutie fucsina bazica: carbofuxina 1 ml.+ alcool absolut 10 ml.+ apa distilata 50 ml.
    Rezultate: bacterii gram negative - rosu, bacterii gram pozitive - albastru


    PROTOCOL DE LUCRU EXAMENUL EXTEMPORANEU
    1. Se verificã documentele de insotire a fragmentului tisular şi fragmentul tisular similar protocolului de lucru pentru prelucrare histopatologicã. În plus se verifica daca fragmentul tisular este de dimensiuni suficiente examenului extemporaneu
    2. se înregistreazã cazul
    3. se orienteazã macroscopic piesa; se dimensioneaza si se descrie fragmentul tisular; se preleveaza fragmente tisulare pentru examenul extemporaneu
    4. se congeleazã fragmentului tisular - se monteaza fragmentul tisular pe suportul metalic şi se îngheaţã în criostat la temperaturã sub minus 40°C pânã devine perfect opac
    5. se secţioneazã la criomicrotom - se niveleaza blocul tisular îngheţat, efectuandu-se sectiuni la 2-10æ
    6. Sectiunile obtinute se etaleazã pe lame de sticla cu ajutorul unui port-ac sau direct cu ajutorul plãcuţei anti-rol
    7. Lamele cu material histopatologic sectionat la gheata se coloreaza cu hematoxilinã-eozinã sau solutie de albastru de toluidina (coloratii uzuale) sau Scharlach (coloratie speciala pentru lipide).
    8. Se monteaza în apã, glicerinã sau medii de montare solubile în solvenţi organici


    PROTOCOL DE LUCRU IMUNOHISTOCHIMIE
    (METODA TRISTADIALĂ INDIRECTĂ, EVIDENŢIERE CU DAB)
    1. deparafinare
    2. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi)
    3. pretratamente - în funcţie de specificaţiile fiecãrui anticorp primar.
    4. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi)
    5. inhibarea peroxidazei endogene (Hydrogen Peroxide 3%), timp de 15 min
    6. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi)
    7. blocarea antigenicitãţii nespecifice cu protein block dupã recomandãrile producãtorului
    8. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi)
    9. anticorp primar în camerã umedã la temperatura camerei - în funcţie de specificaţiile fiecãrui anticorp primar.
    10. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi)
    11. anticorp secundar biotinilat antispecie dupã recomandãrile producãtorului
    12. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi)
    13. streptavidin complex (streptavidin peroxidase), dupã recomandãrile producãtorului
    14. spãlare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 bãi)
    15. developare cu diaminobenzidinã DAB 5-15 minute în funcţie de virarea culorii
    16. spãlare apã de robinet
    17. contracolorare cu hemalaun Meyer, urmatã de deshidratare şi uscare
    18. montare.


    ANEXA 2

                   TEHNICA NECROPSIEI ANATOMOPATOLOGICE

                                Sub redacţia
                              Prof. Dr. J. Jung
                               UMF Târgu Mureş

                                   Autori
               I. Egyed Zs., Simona Gurzu, L. Hecser, J. Jung,
                         T. Mezei, Z. Pavai, G. Simu



                                  PROSECTURA

    Serviciul de anatomie patologicã este un serviciu de specialitate a spitalului clinic, teritorial sau orãşenesc care executã toate examinãrile anatomopatologice (necropsii, examinãri histopatologice, şi citrologice) cerute de secţiile spitalului şi de unitãţile sanitare de pe teritoriul arondat, care nu au asemenea servicii.
    Serviciul de anatomie patologicã se compune din:
    - laboratoare, în care se executã examinãrile histopatologice şi citologice
    - un compartiment în care se executã necropsiile
    Activitatea prosecturalã este reglementatã de <>Legea nr. 104/2003.
    Compartimentul în care se executã necropsiile se compune din: salã de necropsie, camerã frigorificã pentru pãstrarea cadavrelor, camerã pentru depozitarea pieselor macroscopice, camerã pentru îmbrãcarea şi predarea cadavrelor, salã de aşteptare, încãperi şi grup sanitar pentru personalul acestui compartiment.

    Sala de necropsie

    Sala de necropsie trebuie sã fie o încãpere spaţioasã, luminoasã, cu pereţii şi pardoseala acoperiţi cu o rãşinã, cu sifoane de scurgere. Trebiue asiguratã încãlzirea şi ventilaţia corespunzãtoare. Ferestrele se vor proteja cu sitã (de sârmã sau material plastic), pentru împiedicarea pãtrunderii muştelor.
    Pentru executarea necropsiilor cea mai corespunzãtoatre este lumina naturalã sau cea a tuburilor fluorescente. În lumina gãlbuie a becurilor electrice obişnuite aprecierea culorilor nu este întotdeauna posibilã, respectiv corespunzãtoare.
    Pentru menţinerea curãţeniei în sala de necropsie, mobilierul cuprinde numai strictul necesar: masã de necropsie, dulap pentru instrumente, etuvã pentru sterilizarea lor, mãsuţã pentru balanţã, mãsuţã pentru borcane, reactivi, medii de culturã şi instrumente acccesorii, masã de birou cu registrul de necropsii, 1-2 scaune, dulãpior de perete pentru prosoape, masã cu dispozitivul de fotografiere, reflectoare, grãtare de lemn în jurul mesei de necropsii.
    Masa de necropsie este confecţionatã din tablã inox, placã de marmurã, faianţã sau material plastic.
    Masa are 2-2,10 m lungime, 0,9-1 m lãţime şi aproximativ 1 m înãlţime. Marginile mesei sunt ridicate, suprafaţa ei este uşor înclinatã spre capãtul unde se gãseşte orificiul de scurgere (capãtul dinspre piciorul cadavrului). Tot la acest capãt al mesei se aflã un rezervor şi conductele de apã rece şi caldã şi un furtun de cauciuc pentru spãlarea organelor.
    În timpul necropsiei, pe masã se aşeazã o mãsuţã pentru instrumente şi o placã de lemn sau plastic pentru secţionarea organelor, iar o tavã smãlţuitã serveşte la pãstrarea organelor pânã la terminarea necropsiei.
    Dupã coaserea şi îmbãlsãmarea cadavrelor ele sunt transportate cu ajutorul unui cãrucior în camera frigorificã, unde se pãstreazã pânã la eliberare.
    În camera pentru depozitarea pieselor macroscopice organele se pãstreazã în formol pentru preparate de muzeu, prelucrarea histologicã sau demonstrarea la lucrãrile practice cu studenţii şi şedinţele anatomo-clinice.

                                   Instrumentar

    Cuţite
    În cursul necropsiei sunt folosite diferite tipuri de cuţite, destiante pentru secţionarea ţesuturilor moi şi semidure (cartilaje). Secţionarea se realizeazã nu prin apãsarea perpendicularã a cuţitului, ci prin mişcarea tangenţialã a tãişului, folosind întreaga lungime a acestuia. Secţionarea este mult uşuratã dacã ţesuturile, care urmeazã sã fie secţionate, sunt întinse şi lama cuţitului este orientatã perpendicular pe ele. În timpul secţionãrii cuţitele se ţin cu toatã palma şi numai la disecţiile fine sunt prinse ca un toc. Tipurile de cuţite utilizate sunt:
    - Cuţitul mic de autopsie: utulizat pentru secţionarea ţesuturilor semidure (cartilaj, tendoane) şi a ţesuturilor moi care se gãsesc pe un plan dur, osos
    - Cuţitul mare de autopsie (cuţit de amputaţie), se utilizeazã pentru secţionarea tuturor organelor scoase, independent de mãrimea acestora (ficat, limfonoduli, hipofiza)
    - Cuţitul cu douã tãişuri, se utilizeazã la scoaterea creierului şi a organelor gâtului
    - Cuţitul pentru creier, are lamã subţire şi douã tãişuri, se utilizeazã la secţionarea creierului
    - Bisturiul: se utilizeazã mai rar, la disecţiile fine

    Foarfeci
    - Foarfeca butonatã, (enterotom), se utilizeazã la secţionarea organelor cavitare şi tubulare mari (aortã, trahea, intestine, esofag)
    - Foarfecele chirurgicale de diferite mãrimi şi forme (dreptã, curbã) cu care se secţioneazã vase sanguine de calibru mijlociu (carotida, a.renalã, vene, etc.) bronhiile, ureterul, etc.
    - Foarfecã micã pentru vase
    - Foarfecã specialã pentru cartilaj şi coaste (costotom)

    Pense
    - pense anatomice, chirurgicale, pense hemostatice (tip Pean)
    - pensã inelarã pentru prins limba (Collin)

    Instrumente pentru oase
    - Ferãstrãu cu arc şi lamelar simplu, pentru ferãstruirea craniului şi a altor oase
    - Ferãstrãu dublu (rahiotom Luer), pentru deschiderea canalului rahidian
    - Dãlţi de diferite forme şi mãrimi, daltã dreaptã simplã şi canelatã, daltã cu mâner în formã de T, daltã pentru deschiderea coloanei vertebrale
    - Alte instrumente: rãzuţã, ciocan cu mâner în formã de cârlig, cleşte pentru oase

    Instrumente de explorat şi mãsurat
    - stilete de diferite grosimi şi lungimi
    - sondã canelatã, pentru explorarea diferitelor formaţiuni canaliculare (cãi biliare, ureter, uretrã etc.)
    - catetere uretrale din metal şi cauciuc
    - depãrtãtor chirurgical
    - lupã de mânã
    - instrumente pentru mãsurat dimensiuni: centimetru panglicã, riglã metalicã (30-50 cm), compas pentru mãsurarea diametrelor (craniene, pelviene)
    - cântare: balanţe pentru organe, cântar pentru cadavre
    - vase gradate de 100, 500 şi 1000 ml capacitate

    Instrumente acesorii
    - mãsuţã pentru instrumente şi mãsuţã (placã) pentru secţionarea organelor
    - suport triunghiular de lemn sau din placã de aluminiu care este aşezat sub ceafa sau regiunea scapularã a cadavrului
    - lingurã cu coadã (polonic)
    - tãvi smãlţuite (inox)
    - diferite seringi
    - dispozitiv pentru fotografierea organelor
    - diferite recipiente cu soluţii fixatoare (formol) pentru pãstrarea organelor şi fragmentelor de organe
    - Instrumentar pentru examinãri bacteriologice: ansã de secreţie şi spatulã metalicã sterilizabile prin încãlzire la bec Teclu sau cu spirt, diferite medii de culturã
    În timpul necropsiei instrumentele necesare sunt aşezate pe mãsuţa de instrumente, care se gãseşte lângã cadavru, pe masa de necropsie.

    Mãsuri de protecţie contra infecţiilor
    Sala de necropsie este un mediu infectat. Intrarea este permisã numai în hainã de protecţie, iar la pãrãsirea sãliii este necesarã spãlarea şi dezinfectarea mâinilor, chiar dacã nu s-au atins organele sau instrumentele. Se evitã strîngerea de mânã cu persoanele care vin în sala de necropsie. Fumatul este interzis.
    Medicul, autopsierul şi studenţii care executã necropsia voe purta haine de protecţie speciale:
    - halat chirurgical
    - sorţ de cauciuc, muşama sau material plastic
    - mãnuşi de cauciuc şi de aţã
    - bonetã
    - galoşi de cauciuc
    - în cazuri excepţionale, ca de ex. la necropsia cazurilor de turbare, se utilizeazã mascã şi ochelari de protecţie.
    În cursul necropsiei se menţine curãţenia perfectã pe masa de necropsie şi mãsuţa pentru instrumentar. Sîngele şi diferitele secreţii se îndepãrteazã permanent, prin spãlare de pe masã, instrumente şi mãnuşi. Transportul organelor la o altã masã sau la cântar se face numai cu o tavã, pentru evitarea picurãrii de sânge.
    În cazul necropsiei celor decedaţi în boli infecţioase, mãsurile preventive sunt mai severe. În cursul necropsiei masa, instrumentarul şi mãnuşile vor fi dezinfectate permanent cu ajutorul unei soluţii de cloraminã (1 tabletã la 1 litru de apã), sau de bromocet (soluţie apoasã de 1%). Studenţii nu participã efectiv la necropsia acestor cazuri.
    Dacã în cursul necropsiei mãnuşa de cauciuc se gãureşte, se întrerupe necropsia, se schimbã mãnuşa, dupã ce prealabil mâna a fost spãlatã şi dezinfectatã.
    Dupã necropsie, masa şi instrumentarul se vor spãla şi dezinfecta cu soluţii puternic dezinfectante. Dupã necropsia cazurilor de boli infecţioase, instrumentarul se va steriliza în etuvã sau prin fierbere timp de 20-30 minute.
    În caz de rãnire necropsia se întrerupe, se spalã mâna şi prin comprimarea în jurul rãnii se eliminã cât mai mult sânge pentru îndepãrtarea eventualelor impuritãţi. Rana se dezinfecteazã şi se panseazã. În cazul rãnirilor mai mari este necesarã toaleta chirurgicalã a plãgii, eventual administrarea de antibiotice, ser antitetanic, etc.

    Principiile de bazã ale necropsiei
    Necropsia se efectueazã la 24 ore de la constatarea morţii. Cînd existã un interes ştiinţific sau urmeazã sã fie recoltate organe pentru transplantare necropsia va fi efectuatã la 1-2 ore dupã deces. Unele date demonstreazã posibilitatea efectuãrii culturilor de ţesuturi din rinichi, splinã, ficat, muşchi etc. chiar dupã 24-96 ore de la instalarea morţii. Astfel cadavrul nu trebuie privit ca un material degradat, inapt pentru metodele moderne de investigaţii (Ambrose).
    Necropsia anatomopatologicã trebuie sã fie sistematicã şi completã, cuprinzând examinarea celor trei cavitãţi mari ale organismului: craniul, cavitatea toracicã şi abdominalã. Membrele, articulaţiile, oasele, coloana vertebralã etc. se examineazã numai atunci, cînd particularitãţile cazului impun aceasta.
    Lucrând ordonat, sistematic, fãrã omisiuni ireparabile, necropsia se poate face complet în circa douã ore.
    Necropsia propriu-zisã este precedatã de examenul extern prin inspecţie şi palpare.
    Dupã deschiderea unei cavitãţi (torace, abdomen) se examineazã poziţia, limitele, respectiv raporturile anatomice ale organelor (situs toracic, situs abdominal) dupã care se trece la scoaterea lor.
    La scoaterea organelor se poate proceda în douã feluri:
    - Pãstrând legãturile anatomice dintre ele (metoda Rokitansky) sau
    - Întrerupând legãturile anatomice şi scoaterea izolatã a organelor (metoda Wirchow)
    Metoda corectã urmãritã urmãreşte ambele procedee. Unele organe se scot separat, altele în bloc (de ex. organele gâtului, ale micului bazin, etc). Tehnica de necropsie este numai o metodã care serveşte un scop bine definit, şi anume evidenţierea modificãrilor patologice. Din acest motiv ea nu trebuie aplicatã mecanicist, ci individualizat, luându-se în considerare particularitãţile fiecãrui caz. Metodologia se poate modifica oricând pe parcursul necropsiei, dacã situaţia impune aceasta.
    Organele scoase - izolat sau în bloc se examineazã cu ochiul liber şi prin palpare, iar la nevoie se poate utiliza şi lupa. Numai dupã acest examen macroscopic se trece la secţionarea lor, urmãrind obţinerea suprafeţelor cât mai mari. Organele cavitare sau tubulare se deschid cu foarfeca, întotdeauna în direcţia circulaţiei, respectiv înaintãrii conţinutului lor.
    Secţionarea şi examinarea complexelor de organe (organele gâtului, abdomenului şi micului bazin) se face dupã urmãtoarea succesiune:
    - organele aparatului circulator
    - organele aparatului respirator
    - organele aparatului digestiv
    - organele aparatului excretor, secretor
    - organele genitale
    În cazul organelor pereche, din motiv mnemotehnic, se recomandã scoaterea şi examinarea mai întâi a celui stâng, apoi a celui din partea dreaptã.
    Rezultatele necropsiei depind în primul rând de aplicarea corectã şi adecvatã a tehnicii. Orice scãpare sau greşealã de tehnicã este ireparabilã, deoarece necropsia nu poate fi reluatã de la început. Cine minimalizeazã tehnica, minimalizeazã implicit rezultatele necropsiei, adicã interpretarea cazului. (Crãciun). Este foarte important, ca orice manoperã din cursul necropsiei sã fie executatã sub control vizual şi palpator direct.
    Din motive estetice (cadavrele se predau aparţinãtorilor) se vor evita acele secţiuni sau intervenţii care produc diferite deformãri, mai ales în acele pãrţi care rãmân descoperite dupã îmbrãcarea cadavrului.

    Descrierea organelor
    Descrierea macroscopicã a organelor şi leziunilor trebuie sã fie copletã, exactã şi amãnunţitã. Descrierea se face într-un limbaj simplu şi clar, se vor evita interpretãrile şi diagnosticele.
    Atunci când existã posibilitatea dictãrii protocolului chiar în timpul necropsiei, descrierea se va face în ordinea în care s-a executat necropsia. Dacã protocolul se redacteazã ulterior, descrierea se face pe sisteme, respectiv aparate (sistemul nervos, endocrin, aparatul cardio-circulator, respirator, digestiv etc.)
    În cazul organelor pereche, dacã cele douã organe sunt asemãnãtoare, se descrie numai unul (de obicei cel stâng), la celãlaltul se menţioneazã doar cã are aspect identic.
    Caracterele macroscopice ale organelor şi ale diferitelor leziuni se descriu în urmãtoarea succesiune:
    - poziţia (raporturile anatomice)
    - dimensiunile, greutatea în grame
    - suprafaţa: seroasa, capsula, marginile, mucoasa
    - culoarea, luciul, transparenţa
    - consistenţa
    - elasticitatea, friabilitatea
    - conţinutul
    - structuri particulare: desen lobular, fascicular, folicular, schelet conjunctiv, etc
    Descrierea acestor caractere se face într-o anumitã ordine: de sus în jos, dinainte spre înapoi, de la suprafaţã spre profunzime.
    Se descrie mai întâi suprafaţa organului, apoi suprafaţa de secţiune, respectiv straturile peretelui şi suprafaţa internã în cazul organelor cavitare.
    Poziţia şi raporturile anatomice ale organelor se descriu la examinarea situsului toracic şi abdominal.
    Dimensiunile se dau în centimetri (milimetri) sau comparându-le cu: boabe de linte, mazãre, fasole, alunã, nucã, ouã, mãr, palma, cap de copil etc.
    Consitenţa organelor se detrminã prin palpare, iar în cazul rinichiului prin ruperea parenchimului.
    Culoarea organelor depinde de: culoarea lor proprie, conţinutul de sânge şi prezenţa unor substanţe care au culoare proprie (pigmenţi, grãsime).
    În descriere se indicã de obicei mai multe culori care intrã în componenţa culorii ţesutului (de ex. cenuşiu-galben, roşu-maroniu, brun-gãlbui, etc).
    Conţinutul unui organ parenchimatos (ex. plãmân) se examineazã prin comprimarea suprafeţei de secţiune între muchia cuţitului şi mâna, respectiv prin raderea suprafeţei de secţiune cu tãişul cuţitului, în cazul splinei.
    În cazul organelor cavitare se descrie organul în întregime, aspectul peretelui, cavitatea şi conţinutul.
    Caracterle conţinutului se descriu în urmãtoarea ordine:
    Conţinutul cavitãţilor seroase şi a organelor cavitare se scoate cu lingura cu coadã şi se adunã într-un vas gradat, pentru determinarea cantitãţii şi caracterului.
    Ca reguli general valabile în descriere trebuie sã reţinem urmãtoarele:
    - aspectul şi structura normalã se descriu sumar
    - modificãrile patologice se descriu amãnunţit şi exact
    - se descriu numai constatãrile pozitive şi numai excepţional cele negative. Astfel dacã în diagnosticul clinic figureazã o leziune, care la necropsie nu a fost gãsitã, este bine ca în protocolul de necropsie sã fie consemnatã acest lucru.

    Protocolul de necropsie
    Protocolul de necropsie este un document medical fundamental, având în valoare stiinţificã deosebitã.
    Protocolul de necropsie se compune din 4 pãrţi principale:
    1. preambul
    2. partea descriptivã
    3. diagnosticul anatomopatologic
    4. concluzii
    Preambulul
    conţine datele personale ale decedatului
    Numele, vârsta, sexul. Ocupaţia de bazã, domiciliul
    Data internãrii, data şi ora decesului, data necropsiei şi diagnosticul clinic
    Partea descriptivã
    Conţine descrierea macroscopicã a organelor, respectiv modificãrile patologice şi rezultatele examinãrilor complementare: histopatologice, bacteriologice, parazitologice, serologice, biochimice etc.
    Partea descriptivã poate fi întregitã la nevoie cu schiţe, desene şi fotografii.
    Diagnosticul anatomopatologic
    Rezumã datele consemnate în partea descriptivã. În diagnostic trebuie sã figureze toate leziunile, dar în ordinea importanţei lor şi a legãturilor patogenetice dintre ele.
    Diagnosticul anatomopatologic se formuleazã ãn urmãtoarea succesiune:
    a. diagnosticul bolii de bazã (leziune care în mod nemijlocit sau prin urmãrile ei a dus la evoluţia letalã)
    b. diagnosticul bolilor secundare (enumerate în ordinea importanţei lor sau pe sisteme)
    c. alte modificãri
    Concluzii
    Pe baza datelor clinice şi anatomopatologice, se face o sintezã (epicrizã) cu privire la evoluţia bolii, apariţia complicaţiilor şi mecanismului morţii (tanatogenezã). În aceastã parte a protocolului se pot sublinia şi unele constatãri negative şi se pot face chiar presupuneri.
    Pe baza legislaţiei şi a dispoziţiilor Ministrului Sãnãtãţii, la sfârşitul protocolului se face o confruntare a diagnosticului clinic, cu cel anatomopatologic. Neconcordanţele pot fi de naturã:
    - nozologicã (de ex. în loc de tuberculozã pulmonarã, carcinom bronhopulmonar)
    - etiologicã (de ex. în loc de meningitã tuberculoasã, meningitã pneumococicã)
    - de localizare (de ex în loc de tumorã a capului pancreasului, tumorã retroperitonealã)
    - a complicaţiilor finale (de ex. în loc de infarct miocardic, trombembolie pulmonarã)
    Schema privind formularea concluziilor se poate rezuma astfel:
    1. scurt istoric al bolii
    2. boala de bazã (etiologie, evoluţie, complicaţii)
    3. boli secundare (legãtura lor cu boala de bazã)
    4. cauza directã a morţii (tanatogeneza)
    5. confruntarea anatomoclinicã (concordant, neconcordant, natura neconcordanţelor)

    Partea specialã

    A. Examenul extern
    General
    Special
    B. Examenul intern
    Necropsia capului
    Necropsia coloanei vertebrale
    Deschiderea toracelui şi abdomenului
    Necropsia organelor toracelui
    Necropsia organelor abdominale
    Necropsia extremitãţilor
    Necropsia nou-nãscuţilor
    C. Examinãri complementare
    Anexã: Tabele cu greutatea şi dimensiunile organelor
    Formular pentru cerere de necropsie
    Modele de protocoale de necropsie

    Pregãtirea necropsiei

    Înainte de necropsie se va identifica cadavrul, şi în mod obligatoriu se vor studia datele din foaia de observaţie clinicã, respectiv din cererea de necropsie complectatã de medicul curant.
    Identificarea urmãreşte stabilirea datelor personale ale cadavrului, confruntând datele din cererea de necropsie cu cele de pe biletul care se gãseşte pe cadavru (numele, prnumele şi serviciul de unde provine). Aceastã verificare este necesarã pentru a se evite posibilitatea necropsierii, din eroare, a unui alt cadavru
    Studierea foii de observaţie clinicã permite ca, pe baza datelor clinice, de laborator şi a evoluţiei bolii, medicul anatomopatolog, înaintea executãrii necropsiei, sã se orienteze asupra unor diagnostice clinice, respectiv asupra cãror organe şi leziuni trebuie concentratã atenţia şi ce fel de examinãri complementare trebuiesc fãcute.
    Datele referitoare la identitatea cadavrului şi datele clinice se înregistreazã în registrul de necropsie înainte de începerea autopsiei. Rubricile privind leziunile care se pun în evidenţã în timpul necropsiei se completeazã dupã efectuarea ei.
    Necropsia antomo-patologicã se compune din douã pãrţi principale: examenul extern şi examenul intern.

    A. Examenul extern
    Examenul extern are drept scop identificarea cadavrului şi descrierea tuturor modificãrilor intravitale şi postmortale, vizibile cu ochiul liber şi palpabile. Examenul extern cuprinde: examenul extern general şi special.

    Examenul extern general
    Se vor descrie datele generale ale cadavrului:
    - sexul, talia
    - starea de nutriţie
    - culoarea şi aspectul tegumentului
    - semnele morţii (modificãrile postmortale)

    Semnele morţii
    Paloarea cadavericã (pallor mortis)
    Dupã oprirea circulaţiei sanguine, sub acţiunea forţei de gravitaţie, sângele se acumuleazã în pãrţile declive ale organismului (lividitãţi cadaverice), cele situate mai sus devin palide.
    Petele (lividitãţile) cadaverice (livores mortis)
    Apar datoritã acumulãrii sângelui în pãrţile declive. Sunt de douã feluri: pete hipostatice şi de imbibiţie. Cele hipostatice apar la 3-5 ore de la moarte şi se prezintã ca pete confluente de culoare violacee, ce dispar la presiune şi reapar dupã încetarea presiunii. Localizarea lor variazã dupã poziţia cadavrului. În decubit dorsal ele apar pe faţa posterioarã şi pãrţile laterale ale trunchiului, gâtului şi membrelor, cu excepţia zonelor de sprijin, unde pielea este apãsatã prin contactul cu planul dur al mesei. La secţionare, din vasele dermului şi hipodermului se eliminã picãturi de sânge, care dispar la spãlare.
    Petele de imbibiţie apar în urma imbibãrii ţesuturilor cu hemoglobinã, care rezultã din descompunerea hematiilor (hemolizã postmortalã). Ele apar dupã 1-2 zile, au contur şters, culoare violacee şi nu dispar la presiune, iar la secţionare ţesuturile apar colorate difuz în roz. Dacã imbibiţia este mai exprimatã în peretele vaselor mari şi mijlocii se realizeazã un desen vascular bine vizibil. Apariţia lor depinde de temperatura mediului înconjurãtor.
    Petele cadaverice trebuie diferenţiate de hemoragii, respectiv echimoze şi sufuziuni. Acestea au contur net, culoare violacee închisã, nu dispar la presiune, iar la secţionare ţesuturile conţin sânge coagulat, care nu se spalã.
    Rãceala cadavericã (algor mortis)
    În condiţii obişnuite, rãcirea se face treptat, temperatura cadavrului scãuând în medie cu 1 grad pe orã, pânã ce ajunge la temperatura mediului ambiant. Existã însã factori carte încetinesc sau accelereazã rãcirea cadavrului.
    Rigiditatea şi relaxarea cadavrului (rigor et relaxatio mortis)
    Rigiditatea apare dupã o perioadã scurtã (2-4 ore) de la relaxarea postmortalã a muşchilor şi începe de la muşchii masticatori, extinzându-se apoi treptat la muãchii cefei, membrelor superioare, toracelui, abdomenului, membrelor inferioare.
    Rigiditatea se generalizeazã dupã 12-24 ore de la deces. Rigiditatea cadavericã învinsã prin forţã nu se mai restabileşte. Dispariţia rigiditãţii respectiv relaxarea se produce dupã 48-72 ore de la deces în aceeaşi ordine în care s-a instalat rigiditatea (legea NYSTEN).
    Pete de putrefacţie (putrefactio)
    Apar dupã 24-48 ore de la moarte, în pãrţile inferioare ale abdomenului, în fosele iliace, acolo unde intestinele sunt mai apropiate de tegumente. Ele au culoare verzui-murdarã, verzui-brunã. Pe secţiune miros de putrefacţie. Culoarea lor se datoreazã formãrii sulfmethemoglobinei în ţesuturi.
    Pete de exicaţie
    Se vãd pe buze, sclerã, cornee, pe scrot sau în teritoriile expuse unei traumatizãri postmortale. Apar sub forma unor zone pergamentate, bine delimitate de culoare cafenie, cu margini nete, netumefiate şi lipsite de semne vitale.

    Examenul extern special (sistematic)
    Dupã descrierea celor de mai sus, se trece la examinarea amãnunţitã, prin inspecţie şi palpare, a tuturor modificãrilor patologice ale capului, gâtului, toracelui, abdomenului, organelor genitale, membrelor. Examinarea se face de sus în jos, din exterior spre interior, consemnând localizarea şi caracterele tuturor leziunilor, urmelor de intervenţii medicale (injecţii, plãgi chirurgicale, etc) şi ale eventualelor leziuni traumatice.

    Succesiunea examinãrii şi descriereii
    Capul: pãrul, fruntea, ochii (conjunctiva bulbarã şi palpebralã, sclera, pupilele, irisul), sprâncenele, nasul: nãrile, gura: buzele, mucoasa bucalã, dantura, limba, faţa, urechea externã: pavilionul urechii, conductul auditiv extern
    Gâtul: simetria, limfonoduli, tiroida
    Toracele: forma, unghiul rebordului costal, spaţiile supra şi infraclaviculare, glanda mamarã,
    Fosele axilare: limfonoduli
    Abdomenul: nivelul faţã de torace, flexura inghinalã, (limfonoduli, hernii), pilozitatea pubianã
    Organele genitale externe: penisul, scrotul (testicolele), orificiul uretral, vulva, vestibulul vaginal: mucoasa, secreţie
    Perineul: orificiul anal
    Spatele: coloana vertebralã
    Membrele superioare şi inferioare, modificãri patologice, urme de injecţii
    Leziunile vor fi descrise în urmãtoarea ordine
    Numãrul: unice, multiple, conglomerate, etc
    Localizarea: regiunea anatomicã, distanţa leziunii de la una sau douã puncte anatomice fixe.
    Forma, precum şi alte caracteristici, cum ar fi: direcţia, mãrimea, marginea, vecinãtatea leziunii, nivelul ei faţã de vecinãtate, suprafaţa, culoarea, consistenţa şi aspectul pe suprafaţa de secţiune

    Denumiri utilizate pentru leziunile elementare ale pielii
    Modificãri de culoare
    Hiperemie localizatã: erupţie, eritem, exantem, halou
    Hiperemie generalizatã: eritrodermie
    Hemoragii: peteţii, purpurã, sufuziune, echimozã, hematom

    Tulburãri de pigmentaţie
    Hiperpigmentãri localizate: efelide, nev pigmentar
    Hiperpigmentãri generalizate: melanozã, melanodermie
    Hipopigmentãri localizate: leucodermie, vitiligo
    Hipopigmentãri generalizate: albinismî

    Surplus de ţesuturi
    papulã, micropapulã, lichen, papilom, verucozitate, tuber, tubercul, nodozitate, tumoare

    Exsudaţie
    veziculã, bulã, flictenã, pustulã, crustã, chist, pseudochist, edem, anasarcã

    Întreruperi de continuitate:
    excoriaţie, ranã, plagã, contuzie, eroziune, ulcer, fisurã

    Descuamare patologicã:
    scuamã, scuamã pitiriaziformã, scuamã lamelarã, keratozã

    Modificãri în ţesutul conjunctiv:
    cicatrici, atrofie cicatriformã


    B. Examenul intern
    Examenul intern constã, de obicei, din examinarea şi necropsia organelor din cutia cranianã, cavitatea toracicã şi abdominalã. Necropsia membrelor şi a coloanei vertebrale se face numai în cazuri excepţionale.

    I. Necropsia capului

    1. Deschiderea craniului
    Secţionarea şi decolarea pielii
    Secţionarea muşchilor temporali
    Ferestruirea şi decolarea boltei craniene
    Necropsia durei mater
    2. Scoaterea creierului
    3. Necropsia bazei craniului
    Secţionarea sinusurilor venoase
    Scoaterea şi necropsia hipofizei
    Deschiderea cavitãţii timpanice
    (deschiderea cavitãţilor paranazale)
    4. Necropsia creierului
    examinarea leptomeningelui şi a vaselor de la baza creierului
    secţionarea creierului: metoda Fischer-Pitres
                            metoda Virchow

    1. Deschiderea craniului

    Secţionarea pielii capului şi decolarea ei
    Poziţie: cadavrul este în decubit dorsal, sub regiunea cervico-nuchalã se introduce un suport de lemn sau aluminiu triunghiular.
    Tehnicã:
    - Cu ajutorul unui piaptãn sau cu dosul cuţitului mic se departajezã pãrul, urmãrind linia de secţionare viitoare.
    - Secţionarea pielii se începe de la procesul mastoidian stâng, trece prin vertex (creştet) şi se continuã pânã la procesul mastoidian drept. Cuţitul mic cu care se secţioneazã este puternic strâns în palmã şi se secţioneazã în întreaga lor grosime toate ţesuturile moi (pielea, galea aponeuroticã, pericraniul) pânã la os
    - Urmãrind marginile de secţionare - mai ales cea posterioarã în dreptul liniilor temporale, unde aderenţa tegumentarã este mai pronunţatã- se eliberazã lamboul cutanat, prin introducerea progresivã a lamei cuţitului
    - Se prinde cu ajutorul unui tifon lamboul anterior parţial decolat şi se rãsuceşte prin întoarcere peste degete. Printr-o mişcare energicã în direcţia frontalã se trage pânã la decolarea totalã. La nivelul conductului auditiv extern (urechea externã) arcadele sprâncenoase şi glabela, decolarea va fi completatã cu ajutorul cuţitului mijlociu
    - Lamboul posterior (care este mai aderent) se apucã cu mîna stângã (cu tifonul) şi decolarea se efectueazã cu ajutorul cuţitului mijlociu pânã la nivelul protuberanţei occipitale externe. Lamboul astfel decolat, va fi rãsfrânt în regiunea nuchalã şi fixat de suportul de lemn.
    - Linia de secţionare va ocoli leziunile cutanate existente.

    Se descriu:
    - grosimea tegumentelor, conţinutul lor sangvin
    - leziunile patologice ale tegumentelor şi ale pãrţilor moi (hemoragii, edem, inflamaţie)

    În condiţii obişnuite se constatã:
    Tegumentele au grosime medie, ţesutul conjunctiv dermal anterior este palid, în regiunea nuchalã este de culoare palid-violacee, bogat în sânge.

    Secţionarea muşchilor temporali
    Tehnicã:
    - muşchii temporali sunt secţionaţi pânã la os prin incizii ce urmãresc linia de ferãstruire a oaselor craniene. Lambourile musculare se decoleazã, în sus şi jos, de pe suprafaţa osoasã cu ajutorul cuţitului mijlociu.
    - Decolarea muşchiilor temporali se poate efectua şi sub forma unui lambou unic.
    Lamboul muscular va fi decolat înspre jos, pânã la arcul zigomatic.

    Se descriu:
    - gradul de dezvoltare al muşchilor, simetria, consistenţa şi culoarea lor
    - conţinutul sangvin şi de lichid interstiţial

    În condiţii obişnuite se constatã:
    Muşchii temporali au grad obişnuit de dezvoltare, sunt simetrici, au o culoare roşiaticã cu conţinut sangvin şi interstiţial redus.

    Ferestruirea şi decolarea boltei craniene
    Tehnicã:
    - linia de ferestruire urmãreşte planul orizontal ce trece cu 1 lat de deget deasupra arcadelor sprâncenoase, lateral şi paralel cu arcurile zigomatice, iar posterior prin protuberanţa occipitalã externã. Scuama osului frontal va fi ferestruitã înaintea suturii coronare urmãrind un plan oblic. Cele douã planuri se întâlnesc la nivelul scuamei osului temporal formând un unghi obtuz. Aceastã tehnicã faciliteazã montarea craniului dupã necropsie şi împiedicã modificãrile ulterioare (deplasarea osului). Se recomandã creionarea liniei de ferestruire.
    - Bolta craniului se fixeazã cu mâna stângã învelitã în prosop sau prin apucarea lambourilor cutanate. Ferestruirea începe la nivelul osului frontal (anterior) continuându-se lateral spre stânga şi dreapta. Cele douã direcţii şi linii se întâlnesc posterior. Ferãstrãul va fi manevrat cu o intensitate uniformã, fãrã apãsarea excesivã, folosind întreaga suprafaţã a lamei.
    - Prima datã se urmãreşte o linie superficialã, care realizeazã un şanţ şi care va servi pentru ferestruirea profundã interesând în totalitatea grosimea oaselor craniene. Ferestreul trece prin lama osoasã externã, apoi prin spongioasa-medularã osoasã (apar fragmente roşiatice moi de mãduvã osoasã roşie), ulterior prin lamina vitrea (oase diploice). Scãderea rezistenţei la ferestruire, schimbarea tonalitãţii zgomotului semnaleazã secţionarea osului. În teritoriile laterale şi posterioare feresterul va fi ţinut în aşa numitã poziţie de baionetã. Este de recomandat orientarea pânzei ferestreului cu ajutorul degetului mare al mâinii stîngi. Se va evita pãtrunderea profundã cu ferestreul (ceea ce poate provoca rupturi durale, dilacerare cerebralã şi meningianã.
    - Se introduce lama daltei în T în breşa osoasã ferestruitã la nivelul osului frontal şi occipital (pe linia medianã). Se rãsuceşte mânerul, ca o cheie, se îndepãrteazã calota şi se elibereazã dura mater. Se va evita forţarea osului neferestruit (fisurile ce apar pot crea dificultãţi de interpretare, fiind greu diferenţiabile de leziunile intravitale).
    - Calota se prinde cu ajutorul tifonului la nivelul polului frontal şi se decoleazã în întregime de durã în direcţie occipitalã.
    - Existã stãri particulare care necesitã tehnicã specialã:
    - Dacã dura mater aderã puternic de suprafaţa endoosoasã (mai ales la copii şi în unele stãri patologice) ea va fi îndepãrtatã împreunã cu osul. Dura va fi secţionatã cu foarfeca urmãrind linia de ferestruire. Anterior şi posterior pe linia medianã se secţioneazã coasa creierului (falx cerebri).
    - Dacã existã aderenţe între substanţa cerebralã, durã sau suprafaţa endostalã, creierul va fi scos din cavitatea cranianã împreunã cu bolta, nervii cranieni fiind secţionaţi conform tehnici descrise la autopsia creierului.
    - La nou-nãscuţi ruptura coasei creierului şi a cortului cerebelos este frecventã, în urma lor se produc hemoragii intracraniene. Din aceste considerente se evitã secţionarea acestor formaţiuni, precum şi a sinusurilor venoase (vezi autopsia nou-nãscutului).

    Se descriu:
    - forma craniului (lung, scurt), datele metrice: circumferinţa 50-60 cm, lungimea 18 cm, diametrul transversal 13-15 cm.
    - Grosimea oaselor craniene: frontal 3-6 mm, temporal 2-3 mm, occipital 8-10 mm
    - Transparenţa osoasã (îngroşãri subţieri)
    - Grosimea, culoarea densitatea mãduvei osoase
    - Aderenţa durei mater de suprafaţa endostalã

    Linia de ferestruire a oaselor craniene

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Linia de ferestruire a oaselor craniene se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 150 (a se vedea imaginea asociatã).


    În condiţii obişnuite se constatã:
    Circumferinţa craniului este de ... cm, lungimea de ... cm, diametrul transvers de ... cm. Grosimea oaselor craniene este de ... mm frontal, ... mm temporal şi de ... mm occipital. Diploe proporţionalã de culoare roşiaticã. Dura mater aderã uşor de suprafaţa endostalã.

    Necropsia durei mater
    Tehnicã:
    - cu ajutorul unui bisturiu se secţioneazã sinusul sagital superior
    - în regiunea temporalã, corespunzãtor liniei de ferestruire se ridicã dura mater cu ajutorul unei pense. Se face o breşã prin care se secţioneazã cu ajutorul unui foarfeci pânã la punctul median anterior şi posterior (atât pe partea stângã cât şi pe cea dreaptã)
    - Dura este ridicatã de pe emisferele cerebrale. Cu o foarfecã se pãtrunde în şanţul interemisferic frontal şi se secţioneazã coasa creierului întinsã
    - Dura este decolatã prin tracţiune antero-posterioarã, venele emisare sinusului sagital superior se rup uşor în timpul acestei manevre
    Se abordeazã o tehnicã specialã în urmãtoarele cazuri:
    - Dacã dura este foarte aderentã de substanţa cerebralã se secţioneazã doar pãrţile libere ale durei, restul rãmâne împreunã cu creierul
    - Dacã se constatã tromboza sinusului sagital superior, sau existã un hematom subdural, se recomandã secţionarea durei pe linia paramedianã (la 2 cm lateral de sinusul sagital superior). Ridicarea lamboului secţionat permite o examinare bunã a vaselor venoase afluente.

    Se descriu:
    - dimensiunile sinusului sagital superior şi conţinutul sãu
    - grosimea, aspectul, culoarea durei mater, aderenţa ei de suprafaţa endostalã sau de creier.

    În condiţii obişnuite se constatã:
    Sinusul sagital superior este proporţional dimensionat, are conţinut sangvin lichid, precum şi mici cheaguri postmortale de culoare roşie. Grosimea durei este obişnuitã şi este uşor aderentã de oase şi creier.

    2. Scoaterea creierului
    Tehnicã:
    - cu mâna stângã se ridicã uşor lobii frontali, se rup filetele orfactiv şi se ridicã bulbii olfactivi
    - Sub control vizual se secţioneazã cât mai aproape de suprafaţa osoasã urmãtoarele formaţiuni: nervii optici, arterele carotide interne, infundibulul hipofizar şi nervii oculomotori
    - Creierul este ţinut în palma stângã şi se trage spre înapoi şi jos. În urma acestei manevre corturile cerebeloase se întind şi vor fi secţionate cât mai aproape de marginea stâncii temporalului (secţionarea se executã bilateral)
    - Creierul se lasã şi mai mult în jos şi se secţioneazã urmãtoarele formaţiuni: nervii trochelar, trigemen, abducens, facial, acustico-vestibular, glosofaringian, vag, accesor. Aceste formaţiuni se aflã sub tensiune şi se întind ca nişte coarde albicioase
    - În acest moment creierul este fixat doar de nervul hipoglos, arterele vertebrale şi mãduva spinãrii. Aceste formaţiuni se secţioneazã cu cuţitul introdus cât mai profund prin gaura occipitalã spre canalul rahidian.
    - Cu ajutorul degetelor arãtãtor şi mijlociu ale mâinii drepte se luxeazã cerebelul din fosa cerebelarã şi întregul creier se prinde în palma mâinii stângi. Creierul este aşezat cu baza în jos pe o tavã de lemn. Se evitã dilacerarea substanţei cerebrale

    Secţionarea sinusului sagital superior (A) şi secţionarea circularã a durei mater (B)

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Secţionarea sinusului sagital superior (A) şi secţionarea circularã a durei mater (B) se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 152 (a se vedea imaginea asociatã).


    Scoaterea creierului

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Scoaterea creierului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 152 (a se vedea imaginea asociatã).


    3. Necropsia bazei craniului

    Secţionarea sinusurilor venoase
    Tehnica:
    - sinusul cavernos este abordat prin secţionarea la nivelul pãrţilor laterale ale şeii turceşti, folosindu-se un bisturiu. Cu acestã deschidere se evidenţiazã şi ganglionul trigeminal (Gasser). Cu ajutorul vârfului de bisturiu se deschid în continuare sinusurile petroase superior şi inferior, sinusul sigmid şi sinusul transvers.
    - Cu ajutorul unui tifon, prin smulgere, se decoleazã dura mater de pe suprafaţa bazei craniului (teritoriul anterior, posterior precum şi suprafeţele laterale), rãmãnând fixatã numai pe linia medianã, la nivelul cristei galli, şeii turceşti şi a gãurii occipitale.

    Se descriu:
    - dimensionarea şi conţinutul sinusurilor venoase
    - gradul de aderenţã a durei la endocraniu
    - depresiunile şi proeminenţele endobazei

    În condiţii obişnuite se constatã:
    Sinusurile venoase de la endobazã au dimensiuni obişnuite, în lumenul lor se gãseşte sânge şi chiaguri sangvine postmortale. Dura mater aderã uşor de suprafaţa endostalã.

    Necropsia hipofizei
    Tehnicã:
    - cu ajutorul unei pense cu dinţi se prinde diafragmul şeii turceşti care se secţioneazã circular cât mai aproape de inserţia sa de suprafaţa osoasã.
    - Procesele clinoide posterioare se rup cu ajutorul unei dãlţi orientate anteropostrior
    - Hipofiza se enucleazã cu ajutorul unui vârf de bisturiu. Se evitã manevrele brutale, care determinã alterarea hipofizei.
    Hipofiza poate fi scoasã şi odatã cu creierul: mai întâi se secţioneazã ţesutul conjunctiv perihipofizar, apoi cu ajutorul unei sonde butonate se mobilizeazã glanda

    Se descriu:
    - Dimensiunile, greutatea hipofizei (la adult 0,5 - 1 g)
    - forma, aspectul macroscopic pe suprafaţa de secţiune.

    În condiţii obişnuite se constatã:
    Hipofiza este de dimensiuni şi greutate obişnuitã.

    Necropsia cavitãţilor timpanice
    Tehnicã:
    - lama unei dãlţi este aşezatã imediat lateral de eminenţa arcuatã sub un unghi de 45°. Tegmenul timpanic se rupe în urma unei lovituri cu ciocanul de fier

    Se descriu:
    - dimensiunile şi conţinutul cavitãţilor timpanice
    - grosimea şi vascularizaţia mucoasei timpanice
    - descrierea oscioarelor şi membranei timpanice

    În condiţii obişnuite se constatã:
    Cavitãţile timpanice proporţional dimensionate, conţin aer, mucoasa este subţire, lucioasã, roz-palidã.
    Oscioarele şi membrana timpanicã indemne.


    Necropsia sinusurilor paranazale şi a orbitei
    Se face numai în cazuri excepţionale, când se suspecteazã leziuni cu aceste localizãri.
    Tehnica:
    - sinusurile frontale se deschid dinspre cavitatea cranianã (au dimensiuni variabile, la copii de obicei lipsesc)
    - sinusul sfenoidal se deschide prin dãltuirea şeii turceşti.
    - Sinusul etmoidal se deschide prin îndepãrtarea lamei cribriforme
    Cavitãţile orbitale se deschid prin îndepãrtatrea peretelui osos superior. Globii oculari pot fi îndepãrtaţi şi pe cale anterioarã

    Se descriu:
    - dimensiunile şi conţinutul sinusurilor paranazale
    - grosimea şi vascularizaţia mucoasei

    În condiţii obişnuite se constatã:
    Sinusurile sunt proporţional dimensionate, mucoasa este lucioasã, de culoare roz-palidã.


    4. Necropsia creierului
    Examianrea leptomeningelui şi a vaselor de la baza creierului
    Tehnicã:
    - creierul se aşeazã cu baza în jos. Se examineazã leptomeningele. Prin destindere se lãrgeşte uşor fisura interemisfericã. Cu ajutorul unei pense sau a degetelor se decoleazã leptomeningele. Aceastã decolare va fi parţialã şi circumscrisã, pentru a permite o prelucrare şi evaluare histopatologicã ulterioarã a leptomeningelui împreunã cu creierul. Se examineazã granulaţiunile Pacchioni, apoi girusurile şi şanţurile intergirale.
    - Creierul se întoarce cu baza în sus. Se examineazã leptomeningele de la bazã, apoi arterele (traiectul, ramificaţiile, pertele vascular, conţinutul, diametrul) urmãrind ramificaţiile emisferice şi lobare (anevrisme). Dupã ridicarea lobilor temporali se urmãreşte şanţul sylvian. Se examineazã polul lobilor temporali, tonsilele cerebeloase, precum forma şi situsul trunchiului cerebral (eventuale semne de angajare)

    Se descriu:
    - grosimea, transparenţa, suprafaţa, vascularizaţia, aderenţa leptomeningelui.
    - Traiectul, diametrul, grosimea, conţinutul (trombi) arterelor de la baza creierului.

    În condiţii obişnuite se constatã:
    Leptomeningele este subţire, cu vascularizaţie obişnuitã. Se decoleazã uşor fãrã pierdere de ţesut cerebral.
    Traiectul arterelor de la baza creierului este obişnuit, peretele vaselor subţire, conţin sânge şi cheaguri postmortale. Desenul giral este obişnuit, girusurile sunt uşor proeminente, şanţurile intergirale proporţional dimensionate.


    Secţionarea creierului
    Se preferã secţionarea creierului dupã o prealabilã fixare în formol 10%, timp de 4-10 zile.
    Creierul este aşezat pe o tavã de lemn cu baza în sus, polul frontal fiind aşezat la dreapta, trunchiul cerebral la stânga.

    a.) Metoda Fischer-Pitres
    Tehnicã
    - se efectueazã secţiuni frontale paralele şi succesive la urmãtoarele nivele
      - imediat înapoia bulbilor olfactivi (1)
      - înaintea chiasmei optice (2)
      - prin corpii mamilari (3)
      - înaintea puntelui (4)
      - se secţioneazã pedunculii cerebrali şi se îndepãrteazã cerebelul cu trunchiul cerebral
      - prin mijlocul lobilor occipitali (5)
    De fiecare datã secţiunile executate vor fi complecte. Feliile de creier obţinute sunt aşezate pe o tavã de lemn, dupã care urmeazã examinarea lor atentã (aceste macrosecţiuni vor fi fixate dupã caz, în funcţie de alteraţie.)
    În continuare se secţioneazã cerebelul şi trunchiul cerebral:
    - Vermisul se secţioneazã sagital pe linia medianã (apare ventricolul IV şi arbor vitae)
    - Se secţioneazã apeductul sylvian
    - Emisfera stângã, apoi cea dreaptã a cerebelului este prinsã în palmna stângã şi este secţionatã în plan orizontal. Se observã nucleul dinţat. Se executã câteva secţiuni spre linia median
    - Cerebelul este aşezat pe o tavã de lemn, având trunchiul cerebral în sus. Se decoleazã artera bazilarã şi arterele vertebrale. Se efectueazã secţiuni transversale la nivelul pedunculilor cerebrali, punte şi bulb
    Pentru prelucrarea neurohistopatologicã detaliatã se preferã fixarea în întregime a creierului, înaintea secţionãrii. Dupã 1-3 zile se schimbã fixatorul. Secţionarea este posibilã dupã 4-10 zile. Pentru a uşura penetrarea fixatorului se recomandã deschiderea ventriculilor cerebrali laterali printr-o breşã efectuatã prin corpul calos.
    Pentru urmãrirea unor malformaţii congenitale (hidrocefalie) se recomandã introducerea fixatorului (50-100 ml) în ambele artere carotide interne şi fixarea ulterioarã a creierului.

    Secţionarea creierului dupã metoda Fischer-Pitres

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Secţionarea creierului dupã metoda Fischer-Pitres se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 156 (a se vedea imaginea asociatã).

    b.) Metoda Virchow
    Secţionarea creierului se poate efectua şi dupã metoda recomandatã de Virchow.
    Aceastã tehnicã are avantajul, cã pãstreazã relaţiile anatomice dintre pãrţi.
    Poziţia: creierul este aşezat pe o tavã de lemn cu baza în jos şi cu trunchiul cerebral orientat spre autopsier.
    Tehnica:
    - Fisura interemisfericã se lãrgeşte cu ajutorul degetelor. Cuţitul mare se manevreazã ca un arcuş, se secţioneazã corpul calos pe marginea sa superioarã, deschizându-se astfel ventriculul lateral. Se evitã secţionarea profundã, care ar putea leza ganglionii bazali
    - Lãrgind spre anterior linia de secţionare se deschide cornul frontal al ventriculului lateral
    - Lãrgind spre posterior linia de secţionare, se deschide cornul occipital
    - La fel se procedeazã şi cu emisfera dreaptã (prin schimbarea poziţiei creierului, sau a mâinii)
    - Cu mâna stângã se ridicã corpul calos. Cuţitul orientat cu tãişul în sus se trece prin gaura interventricularã Monroe, şi se secţioneazã fornixul şi corpul calos. Columnele fornicale şi partea anteriorã a corpului calos se rãsfrânge spre anterior, partea posterioarã spre posterior. În urma cestor manevre apar corpii cuadrigemeni şi epifiza
    - Se introduce cuţitul mare în linia de secţionare iniţialã, orientatã spre exterior şi inferior sub un unghi de 45°. Emisfera cerebralã se secţioneazã pânã la insulã (prin ganglionii bazali) pãstrând legãturile corticale în zona marginalã. Manevra se executã de ambele pãrţi. Creierul, datoritã inerţiei se deschide ca o carte.
    - Se efectueazã secţionãri laterale paralele cu prima linie, pãstrând de asemenea legãturile corticale periferice.
    - Cornurile Ammon se descoperã prin secţionarea substanţei albe în direcţia cornului inferior al ventricolului lateral. Manevra se executã bilateral.
    - La nivelul ganglionilor bazali se executã secţiuni longitudinale, paralele la 0,5 cm una de alta. Mâna stângã se plaseazã sub creier şi prin ridicarea ei se vizualizeazã suprafeţele de secţiune
    - Secţionarea cerebelului şi a trunchiului cerebral se executã ca şi în tehnica Fischer-Pitres
    - Dacã existã leziuni traumatice speciale (împuşcare, corpuri strãine) secţionarea creierului urmãreşte linia traumaticã

    Se descriu:
    - greutatea creierului (greutate medie la bãrbaţi 1400 g, la femei 1300 g), dimensiunile (valori medii 16 x 13 x 10 cm), simetria emisferelor
    - grosimea corticalei (în medie 2 mm), uniformitatea ei, delimitarea dintre corticalã şi substanţã albã, consistenţa, conţinutul sangvin şi de lichid interstiţial.
    - Dimensiunile cavitãţilor ventriculare cerebrale, conţinutul lor, suprafaţa internã, plexurile choroide
    - Descrierea exactã a leziunilor constatate (localizarea, întinderea, culoarea, delimitarea, consistenţa, structura, conţinutul).

    În condiţii obişnuite se constatã:
    Creierul este de 1400 g, cu emisfere simetrice, de consistenţa oului fiert, cu conţinut sangvin proporţional (sângele se prelinge pe suprafaţa de secţiune). Corticala este net delimitatã de substanţa albã, uniformã, palidã de 2 mm grosime. Substanţa albã cerebralã este uniformã. Ventriculii cerebrali proporţional dimensionaţi, cu conţinut de LCR limpede în cantitate obişnuitã. Plexurile coroide de culoare violacee, bine reprezentate. Ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul cu structurã asemãnãtoare.

    Edemul cerebral se traduce prin consistenţa mai moale a creierului, suprafaţa de secţiune accentuat luciosã, desenul vascular şters. Consistenţa creierului la nou-nãscut este moale (de consistenţa terciului).


    II. Necropsia coloanei vertebrale şi a mãduvei spinãrii

    Se face numai în cazurile când existã modificãri patologice la acest nivel. Abordarea necropticã a coloanei vertebrale se poate face pe cale ventralã (anterioarã) sau dorsalã (posterioarã).

    a.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale anterioarã
    Aceastã cale de abordare are avantajul cã nu necesitã secţionarea tegumentului în regiunea dorsalã şi permite un acces mai uşor pentru ganglionii intervertebrali şi nervii spinali. Dezavantajul constã în faptul cã existã posibilitatea lezãrii a mãduvei spinale.
    Poziţia: dupã autopsia trunchiului, coloana lombo-sacratã va fi sãltatã anterior cu ajutorul unui suport de lemn.
    Tehnica:
    - pentru crearea unui spaţiu de acces se secţioneazã transversal discul intervertebral L3-L4
    - cu ajutorul dãlţii se secţioneazã arcurile vertebrei L3, dupã care se secţioneazã transversal urmãtorul disc intervertebral, dupã care se elibereazã şi se îndepãrteazã corpul vertebral
    - Aceastã manoperã se continuã succesiv în direcţie cranianã, fiecare corp vertebral fiind îndepãrtat separat.
    - Coada de cal se secţioneazã transversal şi se ridicã în sus, secţionând succesiv rãdãcinile nervilor spinali Ganglionii intervertebrali pot fi preparaţi anatomic. Se pot elibera sau secţiona nervii inercostali. Se evitã manevrarea manualã sau cu pensa a mãduvei spinãrii
    - O altã tehnicã abordeazã anterior pe linia medianã corpurile vertebrale cu ajutorul unui ferestreu circular. În spaţiile create dupã ferestruire se intruduce lama daltei şi hemicorpurile vertebrale sunt rupte prin forţare lateralã

    b.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale posterioarã
    În cazul acestei tehnici se recomandã necropsia coloanei vertebrale înaintea necropsiei trunchiului, imediat dupã deschiderea craniului.
    Poziţia: cadavrul este în decubit ventral.
    Tehnica:
    - se secţioneazã pielea pe linia medianã de la regiunea nucalã pânã în dreptul sacrului, urmãrind linia apofizelor spinoase ale vertebrelor
    - Se decoleazã pãrţile moi (ţesut conjunctiv-adipos subcutanat, muşchi) lateral dreapta şi stânga pe o întindere de 6-8 cm.
    - Cu ajutorul rahiotomului se secţioneazã arcurile vertebrale. Mobilitatea apofizelor spinoase marcheazã degajarea vertebrelor
    - Arcurile secţionate sunt îndepãrtate cu ajutorul pensei vertebrale. Aceastã manevrã se începe la nivelul regiunii lombare şi se continuã în direcţia cranialã - Se scoate mãduva spinãrii, secţionând succesiv nervii spinali

    Necropsia mãduvei spinãrii
    - mãduva spinãrii se aşeazã pe o tavã de lemn cu suprafaţa dorsalã spre necropsier.
    - Cu ajutorul unei foarfeci dura se secţioneazã în linia medianã
    - Mãduva se secţioneazã transversal la diferite nivele succesive, pãstrând legãturile cu dura mater

    Se descriu:
    - ţesutul adipos subcutanat, musculatura jgheaburilor vertebrale
    - dimensiunile canalului vertebral
    - grosimea, culoarea, suprafaţa durei marer spinale
    - leptomeningele spinal (grosimea transparenţa, vascularizaţia)
    - mãduva spinãrii (forma, dimensiunile, consistenţa, aspectul suprafeţei de secţiune)

    În condiţii obişnuite se constatã:
    În regiunea dorsalã ţesutul adipos subcutanat este redus. Musculatura proporţional reprezentatã, bogatã în sânge şi lichid interstiţial. Arcurile vertebrale indemne. Canalul vertebral proporţional dimensionat. Dura mater de grosime obişnuitã. Leptomeningele spinal este subţire, având suprafaţa lucioasã şi transparentã, cu vascularizaţie bine vizibilã. Mãduva spinãrii are forma anatomicã pãstratã, este de consistenţa oului fiert, pe suprafaţa de secţiune structura bine conturatã.


    III. Deschiderea cavitãţii toracice şi abdominale

    Tehnica deschiderii
    - incizii cutanate: incizia în formã de T
                        incizia submento-pubianã
    - deschiderea cavitãţii abdominale: butoniera epigastricã
                                        secţionarea peretelui abdominal
                                        secţionarea muşchilor drepţi abdominali
    - deschiderea cavitãţii toracice: decolarea lambourilor musculo-cutanate
                                      executarea plastronului sterno-costal
    - manopere speciale
    Examinarea peretelui toracic şi abdominal
    Examinarea situsului (poziţiei) organelor toracice şi abdominale

    Tehnica deschiderii
    Cadavrul este în decubit dorsal. Sub regiunea scapularã se aşeazã un suport de lemn, care imprimã toracelui o curburã cu convexitatea în sus. Capul şi gâtul atârnã în spate. Mâinile cadavrului se aşeazã sub regiunea glutealã, asigurându-se astfel o poziţie stabilã a cadavrului. Medicul se plaseazã în dreapta cadavrului.

    Incizii cutanate
    a.) Incizia cutanatã în forma de T
    Constã dintr-o secţiune transversalã şi una medianã.
    Incizia transversalã leagã vârful umerilor de-a lungul unei linii arcuate, cu concavitatea în sus, care trece deasupra manubriului sternal.
    Incizia medianã porneşte de la mijlocul liniei transversale, adicã de la nivelul manubriului sternal, având un traiect descendent în linia medianã anterioarã a cutiei toracice, respectiv abdominale dupã cum urmeazã: deasupra corpului sternal, a procesului xifoid, a regiunii epigastrice şi hipogastrice, ocolind umbilicul spre sânga, pânã la simfiza pubianã.
    b.) Incizia submento-pubianã
    Porneşte la 4-6 cm sub procesul mentonier şi are un traiect descendent în linia medianã anterioarã a gâtului, toracelui şi abdomenului, ocoleşte umbilicul spre stânga şi se terminã deasupra simfizei pubiene.
    Pentru secţionarea pielii se foloseşte cuţitul mic de autopsie, care se ţine puternic în palmã şi se secţioneazã cu întreaga lamã, nu cu vârful cuţitului. Cu degetele mâinii opuse pielea se ţine întinsã pe tot parcursul secţionãrii. La nivelul umerilor, gâtului şi a sternului cuţitul se apasã puternic în aşa fel încât incizia sã cuprindã atât pielea cât şi ţesutul adipos subcutanat şi muşchii pânã la os. La nivelul abdomenului cuţţitul se mânuieşte cu multã atenţie, secţionând doar pielea şi ţesutul adipos subcutanat pânã la aponevrozã.

    Liniile de incizie ale tegumentului

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Liniile de incizie ale tegumentului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 161 (a se vedea imaginea asociatã).

    Deschiderea cavitãţii abdominale
    - Se începe cu o butoniera epigastricã, care se face sub procesul xifoid. Cu vârful cuţitului mic de autopsie se face o breşã în peretele abdominal pe o porţiune de 2-3 cm, în direcţia inciziei cutanate
    - Secţionarea peretelui abdominal se începe prin introducerea degetelui arãtãtor şi mijlociu al mâinii stângi, ţinut în supinaţie, în butoniera epigastricã, cu vârful spre simfiza pubianã. Peretele abdominal anterior (fascia, muşchiul şi peritoneul) se secţioneazã cu cuşitul mic de autopsie, între degetele îndepãrtate, care ridicã din înãuntru planul abdominal
    - Se evitã lezarea stomacului, a intestinelor şi a vezicii urinare. Dacã intestinele sunt puternic destinse, peretele abdominal se poate secţiona şi cu foarfeca mare butonatã
    - Secţionarea muşchilor drepţi abdominali:
      - Se face în partea stângã şi apoi partea dreaptã, din înãuntru spre afarã la nivelul inserţiei pe osul pubis. La indivizii obezi se incizeazã şi ţesutul adipos subcutanat, pãstrând însã integritatea pielii. Prin aceastã manevrã se obţine o relaxare bunã a peretelui abdominal, şi un acces mai larg spre organele interne.

    Deschiderea cavitãţii toracice
    Decolarea lambourilor musculocutanate de pe torace
    - La nivelul intersecţiei dintre incizia cutanatã transversalã şi cea medianã, deasupra manubriului sternal se prinde cu mâna stângã marginea secţionatã a pielii şi se trage puternic spre lateral şi în jos
    - În acelaşi timp, cu cuţitul mic de autopsie orientat cu tãişul spre planul osos, se executã secţiuni lungi, prin care se decoleazã toate ţesuturile moi de pe stern şi coaste, inclusiv muschii pectorali. Ţesuturile se ţin în permanenţã sub tensiune, ţinând lamboul cutanat puternic în mâna stângã, cu degetele 2-4 aşezate pe suprafaţa externã a pielii, iar policele pe faţa internã de secţiune. Ţesuturile moi se decoleazã lateral pânã la linia axilarã medianã, respectiv vârful coastelor flotante.
    - De-a lungul rebordului costal se secţioneazã şi peritoneul, iar în dreapta sub control vizual ligamentul rotund al ficatului.
    - Decolarea lamboului cutanat cervical se face începând de la nivelul inciziei transversale de pe torace, în sus şi lateral, pânã la marginea inferioarã a mandibulei. Musculatura cervicalã nu se decoleazã.

    Executarea plastronului sternocostal
    - Se foloseşte cuţitul mic de autopsie, care se ţine puternic în palmã
    - Se începe cu secţionarea cartilajelor costale. Începând de la primul spaţiu intercostal se secţioneazã în stânga şi apoi în dreapta cartilajele costale, la circa 1 cm medial de linia articulaţiilor condro-costale, precum şi muşchii intercostali pânã la nivelul diafragmei
    - Mai întâi se strãpunge cu vârful cuţitului ţinut vertical musculatura din primul spaţiu intercostal, dupã care printr-o mişcare de apãsare în jos a mânerului, se taie cartilajul coastei a doua
    - Prin ridicarea mânerului, cuţitul se readuce în poziţie verticalã, secţionând totodatã muşchiul intercostal din spaţiul urmãtor. În cursul acesor manevre repetate de ridicare şi apãsare a mânerului, lama cuţitului este orientat cât se poate de paralel cu suprafaţa internã a peretelui toracic, pentru a evita lezarea plãmânilor. Manopera necesitã effort, motiv pentru care se pot utiliza ambele mâini, cea stângã ajutând-o pe cea dreaptã în cursul apãsãrii mânerului în jos
    - Pentru decolarea diafragmului şi a mediastinului anterior de pe stern, se ridicã cu mâna stângã rebordul costal stâng şi se strãpunge muşchiul în dreptul cartilajeor costale secţionate, dinspre cavitatea abdominalã înspre torace (din înãuntru spre afarã), dupã care cu cuţitul orientat oblic pe coaste se secţioneazã inserţia anterioarã a diafragmului
    - La fel se procedeazã şi în partea dreaptã, strãpungând însã diafragmul dinspre torace spre abdomen (din afarã spre înãuntru). Cu mâna stângã se ridicã plastronul sternocostal şi cu tãişul cuţitului îndreptat oblic pe suprafaţa posterioarã a sternului se decoleazã sub control vizual ţesutul conjunctiv lax retrosternal
    - Plastronul sternal se ridicã cu atenţie şi se trage uşor spre dreapta, evitând ruperea manubriului, dupã care se secţioneazã cartilajul primei coaste şi articulaţia sterno-clavicularã. Cuţitul mic de autopsie se introduce sub stern, cu tãişul orientat în sus şi înainte. Se executã o secţiune în direcţia umãrului omolateral, şi se taie cartilajul primei coaste în partea stângã respectiv dreaptã
    - Pentru dezarticularea sternului, se pãtrunde dinspre faţa anterioarã a sternului, cu vârful cuţitului mic de autopsie în articulaţia sternoclavicularã stângã, şi se executã o secţiune arcuatã, cu convexitatea spre linia medianã, separând astfel clavicula de stern. La fel se procedeazã şi în partea dreaptã.
    - Articulaţia sternoclavicularã se poate secţiona şi dinspre faţa posterioarã a sternului, când se executã câte o secţiune, în partea stângã respectiv dreaptã, de la mijlocul cartilajului primei coaste spre linia medianã a furculiţei sternale

    Liniile de secţionare a cartilajelor costale şi a diafragmului

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Liniile de secţionare a cartilajelor costale şi a diafragmului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 163 (a se vedea imaginea asociatã).


    Manopere speciale
    Incizia cutanatã toraco-abdominalã poate fi modificatã în funcţie de particularitãţile cazului necropsiat:
    - În cazul leziunilor localizate la nivelul gâtului secţiunea porneşte de la bãrbie sau de la apofiza mastoidã stângã, trecând de-a lungul muşchiului sternocleidomastoidian stâng la manubriul sternal
    - La nou-nãscuţi, pentru studiul leziunilor localizate în cavitatea bucalã, odatã cu incizia medianã, se secţioneazã şi buza inferioarã şi mandibula cu ajutorul foarfecii pentru cartilaj
    - Alteori incizia cutanatã poate fi limitatã asupra unei pãrţi a abdomenului (ca o laparotomie medianã superioarã), a abdomenului întreg sau asupra abdomenului şi a pãrţii inferioare a toraceluli.
    - Plãgile de toate tipurile, cicatricele, fistulele, etc., localizate în pielea toracelui sau abdomenului, se ocolesc spre stânga şi eventual se secţioneazã de jur împrejur, pãstrând legãtura cu ţesuturile mai profunde
    - Deschiderea toracelui întâmpinã greutãţi mai ales la cadavrele de vârstã înaintatã din cauza osificãrii cartilajelor costale. În astfel de situaţii coastele şi clavicula se vor tãia cu ferãstrãul pentru os, dealungul liniei axilare anterioare
    - La nou-nãscuţi şi sugari, pentru a avea un acces mai larg la organelor toracice, coastele şi clavicula se vor secţiona cu costotomul de-a lungul liniei axilare anterioare
    - Colecţiile patologice ce apar cu ocazia deschiderii cavitãţii abdominale sau toracice se scot cu ajutorul polonicului şi se mãsoarã cantitatea într-un vas gradat
    - Pneumoperitoneul se poate decela dacã pielea din regiunea epigastricã se decoleazã în aşa fel încât sã formeze un mic buzunar. În aceasta se toarnã apã şi butoniera peretelui abdominal se executã sub apã, urmãrind apariţia bulelor de gaze
    - Pneumortoracele se poate demonstra în aşa fel încât din lambourile musculocutanate se formeazã câte un buzunar care se umple cu apã. Muşchii intercostali se strãpung sub apã

    Examinarea peretelui toracic şi abdominal
    Dupã efectuarea inciziilor cutanate, deschiderea abdomenului şi toracelui se examineazã:
    - ţesutul adipos subcutanat: grosimea pe torace şi pe abdomen, calitatea, culoarea, conţinutul sangvin, gradul de hidratare
    - Muşchii abdominali şi pectorali : gradul de dezvoltare, starea de contracţie, culoarea, conţinutul de sânge, gradul de hidratare
    - Glanda mamarã: dimensiuni, consistenţa, raport glandã- ţesut adipos, etc.
    - Fosele axilare: dispoziţia, numãrul, dimensiunile, consistenţa limfonodulilor
    - Cutia toracicã: dimensiuni, formã, simetrie
    - Coaste şi cartilagii: traiect, simetria, elasticitalea, eventuale fracturi prin resusacitare
    - Sternul: dimensiuni, raportul cu coastele, ţesutul conjunctiv retrosternal, eventuale fracturi prin resusacitare
    - Arterele mamare interne: traiect

    În condiţii obişnuite:
    Ţesutul adipos subcutanat la nivelul toracelui este de 1 cm iar cea abdominalã de 1,5 cm grosime, de structurã lobularã, galben, anemic. Muscualtura bine dezvoltatã, relaxatã, roşie deschisã, anemicã. Glanda mamarã de mãrime ......, este consistentã, cu structurã lobularã, conţinând o cantitate variabilã de ţesut adipos. Limfonodulii din fosele axilare nu depãşesc 0,5 cm în diametru. Sunt consistenţi, elastici, albicioşi. Cutia toracicã este simetricã. Coastele prezintã traiect oblic în jos şi sunt elastice. Limita condrocostalã este netã, bine vizibilã. Cartilajele se secţioneazã uşor. Sternul este simetric, de formã caracteristicã şi conţine mãduvã osoasã pãstoasã de culoare roşie. Ţesutul conjunctiv retrosternal este de cantitate redusã, de structurã laxã şi conţine arterele mamare interne.

    Situsul organelor toracice şi abdominale
    Înaintea scoaterii organelor se examineazã raporturile lor anatomice. Se urmãreşte
    - Raportul plãmânilor: În condiţii obişnuite, dupã deschiderea toracelui, plãmânii colabeazã, în aşa fel, încât faţa anterioarã a sacului pericardic rãmâne descoperit, pe o extindere de 4-5 cm
    - Mediastinul anterior: conţinutul de ţesut conjunctiv şi grãsos. Timusul sau corpul adipos timic
    - Sacul pericardic: dimensiuni, forma, raporturi, gradul de tensiune
    - Hemitoracele stâng şi drept, se examineazã prin alunecarea prudentã a mâinii, paralel cu suprafaţa internã a peretelui toracic, pãtrunzând mai întâi în hemitoracele stâng şi apoi în hemitoracele drept
      - Se inspecteazã pleura visceralã şi conţinutul cavitãţii pleurale, apoi
      - Plãmânii se ridicã şi se trag înspre linia medianã, urmãrind poziţia, mãrimea, forma lor
      - Grosimea, luciul, transparenţa şi umiditatea pleurei viscerale
    - Cu aceastã ocazie se examineazã şi conţinutul mediastinului posterior: esofag, trahea, aorta, etc
    - Peritoneul parietal şi visceral: culoarea, luciul, eventuale depozite, etc
    - Loja splenicã şi splina: se examineazã manual
    - Ficatul: suprafaţa diafragmaticã şi visceralã, vezica biliarã
    - Stomacul: forma, dimensiunile, raporturile şi gradul de plenitudine
    - Duodenul, hiatul Winslow
    - Dispoziţia şi raporturile colonului transvers
    - Epiplonul mare: se ridicã se examineazã şi se secţioneazã la nivelul inserţiei pe colonul transvers
    - Intestinul subţire: poziţia anselor, gradul de plenitudine, aspectul peretelui şi a mezenterului
    - Unghiul ileo-cecal: poziţia apendicelui şi aspectul cecului
    - Intestinul gros pe întregul sãu traiect
    - Organele retroperitoneale

    Organele micului bazin
    Se examineazã dupã ridicarea anselor intestinului subţire şi eventual a colonului sigmoid. Se controleazã:
    - vezica urinarã: poziţia, gradul de umplere
    - uterul împreunã cu trompele şi ovarele
    - orificiile interne ale canalului inghinal şi femoral
    - rectul şi peritoneul din fosa recto-vezicalã, respectiv recto-uterinã

    Nivelul diafragmului, raportat la spaţiile intercostale, se stabileşte (dupã îndepãrtarea suportului de lemn de sub cadavru), cu mâna dreapta introdusã în supinaţie sub rebordul costal stâng şi drept în linia medioclavicularã.


    Necropsia organelor toracelui

    Necropsia inimii
    - deschiderea sacului pericardic
    - deschiderea arterei pulmonare
    - scoaterea inimii
    - secţionarea inimii
      - secţiunea transversalã principalã
      - secţionarea conului, orificiului şi trunchiului pulmonar
      - secţionarea orificiului aortic şi a aortei ascendente
      - secţionarea arterelor coronare
      - secţionarea atriului drept şi a orificiului atrioventricular drept
      - secţionarea atriului stâng şi a orificiului atrioventricular stâng
      - secţiunile transversale secundare
    - necropsia inimii prin secţiuni longitudinale de reper
    - manopere speciale
    - exameîinarea şi descrierea inimii.

    Necropsia plãmânilor
    - scoaterea plãmânilor
    - secţionarea plãmânului stâng şi drept
    - manopere speciale
    - examinarea şi descrierea plãmânilor

    Necropsia organelor gâtului şi mediastinului
    - scoaterea organelor gâtului şi mediastinului
    - secţionarea organelor gâtului şi mediastinului
      - secţionarea aortei şi ale ramurilor principale
      - secţionarea fagingelui şi esofagului
      - secţionarea laringelui şi traheei
      - secţionarea istmului faringian
      - secţionarea limbii
      - secţionarea glandelor salivare
      - secţionarea limfonodulilor
      - secţionarea tiroidei şi a paratiroidelor
    - manopere speciale
    - examinarea şi descrierea organelor gâtului şi ale mediastinului

    Scoaterea şi necropsia organelor gâtului şi ale toracelui în comlexitatea lor (în bloc).

    Necropsia inimii
    Deschiderea sacului pericardic
    Pericardul se deschide pe faţa sa anterioarã. Aproximativ la mijlocul marginii stângi, pe faţa anterioarã, se ridicã cu o pensã chirurgicalã foiţa parietalã a pericardului, şi cu o foarfecã dreaptã se face o butonierã. Pornind din aceasta se executã trei secţiuni în formã de Y întors (vezi figura de mai jos):
    - Prima se face în sus în direcţia vaselor mari. Este paralelã cu marginea stângã şi ţine pânã la nivelul inserţiei pericardului pe artera pulmonarã
    - A doua se face în jos, dealungul marginii stângi a sacului pericardic, pânâ la vârful inimii
    - A treia se executã tot în jos dar spre marginea dreaptã a inimii

    Deschiderea arterei pulmonare
    Fixând cu o pensã chirurgicalã peretele arterei pulmonare pe faţa anterioarã, folosind o foarfecã dreaptã, se va inciza peretele de-a lungul axului. Aceastã incizie se prelungeşte în sus, pânã la nivelul bifurcaţiei. Nu se secţioneazã conul trunchiului pulmonar şi nici valvele semilunare. Scopul acestei manopere este identificarea unor trombi în artera pulmonarã.


    Liniile de incizie ale sacului pericardic şi ridicarea inimii

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Liniile de incizie ale sacului pericardic şi ridicarea inimii se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 167 (a se vedea imaginea asociatã).


    Scoaterea inimii
    În mod obişnuit inima se scoate separat din cavitatea toracicã, dar când natura cazului necesitã pãstrarea conexiunilor anatomice (malformaţii cardiace şi/sau vasculare, trombozã, embolie), inima se va scoate împreunã cu celelalte organe toracice, în complexitatea lor.
    Pentru scoaterea izolatã a inimii:
    - se prinde vârful cu policele şi indexul mâinii stângi şi se ridicã în sus (vezi figura de mai sus)
    - se vizualizeazã vena cavã inferioarã, care se secţioneazã transversal cu ajutorul cuţitului mic de autopsie, imediat în vecinãtatea pericardului parietal
    - se aşeazã cuţitul mare de autopsie la baza inimii, în partea stângã, cu vârful cuţitului înspre claviculã, şi tãişul orientat înspre autopsier
    - se trage inima în sus şi spre stânga şi se executã mişcãri de ferestruire, secţionând venele pulmonare, aorta, artera pulmonarã şi vena cavã superioarã

    Secţionarea inimii
    Inima se aşeazã cu faţa dorsalã pe mãsuţa de autopsie în aşa fel încât baza inimii sã fie spre mâna stângã, iar vârful spre mâna dreaptã a autopsierului.
    Se fac urmãtoarele manopere succesive:

    Secţiunea transversalã principalã (1)
    - Se executã cu ajutorul cuţitului mare de autopsie
    - Linia de secţionare va fi la circa 2 cm sub şanţul atrio-ventricular.
    - Cu o singurã mişcare se scţioneazã peretele anterior şi lateral al inimii, respectiv septul interventricular
    - Peretele posterior nu va fi complet secţionat, asigurând astfel legãtura între pãrţi

    Secţionarea conului, orificiului şi trunchiului pulmonar (2)
    - Se face cu foarfeca mare butonatã
    - Se introduce cu vârful butonat în orificiul arterei pulmonare dinspre ventricolul drept de-a lungul septului interventricular
    - Dupã secţionarea conului şi orificiului pulmonar, se continuã cu secţionarea trunchiului pulmonar pe faţa sa anterioarã

    Secţionarea orificiului aortic şi a aortei ascendente (3)
    - Se executã tot cu foarfeca mare butonatã
    - De aceastã datã se pãtrunde din ventriculul stâng în orificiul aortic, care se secţioneazã între trunchiul pulmonar şi urechiuşa stângã
    - În continuare se secţioneazã aorta ascendentã pe faţa anterioarã.

    Secţionarea arterelor coronare
    Se face în aceastã etapã deoarece continuitatea lor este încã, în mare parte, pãstratã
    - Mai întâi se deschide artera coronarã stângã
    - Orificiul sãu este situat în buzunãraşul valvei aortice, imediat în vecinãtatea liniei de secţionare
    - Folosind o pensã chirurgicalã şi o foarfecã dreaptã mijlocie sau micã, se deschide lumenul vasului pânã la nivelul secţiunii transversale, dupã care se continuã secţionarea în direcţia vârfului inimii
    - Ramurile mai mici se pot examina prin secţiuni transversale, executate cu bisturiul
    - Se pãtrunde cu o sondã butonatã în orificiul arterei coronare drepte, se cautã vârful sondei în ţesutul adipos pericardic, imediat în vecinãtatea aortei se incizeazã vasul şi se secţioneazã pe tot traiectul sãu

    Secţionarea atriului drept (5)
    - Se executã cu foarfeca mare butonatã
    - Linia de secţiune uneşte cele douã orificii ale venelor cave (superior şi inferior)
    - În cursul acestei manopere cordul se întarce cu vârful distal şi baza spre autopsier

    Secţionarea orificiului atrioventricular drept
    - se executã cu foarfeca mare butonatã
    - care se introduce în orificiu dinspre atriu spre ventricul, dupã care se executã secţionarea
    - linia de secţiune este paralelã cu marginea dreaptã a inimii, la circa 1 cm medial de aceasta

    Secţionarea atriului stâng (6)
    - se face prin introducerea foarfecii în orificiile venelor pulmonare şi unirea lor printr-o secţiune

    Secţionarea orificiului atrioventricular stâng
    - Se face cu ajutorul foarfecii butonate
    - Foarfeca se introduce dinspre atriu în ventricul
    - Linia de secţiune trece pe marginea stângã a inimii, pânã la nivelul secţiunii transversale principale
    - Ca urmare în partea superioarã al peretelui anterior al ventricolului stâng se formeazã un lambou miocardic pãtrat, care rãmâne în legãturã cu vãlul anterior al valvei bicuspidale

    Secţiunile transversale secundare (7-10)
    - Se executã cu cuţitul mare de autopsie
    - Inima se aşeazã în poziţia iniţialã (cu baza la stânga şi vârful spre dreapta autopsierului
    - Se executã 3-4 secţiuni paralele cu secţiunea principalã la circa 1-2 cm distanţã una de alta

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Secţionarea inimii se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 169 (a se vedea imaginea asociatã).


    Necropsia inimii prin secţiuni longitudinale
    Metoda preconizatã de Virchow, constã din deschiderea în situ a inimii, folosind incizii de reper:
    - Mâna stângã se introduce în supinaţie sub inimã şi se prinde inima în aşa fel încât degetele II-IV sã fie pe faţa sa posterioarã, iar policele pe faţa anterioarã
    - Inima se ridicã şi se roteşte spre dreapta, vizualizând cele douã vene pulmonare stângi.
    - Posterior de urechiuşa stângã, cu ajutorul cuţitului mic de autopsie, se executã o incizie între aceste douã vene (prima incizie de reper)
    - Lãsând inima în aceeaşi poziţie, se executã o incizie longitudinalã pe marginea stângã, pânã la vârf, pentru deschiderea ventricolului sâng. (a doua incizie de reper)
    - Degetele II-IV se introduc în incizia de pe ventricolul stâng, fixând inima, care se roteşte uşor spre stânga, şi se vizualizeazã cele douã vene cave
    - Se incizeazã longitudinal peretele atriului drept între vena cavã superioarã şi inferioarã (a treia incizie de reper)
    - Menţinând inima în aceeaşi poziţie, se incizeazã ventricolul drept, la circa 1 cm medial de marginea dreaptã (a patra incizie de reper)

    Manopere speciale
    Pentru decelarea pneumopericardului se umple cu apã cavitatea toracicã, iar pericardul se deschide sub nivelul apei, urmãrindu-se evacuarea bulelor de gaze.
    În caz de colecţii patologice în cavitatea pericardicã, acestea se adunã încã la executarea butonierei şi se mãsoarã în cilindru gradat.
    Aderenţele laxe şi izolate situate între foiţele pericardului se desfac cu mâna. În caz de concreţiuni extinse care nu se pot decola, inima se scoate împreunã cu pericardul.
    În cazurile când se bãnuieşte o embolie aerianã sau gazoasã necropsia începe în mod obligatoriu cu deschiderea cutiei toracice ( NU a cutiei craniene)
    - incizia cutanatã începe la nivelul manubriului sternal
    - NU se secţioneazã cartilajul primei coaste
    - NU se dezarticuleazã clavicula
    - Se va ridica numai plastronul sterno-costal, evitând astfel posibilitatea deschiderii venelor mari ale gâtului şi pãtrunderea aerului în cavitãţile inimii
    - Dupã deschiderea sacului pericardic se toarnã apã în cavitate. În caz de embolie masivã inima pluteşte în apã
    - Sub apã se va secţiona ventricolul drept şi apoi pentru confruntare şi cel stâng, urmãrind evacuarea bulelor de gaze. Gazele din cavitãţile cordului se pot aduna pentru analize chimice.

    Examinarea şi descrierea inimii

    Dupã deschiderea sacului pericardic se vor examina:
    - Pericardul: grosime, luciu
    - Conţinutul cavitãţii pericardice: cantitatea calitatea, densitatea, culoarea
    - Suprafaţa seroasã a pericardului: aspectul, luciul, transparenţa, depozite şi formaţiuni patologice
    - Poziţia şi configuraţia cordului în situ: forma, dimensiunile cavitãţilor ventriculare şi atriale, a urechiuşelor şi a vaselor mari
    - Dimensiunile cordului: se stabilesc pe inima neautopsiatã. Lãţimea la bazã, lungimea de la bazã la vârf, grosimea (înãlţimea) antero-posterioarã, circumferinţa la bazã
    - Configuraţia inimii: starea de dilatare a cavitãţilor, cavitãţile care participã la formarea vârfului
    - Epicardul: cantitatea, repartizarea, calitatea ţesutului adipos subepicardic şi gradul de penetrare a acestuia între fibrele miocardice
    - Grosimea miocardului: se mãsoarã grosimea peretelui ventricular drept şi stâng pe o secţiune perpendicularã pe perete. Nu se iau în considerare grosimea ţesutului adipos subepicardic şi nici cea a muşchilor papilari
    - Miocardul: consistenţa, gradul de contracţie (dur, moale, flasc), friabilitatea, desenul tisular, vascularizaţia, culoarea
    - Muşchii papilari: dimensiune, numãr, formã
    - Atriile: dimensiunea lor, gradul de umplere, calitatea sângelui (lichid, închegat)
    - Ventriculele: dimensiunea lor, starea de contracţie, conţinut
    - Orficiile atrioventriculare: circumferinţa
    - Septul interatrial şi interventricular: integritatea
    - Endocardul parietal: luciul, transparenţa, grosimea şi eventualele depozite
    - Valvele tuturor orificiilor: numãr, formã, grosime, marginile, mobilitatea, consistenţa, culoarea
    - Corzile tendinoase: dispoziţia, grosimea, integritatea
    - Arterele coronare: dispoziţia orificiilor, calibrul, traiectul, grosimea peretelui, elasticitatea, aspectul intimei
    - Trunchiul pulmonar: traiect, calibru, intima
    - Aorta: traiect, calibru, intima

    În condiţii obişnuite:
    Pericardul are grosimea de 1 mm. Cavitatea pericardicã conţine circa 15 ml de lichid clar, sero-citrin. Foiţele pericardice sunt netede, lucioase, transparente, umede.
    Inima este de 250-320 g, cu lãţimea de 9-10 cm, lungimea de 8-9 cm, şi grosimea de 3-4 cm, cu circumferinţa la bazã de 25-26 cm.
    Ţesutul adipos subepicardic este de cantitate redusã.
    Grosimea miocardului în ventricolul stâng este de 10-12 mm, în cel drept de 4-6 mm. Miocardul este de consistenţã fermã, contractat, puţin friabil, de culoare roşie închisã cu desen tisular caracteristic.
    Muşchii papilari sunt de formã conicã. Ventriculul stâng este contractat, gol. Ventriculul drepr şi cavitãţile ventriculare în stare de umplere medie conţin sânge de culoare roşie, în parte lichid în parte coagulat postmortal.
    Orificiul atrioventricular stâng are circumferinţa de 10 cm, cel drept de 12 cm.
    Aripile valvulare ale valvei bicuspide şi tricuspide sunt libere, de formã obişnuitã, triunghiularã, moi, subţiri, mobile.
    Corzile tendinoase sunt subţiri.
    Circumferinţa aortei este de 8 cm, cea a pulmonarei 9 cm, prezentând valve sigmoide de formã obişnuitã, subţiri, moi, mobile.
    Arterele coronare au traiect obişnuit. Pertele lor este subţire, elastic. Intima este netedã, lucioasã de culoare palidã albicioasã. Lumenul vascular este proporţional, conţine o micã cantitate de sînge.


    Necropsia plãmânilor

    Scoaterea plãmânilor
    - Pentru scoaterea plãmânului stâng se pãtrunde, cu mâna stângã, în cavitatea toracicã şi se prinde vârful plãmânului în palmã
    - Se fixeazã hilul pulmonar între degetele III-IV, în aşa fel încât sã fie prinse bronhiile şi vasele din hil, iar vârful plãmânului sã intre în palmã
    - Plãmânul se trage în jos şi spre linia medianã, dupã care sub control vizual, folosind cuţitul mic de autopsie, se secţioneazã pedunculul pulmonar, cât mai aproape de plãmân
    - Plãmânul drept se va scoate în mod identic

    Secţionarea plãmânilor
    Plãmânul stâng
    - Plãmãnul stâng se aşeazã pe mãsuţa de necropsie cu faţa mediastinalã în jos, cu baza spre autopsier şi vârful distal
    - Cu mâna stângã se fixeazã plãmânul în aşa fel încât degetul IV sã fie întrodus în bronhia principalã
    - Folosind cuţitul mare de autopsie se executã o secţiune pe convexitatea cea mai mare a plãmânului, în direcţia hilului, respectiv al degetului din hil (în cursul secţionãrii acesta se scoate din bronhie)
    - Dacã secţiunea s-a efectuat în mod corect, hilul pulmonar şi bronhia se secţioneazã împreunã cu parenchimul pulmonar
    - Se introduce foarfeca buronatã în bronhia principalã, şi se secţioneazã complet lobul superior în direcţia vârfului pulmonar
    - Plãmânul se întoarce cu lobul superior secţionat spre autopsier, formaţiunile din hil devenind mai accesibile
    - Folosind foarfeca draptã mijlocie şi pensa chirurgicalã, se deschid mai întâi ramurile arterei pulmonare, apoi ramurile bronhiilor lobare şi segmentare în direcţie centrifugã
    Observaţie: bronhiile se pot secţionapânã în mijlocul parenchimului pulmonar, dupã care lumenul lor devine foarte îngust, nepermiţând pãtrunderea foarfecii în ele. În caz de bronşiectazie ele pot fi secţionate pânã aproape de pleurã.

    Plãmânul drept
    - Pentru o mai bunã manipulare, acest plãmân se aşeza invers pe mãsuţã, cu vârful spre autopsier şi baza distal
    - În continuare tehnica este identicã cu cea descrisã mai sus

    Manopere speciale
    - În caz de pneumotorace, pentru stabilirea locului de perforaţie, plãmânii nu se vor mobiliza. Cavitatea pleuralã se umple cu apã şi prin trahee se suflã aer în plãmâni, urmãrind locul unde apar bulele de aer.

    Secţionarea plãmânului stâng şi drept

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Secţionarea plãmânului stâng şi drept se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 172 (a se vedea imaginea asociatã).

    Examinarea şi descrierea plãmânilor

    Dupã scoaterea plãmânilor se vor urmãri.
    - Pleura visceralã: luciul, transparenţa, depozitel, aderenţele, îngroşãri, etc
    - Plãmânii: forma, mãrimea, greutatea, consistenţa, elasticitatea, friabilitatea, gradul de aerisire, conţinutul în sînge, culoarea, docimazia hidrostaticã (fragmente mici de parenchim pulmonar sãnãtos plutesc, cele cu parenchimul condensat se scufundã în apã)
    - Arterele şi venele pulmonare: calibrul, conţinutul, peretele, intima
    - Bronhiile: calibrul, conţinutul, mucoasa (grosime, culoare, vascularizaţie, etc)
    - Limfonodulii peribronşici: mãrime, consistenţa, friabilitatea, vascularizaţia, raporturile cu ţesuturile învecinate, culoare, etc

    În condiţii obişnuite:
    Pleura visceralã este subţire, netedã, lucioasã.
    Plãmânii sunt colabaţi, au consistenţã moale-spongioasã, culoare roşie. La apãsare, de pe suprafaţa de secţiune se obţine puţin ser spumos şi sânge. Arterele pulmonare cu calibru normal, prezintã intimã netedã.
    Bronhiile au calibru normal, prezintã mucoasã subţire, palidã, acoperitã de puţinã mucozitate. Limfonodulii peribronşici sunt de 5-8 mm mãrime, au consistenţã elasticã, culoare palidã.


    Organele gâtului şi mediastinului

    Scoaterea organelor gâtului şi ale mediastinului
    - Se foloseşte cuţitul cu douã tãişuri
    - Se strãpunge planşeul cavitãţii bucale, posterior de procesul mentonier, în aşa fel încât vârful cuţitului sã ajungã în gurã
    - Prin mişcãri de ferestruire se secţioneazã musculatura planşeului bucal de-a lungul marginilor interne ale corpului mandibulei, spre stânga apoi spre dreapta
    - Cu degetul arãtãtor al mâinii stângi se scoate vârful limbii din cavitatea bucalã şi se trage în jos (se poate înveli într-un tifon sau se poate folosi pensa pentru limbã)
    - Se introduce cuţitul în cavitatea bucalã, în aşa fel ca vârful sã atingã palatul dur
    - În linia medianã se palpeazã cu vârful cuţitului limita dintre palatul dur şi moale şi se strãpunge vãlul imediat în vecinãtatea osului palatin
    - Cu tâişul cuţitului îndreptat oblic spre os, şi prin mişcãri de ferestruire se decoleazã vãlul palatin, prin douã secţiuni executate spre stânga respectiv dreapta, sub formã de V rãsturnat
    - Lateral, secţiunea se continuã pânã la faţa internã a ramurei mandibulare
    - Prin secţiunea vãlului palatin se introduce cuţitul în profunzime, pânã la nivelul coloanei vertebrale
    - Se secţioneazã transversal peretele posterior al faringelui, artera carotidã, vena jugularã internã şi nervii din aceastã regiune
    - Limba se trage în jos, ţesutul conjunctiv al spaţiului retrofaringean este decolat cu ajutorul cuţitului mic de autopsie
    - La nivelul claviculei se secţioneazã artera şi vena subclavia şi nervii plexului brachial
    - Organele mediastinului se decoleazã de pe coloana vertebralã fãrã ajutorul cuţitului. Dacã este necesar, decolarea se poate înlesni cu secţiuni în formã de V rãsturnat, efectuate cu cuţitul mic de autopsie pe faţa anterioarã a coloanei vertebrale
    - Esofagul aorta şi ţesutul conjunctiv înconjurãtor se vor secţiona deasupra diafragmului, folosind tot cuţitul mic de autopsie.

    Secţionarea planşeului bucal şi scoaterea organelor gâtului

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Secţionarea planşeului bucal şi scoaterea organelor gâtului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 174 (a se vedea imaginea asociatã).


    Secţionarea organelor gâtului şi ale mediastinului

    Organele gâtului se aşeazã pe mãsuţã cu suprafaţa posterioarã în jos şi cu limba spre autopsier. Succesiunea secţionãrii este urmãtoarea:
    Secţionarea aortei şi ramurilor ei principale
    - Se efectueazã cu foarfeca mare butonatã
    - Vârful butonat se introduce în aorta ascendentã şi se secţioneazã crosa şi aorta toracicã, de-a lungul feţei anterioare
    - Pornind de la orificiile de emergenţã se secţioneazã trunchiul brahiocefalis, carotidele externe şi arterele subclaviculare
    Secţionarea fagingelui şi a esofagului
    Organele gâtului se aşeazã cu faţa dorsalã în sus şi limba spre autopsier
    - Se foloseşte tot foarfeca mare butonatã
    - Se introduce în faringe, respectiv esofag, secţionând peretele posterior în linia medianã
    Secţionarea laringelui şi traheei
    - Se foloseşte foarfeca butonatã
    - Din aceeaşi poziţie în linia medianã se secţioneazã peretele posterior al laringelui
    - Esofagul se trage în stânga şi se secţioneazã peretele postero-lateral al traheeei, pânã la nivelul bifurcaţiei
    Secţionarea istmului faringian
    - Se începe prin secţionarea palatului moale în stânga uvulei
    - Amigdalele se fixeazã între douã degete şi se secţioneazã de-a lungul axului mare, folosind cuţitul mare de autopsie
    Secţionarea limbii
    - constã din 3-4 secţiuni transversale, perpendiculare pe suprafaţa limbii, executate cu cuţitul mare de autopsie
    Secţionarea glandelor salivare
    - Se face cu cuţitul mare de autopsie, în axul lor longitudinal
    - Glandele submandibulare şi sublinguale se scot împreunã cu limba şi se vor secţiona aici
    - Glanda parotidã se scoate separat
    Secţionarea nodulilor limfatici cervicali superficiali şi profunzi
    - se face cu cuţitul mare de autopsie fixându-le între douã degete
    Secţionarea glandei tiroide şi a paratiroidelor
    - organele gîtului se ţin în palmã, în aşa fel încât fasciile de la nivelul laringelui sã fie destinse, vizualizând astfel lobii tiroidieni
    - Cu cuţitul mare de autopsie se executã o secţiune în axul lung al lobului stâng, apoi a celui drept
    - Glandele paratiroide se pot gãsi pe faţa dorsalã a glandei tiroide, prin mai multe secţiuni superficiale executate în axul lung al glandei

    Secţionarea organelor gâtului

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Secţionarea organelor gâtului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 175 (a se vedea imaginea asociatã).


    Manopere speciale
    - În toate cazurile când se indicã examenul amãnunţit al organelor cervicale, incizia cutanatã medianã poate fi prelungitã pânã la procesul mentonier, pentru a înlesni scoaterea organelor gâtului
    - În cazul intoxicaţiilor cu substanţe caustice, suspiciunea corpilor strãini intraesofagieni, hemoragiilor din venele esofagiene se pãstrazã continuitatea esofagului cu stomacul şi ele se vor autopsia împreunã
    - Pentru examinarea leziunilor de pe peretele dorsal al laringelui foarfeca butonatã se introduce din jos în sus în bronhia principalã şi se secţioneazã traheea respectiv laringele în linia medianã anterioarã

    Examinarea şi descrierea organelor gâtului şi mediastinului

    Dupã necropsia organelor gâtului şi ale mediastinului se vor descrie:
    - Aorta: calibrul, circumferinţa, peretele, intima, elasticitatea precum şi ramurile ei
    - Venele: vena cavã superioarã, venele jugulare şi subclaviculare (grosimie peretelui, conţinutul)
    - Laringele: forma şi starea epiglotei, mucoasa laringianã, corzile vocale
    - Trahea: dimensiuni, grosime, vascularizaţia, culoarea mucoasei, conţinutul
    - Limba: formã, consistenţa, vascularizaţia, aspectul mucoasei
    - Glandele salivare: dimensiuni, consistenţã, vascularizaţia, culoare
    - Palatul moale: mucoasa
    - Amigdalele: dimensiuni, forma, suprafaţa, consistenţa, conţinutul criptelor, culoarea
    - Faringele: culoarea mucoasei, conţinut
    - Esofagul: dimensiuni (lungime), calibru, mucoasa, submucoasa, grosimea peretelui, conţinutul
    - Nodulii limfatici: localizare, raportul cu ţesuturile învecinate, numãrul, dimensiunea, forma, consistenţa, Glanda tiroidã: dimensiuni, simetria lobilor, forma, consistenţa, culoarea
    - Glandele paratiroide: numãrul, localizarea, poziţia, mãrimea, consistenţa.

    În condiţii obişnuite:
    Circumferinţa aortei ascendente este de 5 cm având peretele gros de 1 mm. Peretele este elastic, cu intima netedã, de culoare albã.
    Laringele şi trahea prezintã mucoasã subţire, netedã, palidã.
    Esofagul prezintã mucoasã palid-roşiaticã.
    Amigdalele sunt de 2x2x0,5 cm sau mai mici. La apãsare din ele se obţine o cantitate micã de material granular.
    Nodulii limfatici cervicali sunt de 1 cm diametru, de consistenţã elasticã şi culoare palidã.
    Glandele salivare de consistenţã durã, structurã lobulatã caracteristicã, culoare palidã.
    Glanda tiroidã de 30g având lobii de 4x2x15 cm, de consistenţã fermã elasticã, culoare brun-roşiaticã sau palidã, pe suprafaţa de secţiune cu aspect coloidal.

    Scoaterea şi necropsia organelor gâtului şi ale toracelui în complexitatea lor (în bloc)
    Se recurge la aceastã metodã când natura leziunilor cere pãstrarea conexiunilor anatomice dintre organe (vezi necropsia nou-nãscutului).


    Necropsia organelor abdomianle

    Scoaterea şi examinarea splinei
    - scoaterea şi secţionarea splinei
    - examinarea şi descrierea splinei
    Scoaterea şi examinarea intestinelor
    - scoaterea intestinelor
    - secţionarea intestinelor
    - examinarea şi descrierea intestinelor
    Scoaterea şi examinarea rinichilor
    Scoaterea şi examinarea restului organelor abdominale
      Secţionarea şi examinarea vaselor mari
      Secţionarea şi examinarea stomacului şi a duodenului
      Secţionarea şi examinarea ficatului şi a cãilor biliare
      Secţionarea şi examinarea pancreasului
    Examinarea organelor abdominale în situ (tehnici speciale)
    Scoaterea şi examinarea organelor din micul bazin
    - la bãrbat
    - la femeie


    Necropsia splinei

    Scoaterea splinei
    Tehnica:
    - se secţioneazã diafragmul cu foarfeca mare în partea stângã pânã la coloana vertebralã, şi în partea dreaptã pânã la nivelul ligamentului falciform al ficatului, pentru facilitarea accesului în zonele subdiafragmatice
    - Se prinde splina în mâna stângã şi se dislocã în sus şi spre dreapta. Aderenţele organului în lojã se desprind cu mâna sau în caz de rezistenţã se secţioneazã cu cuţitul mic
    - Structurile care formeazã hilul splinei, artera şi vena splenicã, se secţioneazã cu cuţitul mic sub control vizual
    - Dacã splina aderã de diafragm, porţiunea respectivã de muşchi se va secţiona şi se va scoate împreunã cu organul. În cazul unor aderenţe puternice cu stomacul sau colonul transvers, splina se va extrage şi se va examina împreunã cu aceste organe

    Secţionarea splinei
    - Se aşeazã pe mãsuţa de lemn cu faţa convexã în sus şi se secţioneazã printr-o singurã incizie cu cuţitul mare de necropsie, de-a lungul axului lung
    - Se examineazã suprafaţa de secţiune, care se rade uşor cu tãişul cuţitului, observând cantitatea şi calitatea pulpei de pe cuţit
    - Splinele supranumerare, atunci când existã, se scot, se mãsoarã, se secţioneazã şi se examineazã, dupã ce în prealabil s-a notat cu exactitate localizarea lor

    Examinarea şi descrierea splinei

    Dupã secţionare se vor descrie:
    - Greutatea şi dimensiunile splinei
    - Aspectul exterior: capsula şi hilul
    - Artera şi vena splenicã: diametru, lumen, pereţi
    - Suprafaţa de secţiune: consistenţa, culoarea, pulpa albã şi roşie. Cantitatea de sânge.
    - Cantitatea şi calitatea pulpei obţinute prin raderea suprafeţei de secţiune

    În condiţii obişnuite:
    Splina are 150 g şi diametrele de 10x7x3 cm.. Marginea anterioraã prezintã incizuri caracteristice.
    Este învelitã cu peritoneu transparent, capsula este translucidã, netedã.
    Pe suprafaţa de secţiuneare are culoare roşie închisã, observându-se pulpa albã sub forma unor noduli albicioşi, rotunzi, cu diametrul de 1 mm. Se scurge o cantitate moderatã de sînge. Prin radere se obţine o cantitate redusã de pulpã consistentã.


    Necropsia intestinelor

    Scoaterea intestinelor
    - Se ridicã colonul transvers şi se cautã prima ansã jejunalã, porţiunea iniţialã liberã a intestinului subţire
    - În mezenterul acesteia se realizeazã o butonierã care permite executarea a douã ligaturi, între care se secţioneazã intestinul. Ligaturile pot fi înlocuite cu douã pense hemostatice
    - Se trage în jos, cu mâna stângã, bontul intestinal distal şi cu cuţitul mare ţinut în mâna dreaptã ca un arcuş de vioarã se secţionezã mezenterul cât mai aproape de intestin, pânã la cec
    - Secţiunea se executã sub greutatea cuţitului, manevrat asemenea unui arcuş de vioarã, fãrã sã fie apãsat Cuţitul se ţine perpendicular pe vasele mezenterice, evitând deschiderea intestinului
    - Intestinul eliberat se pune într-o tavã sau între picioarele cadavrului
    - Se luxeazã cecul din loja sa prin tracţiune spre stânga şi cu cuţitul mic se secţioneazã peritoneul la dreapta cecului şi a colonului ascendent
    - Colonul transvers se trage în jos şi se secţioneazã ligamentul gastrocolic şi mezocolonul tarnsvers
    - Colonul descendent se trage spre dreapta şi se secţioneazã peritoneul în stânga intestinului, apoi se secţioneazã mezosigmoidul. În felul acesta se elibereazã intestinul gros pânã la nivelul rectului, unde se secţioneazã între douã ligaturi

    Scoaterea intestinului subţire prin secţionarea mezenterului

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Secţionarea intestinului subţire prin secţionarea mezenterului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 179 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţionarea intestinelor
    - Se face cu foarfeca butonatã (enterotomul)
    - Se introduce vîrful bont în lumenul jejunului secţionat (proximal). Pentru a se menaja plãcile Peyer, secţiunea se executã de-a lungul liniei de inserţie a mezenterului
    - Intestinul se trage cu mâna stângã pe tãişul foarfecii desfãcute, ţinute în mâna dreaptã. Manopera se realizeazã uşor, dacã mezenterul a fost secţionat corect
    - Conţinutul intestinal obţinut în timpul acestei manevre se recolteazã într-o tavã
    - Se examineazã dimensiunile şi consistenţa apendicelui, dupã care se secţioneazã pe întreaga sa lungime Dacã lumenul nu este permeabil, se executã secţiuni transversale multiple
    - Se continuã cu secţionarea colonului

    Examenul mucoasei intestinale
    - Se face prin întinderea organului secţionat între degetele II şi III ale mâinii stângi, începând de la capãtul proximal. Trãgând progresiv intestinul cu mâna dreaptã sub controlul degetului mare al mâinii stângi, aplicat pe index, se îndepãrteazã conţinutul şi se examineazã mucoasa, spãlându-se uşor cuun jet de apã
    - În cazul unor leziuni ale mucoasei se controleazã corespondenţa lor pe suprafaţa peritonealã

    Manopere speciale
    - În caz de intoxicaţie, conţinutul intestinal se va recolta în recipiente pentru examenul toxicologic
    - În caz de aderenţe intestinale, ele se vor desprinde cu mâna când sunt recente sau se vor secţiona când sunt extinse şi fibroase. În caz de aderenţe extinse şi ferme între ansele intestinale sau între intestin şi alte organe se va extrage intestinul în bloc, izolat sau cu alte organe, în fucţie de împrejurãri
    - Când deschiderea în sens longitudinal al intestinului nu este posibilã, se vor executa cu cuţitul mare secţiuni transversale asupra blocului intestinal, ceea ce permite examenul conţinutului şi al structurii organului
    - Când existã anastomoze şi fistule, ansele respective nu se vor separa de organele de care aderã ci se vor scoate împreunã cu acestea
    - În gastroenteroanastomoze eliberarea intestinului se face distal de porţiunea interesatã
    - Prezenţa unor leziuni importante, care intereseazã concomitent intestinul şi mezenterul, se recomandã scoaterea în bloc, fãrã desprinderea mezenterului sau a altor organe abdominale aderente. Ulterior intestinul se va deschide secţionându-l puţin lateral de linia de inserţie a mezenterului

    Examinarea şi descrierea intestinului
    Examinarea trebuie sã stabileascã anumite modificãri patologice apãrute în legãturã cu dimensiunile, raporturile sau integritatea diferitelor segmente, existenţa unor ptoze Se examineazã cu atenţie integritatea şi starea peretelui intestinal la nivelul eventualelor suturi chirurgicale
    Se apreciazã starea de plenitudine şi distensie, precum şi aspectul mucoasei Se cautã existenţa unor ulceraţii sau depozite la nivelul mucoasei, modificãri la nivelul plãcilor Peyer şi a foliculilor limfoizi.

    În condiţii obişnuite
    Intestinul subţire are o lungime de 6 metri şi un perimetru de 7 cm.
    Peritoneul este neted, lucios, transparent.
    Mucoasa prezintã valvule conivente şi vilozitãţi care îi conferã un aspect catifelat. Culoarea este roz-palidã. Plãcile Peyer sunt uşor proeminente.
    În intestinul subţire se gãseşte o cantitate moderatã de conţinut semilichid de culoare gãlbuie.
    Apendicele de 8 cm lungime şi 0,6 cm grosime prezintã un lumen îngust şi gol.
    Intestinul gros de 150-170 cm, cu mucoasa netedã, conţinut format din materii fecale care se muleazã pe suprafaţa sa interioarã. Seroasa este bogatã în ţesut adipos.


    Necropsia glandei suprarenale stângi

    Scoaterea glandei
    - Se palpeazã rinichiul stâng şi la polul sãu superior se identificã atât prin palpare, cât şi vizual. loja glandei suprarenale
    - Cu cuţitul mic de autopsie se disecã ţesutul adipos perirenal şi se scoate glanda

    Secţionarea glandei
    - Glanda se aşeazã pe masa de lemn, se curãţã de învelişul celuloadipos
    - Se cântãreşte, se mãsoarã dimensiunile
    - Se secţionezã perpendicular pe axul longitudinal în feli de 0,5-1 cm grosime

    Examinarea şi descrierea glandei
    Se descriu:
    - dimensiunile, greutatea, suprafaţa glandei
    - suprafaţa de secţiune, grosimea, culoarea şi aspectul corticalei şi medularei

    În condiţii obişnuite:
    Glanda suprarenalã cântãreşte 5-8 g, având dimensiuni de 5 x 3 x 0,5 cm.
    Pe secţiune corticala are 2 mm grosime, culoare galbenã închisã omogenã, medulara de 3 mm are o culoare roşiaticã.


    Necropsia rinichilor

    Scoaterea rinichilor
    - Dupã controlul vizual şi manual al lojei renale, rinichiul se trage uşor spre linia medialã (mai întâi cel stâng, apoi cel drept)
    - La 2-3 cm lateral, paralel cu marginea lateralã, convexã se executã, cu cuţitul mic, o secţiune semicircularã, care intereseazã peritoneul şi ţesutul adipos perirenal
    - Dupã aceastã secţiune rinichiul este uşor dislocat spre lateral, prin care devin accesibile formaţiunile din hil
    - Artera şi vena renalã se secţioneazã oblic de sus în jos, dinafarã spre înãuntru, de la polul superior spre coloana vertebralã, menajând ureterul situat mai dorsal
    - Rinichiul, cu ţesutul adipos perirenal, se ţine în mâna stângã şi se trage în jos, evitând ruperea ureterului care se elibereazã prin disecţie cu cuţitul mic pânã la intrarea în micul bazin

    Secţionarea rinichilor
    - Rinichiul se ţine în palma mâinii stângi în aşa fel ca ureterul sã se gãseascã între degetele III şi IV, asigurând o fixare bunã a organului
    - În acestã poziţie, cu cuţitul mare, se executã o incizie pe marginea convexã a organului, care intereseazã capsula renalã şi un strat de 2-3 mm din corticalã
    - Se îndepãrteazã manual grãsimea perirenalã, apoi la nivelul secţiunii se prinde cu pensa sau cu degetele capsula şi se decapsuleazã toatã suprafaţã a rinichiului
    - Reluând rinichiul în poziţia descrisã anterior, prima secţiune se completeazã pânã în apropierea hilului. Astfel rinichiul se separã în douã jumãtãţi care la nivelul hilului rãmân legate între ele printr-o bandã subţire de parenchim
    - Se controleazã friabilitatea rinichiului rupând parenchimul la nivelul polului inferior
    - Elasticitatea se apreciazã prin îndoirea unei jumãtãţi de rinichi
    - Cu ajutorul unei foarfeci mici se deschide bazinetul şi ureterul pânã în micul bazin
    - (Pentru identificarea ulterioarã a celor doi rinichi, ureterul stâng se secţioneazã mai lung)
    - Se secţioneazã artera şi vena renalã
    - În caz de malformaţii sau inflamaţii ale aparatului urogenital, pentru o mai bunã vizualizare a modificãrilor, cei doi rinichi se scot în bloc, împreunã cu aorta abdominalã, vena cava inferioarã şi vezica urinarã

    Scoaterea şi secţionarea rinichiului stâng

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Scoaterea şi secţionarea rinichiului stâng prin secţionarea mezenterului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 182 (a se vedea imaginea asociatã).


    Examinarea şi descrierea rinichilor

    Dupã examinare se descriu:
    - Rinichii: greutatea, dimensiunea, forma, consistenţa, suprafaţa
    - Capsula adipoasã: grosimea
    - Capsula fibroasã, grosimea, transparenţa, aderenţa de parenchimul renal (în timpul decapsulãrii)
    - Suprafaţa de secţiune: grosimea şi culoarea corticalei şi medularei
    - Bazinetul: forma, dimensiunile, conţinutul, mucoasa
    - Ureterele: dimensiunile, forma, traiectul, conţinutul

    În condiţii obişnuite:
    Rinichiul cântãreşte 150 g, are dimensiuni de 12x6x3 cm, este înconjurat de o capsulã adipoasã de 1 cm.
    Capsula renalã este subţire transparentã, şi se îndepãrteazã uşor de pe suprafaţa parenchimului renal.
    Suprafaţa rinichiului este netedã de culoare brun-roşcatã. Consistenţa este fermã-elasticã.
    Pe secţiune apare substanţa corticalã de culoare cenuşie-palidã de 6 mm grosime. Piramidele medulare au culoare roşie-maronie..
    Bazinetul are mucoasa netedã, albicioasã. Ureterele au un diametru de 6 mm, lumenul liber.

    Scoaterea restului organelor abdominale

    Tehnica:
    - la nivelul promontoriului sacral se secţioneazã, cu cuţitul mic, aorta şi vena cava inferioarã, respectiv arterele şi venele iliace comune, împreunã cu ţesutul conjunctiv din jur
    - Se decoleazã aceste vase de pe coloana vertebralã, trãgându-le în sus
    - Decolarea se face pânã la nivelul diafragmului
    - Se secţioneazã inserţia diafragmului pe coaste, eliberând complet organele abdominale rãmase, care se scot din cavitaea abdominalã şi se aşeazã pe mãsuţa de autopsie
    - Se examineazã succesiv vasele mari, stomacul şi duodenul, pancreasul, cãile biliare, colecistul, glanda suprarenalã dreaptã, ficatul

    Secţionarea şi examinarea vaselor mari
    Complexul de organe abdominale se aşeazã pe mãsuţa de autopsie cu faţa dorsalã în sus şi capãtul proximal spre autopsier.
    - se secţioneazã aorta cu foarfeca mare butonatã de-a lungul liniei mediane dorsale, continuând cu arterele iliace comune
    - Prin îndepãrtarea marginilor secţiunii se examineazã aspectul intimei
    - În funcţie de interes se deschid şi ramurile emergente (trunchiul celiac, ramurile mezenterice, splenice, gastrice, artera mezentericã inferioarã, arterele renale)
    - Se deschide vena cavã inferioarã pe faţa dorsalã, pe linia medianã, precum şi unele ramuri ale sale
    - Se examineazã limfonodulii parortici.

    Secţionarea şi examinarea stomacului şi a duodenului
    Se aşeazã complexul de organe abdominale cu faţa anterioarã în sus, cu partea diafragmaticã spre examinator.
    - Se foloseşte foarfeca mare butonatã
    - Plecând de la bontul esofagian distal sau de la cardie se deschide stomacul pe faţa anterioarã la 1 cm de curbura mare. Secţiunea menajeasã arterele gastrice de pe curbura mare
    - Conţinutul stomacului se recolteazã într-un vas gradat
    - Dupã traversarea pilorului, se continuã secţionarea de-a lungul peretelui anterior al duodenului, deschizând cele patru porţiuni ale sale pânã la nivelul extremitãţii distale secţionate şi ligaturate anterior
    - Mezenterul se menajeazã prin tracţiunea sa în sus
    În cursul acestor manevre se apreciazã aspectul mucoasei, a peretelui, existenţa unor fistule sau dehiscenţe, respectiv permeabilitatea unor anastomoze şi suture,
    - Pe piesa gastroduodenalã deschisã, se examineazã aspectul mucoasei proeminenţa plicilor sau existenţa şi caracterul unor ulceraţii, ţinând seama cã dupã deces mucoasa gastricã se ramoleşte relativ repede printr-un proces de autolizã
    - Se apreciazã de asemenea cantitatea şi calitatea conţinutului gastric
    - Se noteazã aspectul seroasei şi a vaselor

    Secţionarea şi examinarea pancreasului
    Pancreasul se pune în evidenţã în complexul de organe, dupã ce stomacul se trage spre dreapta, şi capul glandei se repereazã la nivelul porţiunii descendente a duodenului. Corpul încrucişeazã anterior vasele mari.
    - Se fixeazã pancreasul cu mâna stângã şi se secţioneazã în sens longitudinal
    - Se examineazã suprafaţa de secţiune
    - Se eliberazã de legãturile cu organele învecinate şi se cântãreşte
    - În cazuri speciale, cu ajutorul unei foarfece fine, se deschide canalul Wirsung, ca şi canalul accesor, plecînd de la papila Vater spre coada organului. În aceste cazuri se examineazã şi raporturile canalelor pancreatice cu canalul coledoc

    În condiţii obişnuite:
    Pancreasul are greutate de 120 g, şi dimensiuni de 22 x 4 x 2 cm. Are structurã lobulatã, culoare gãlbuie cenuşie şi consistenţã fermã.

    Secţionarea şi examinarea ficatului şi a cãilor biliare
    Complexul de organe se menţine în poziţia precedentã şi se controleazã permeabilitatea cãilor biliare prin comprimarea vezicii, urmãrind scurgerea bilei prin papila lui Vater
    În acelaşi scop se poate comprima ligamentul hepatoduodenal corespunzãtor canalului hepatic şi coledoc
    - în cazul în care în urma acestei manopere nu se scurge bilã se introduce o sondã canelatã în papila Vater şi se vor deschide cãile biliare
    - Se dechid succesiv canalul coledoc, hepatic şi cistic, ultimul pânã la vezica biliarã
    - Dacã cãile biliare sunt permeabile şi deschiderea lor nu mai este necesarã, cu cuţitul mic se secţioneazã ligamentul hepatoduodenal pânã la nivelul hiatusului Winslow. Se urmãreşte aspectul canalului coledoc, al venei porte şi al limfonoduluilor din hilul hepatic
    - În caz de modificãri patologice, fiecare element se va diseca cu atenţie
    - În continuare se secţioneazã toate ţesuturile care leagã ficatul de restul organelor abdominale: ligamentul hepatogastric, vena cavã inferioarã, diafragmul.
    Ficatul astfel eliberat se aşeazã pe mãsuţa de autopsie cu hilul în sus
    - Pe faţa inferioarã a lobului drept se observã glanda suprarenalã dreaptã învelitã de obicei în ţesut adipos. Se secţioneazã pe ficat şi se examineazã dupã criteriile menţionate la necropsia glandei suprarenale stângi
    - Vezica biliarã se deschide prin strãpungerea peretelui inferior dinspre col spre fundul ei, dupã care se secţioneazã acest prete
    - Dupã spãlare se examineazã cavitatea, peretele şi mucoasa vezicii biliare
    - Dupã aceste manopere ficatul este aşezat cu faţa inferiorã în jos şi, cu cuţitul mare, se fac câteva secţiuni dinspre convexitate, interesând ambii lobi.

    În condiţii obişnuite
    Ficatul are greutatea de 1500 g şi dimensiuni de 25x20x8 cm, fiind acoperit de peritoneu şi capsula transparentã. Suprafaţa este netedã, de culoare brunã, marginea ascuţitã.
    Pe suprafaţa de secţiune, de pe care se scurge o cantitate moderetã de sânge,
    La palpare parenchimul prezintã consistenţã fermã, dar este friabil.
    Vezica biliarã are pereţi subţiri şi conţine bilã fluidã, de culoare brun-verzuie. Suprafaţa mucoasei este catifelatã şi impregnatã cu bilã. Cãile biliare sunt permeabile.

    Examenul organelor abdominale în situ (tehnici speciale)
    Dupã scoaterea splinei, intestinelor şi rinichilor se executã urmãtoarele manopere pentru examinarea în situ a restului organelor abdominale:
    - se efectueazã o butonierã la nivelul porţiunii descendente a duodenului, de la care se deschide acest segment intestinal pânã la extremitatea distalã secţionatã
    - De la aceeaşi butonierã se deschide şi segmentul proximal al duodenului, apoi stomacul pe faţa anterioarã, de-a lungul curburii mari
    - Se controleazã permeabilitatea cãilor biliare prin comprimarea vezicii. Dacã nu curge bilã prin deschiderea canlului coledoc la nivelul papilei Vater, se deschide cu foarfeca canalul coledoc, hepatic şi cistic, urmãrind evidenţierea obstacolului
    - În continuare sub control vizual se secţioneazã ligamentul hepatoduodenal şi se deschide fãrã a secţiona complet vena cavã inferioarã
    - Se introduce policele mâinii stângi de jos în sus în vena cavã superioarã, se prinde în aceastã mânã ficatul
    - Se examineazã ficatul şi vezica biliarã, implicit glanda suprarenalã dreaptã dupã procedeul anterior
    - Pancreasul se fixeazã cu mâna stângã de peretele posterior al abdomenului şi se secţioneazã în sens longitudinal
    - Se secţioneazã vasele mari la nivelul promontoriului şi se deschide aorta cu foarfeca butonatã mergând în sens proximal
    - Dupã toate aceste manopere se scot organele din abdomen, prinzând extremitatea distalã a aortei şi decolându-le progresiv pe planul prevertebral


    Necropsia organelor micului bazin

    Scoaterea organelor micului bazin
    - Se foloseşte cuţitul mic de autopsie
    - Cu degetele de la mâna dreaptã se decoleazã ţesutul conjunctiv prevezical de pe faţa internã a simfizei pubiene, mergând pânã la prostatã, respectiv uretrã, iar lateral pânã la cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund
    - De-a lungul liniei terminale stângi se prinde şi se trage în sus cordonul spermatic, prin acesta se ridicã testiculul
    - Cu ajutorul cuţitului de autopsie se secţioneazã peritoneul şi ţesutul subperitoneal corespunzãtor orificiului intern al canalului inguinal. Prin tracţiunea cordonului spermatic testiculul ajunge în acest orificiu de unde se va elibera cu cuţitul.
    Trãgând în sus cordonul spermatic, cu mâna stângã, iar prin apãsarea scrotului cu mâna dreaptã, ajutãm scoaterea testiculilor
    - La fel se procedeazã şi pe partea dreaptã
    - Mîna stîngã prinde capãtul secţionat al rectului şi fundul vezicii urinare, în aşa fel încât rectul sã fie prin între degetele 4-5 şi vezica între degetele 1-2
    - Trãgând în sus rectul şi vezica urinarã de-a lungul liniei terminale, se secţioneazã peritoneul pe partea stângã, apoi pe partea dreaptã
    - Cu cuţitul mic se decoleazã rectul de pe sacru
    - Organele micului bazin se trag puternic în sus şi se secţioneazã imediat deasupra diafragmului urogenital
    - Piesa scoasã conţine: la bãrbaţi rectul, vezica urinarã cu prostata, cordonul spermatic şi testiculele
      la femei: rectul, vezica urinarã, vaginul, uterul, trompele şi ovarele

    Manopere speciale
    - Dacã vezica urinarã este plinã, ea se va goli cu ajutorul unui cateter metalic, urina fiind adunatã într-un vas gradat
    - Golirea vezicii se poate face şi printr-o butonierã fãcutã în fundul ei
    - Dacã existã leziuni patologice în jurul cordonului spermatic, se va decola pielea pânã la orificiul extern al canalului inghinal.

    Autopsia organelor micului bazin la bãrbaţi
    - instrumente folosite: foarfeca butonatã, cuţitul mare de autopsie
    - poziţia organelor este cu faţa dorsalã în sus şi cu capãtul secţionat al rectului spre autopsier
    - Se introduce foarfeca dinspre capãtul proximal în rect şi se secţioneazã peretele dorsal. Mateiile fecale se vor scoate şi mucoasa se spalã
    - Se aşeazã organele cu vezica urinarã în sus şi cu fundul vezicii spre prosector
    - Deschiderea vezicii urinare se face dinspre fundul ei, unde se face o butonierã, prin care se introduce foarfeca şi de-a lungul liniei mediane anterioare se secţioneazã peretele anterior. În continuare se deschide şi uretra
    - Deschiderea ureterelor: Se cautã orificiile vezicale ale ureterelor, care se gãsesc la colţurile trigonului vezical. Se introduce o sondã canelatã subţire şi de-a lungul ei se va deschide ureterul, secţionând totodatã şi partea corespunzãtoare a peretelui vezical
    - Prostata se secţioneazã pe faţa dorsalã, pentru a nu se leza uretra. În planul orizontal, deci transversal pe axul uretrei se executã mai multe secţiuni paralele
    - Veziculele seminale se gãsesc pe peretele posterior al vezicei urinare, la dreapta şi stânga prostatei. Veziculele seminale se vor secţiona longitudinal
    - Plexul venos periprostatic se examineazã pe secţiuni transversale, eventual executând şi secţiuni complementare
    - Cordonul spermatic se examineazã pe secţiuni transverzale multiple
    - Testiculele se vor secţiona de-a lungul axului mare pe faţa anterioarã. La început se executã incizii superficiale pentru a deschide capsula seroasã, prin care devine vizibilã albuginea şi epididimul. În acelaşi plan se va secţiona şi testicolul împreunã cu epididimul

    Descrierea macroscopicã
    - Se vor descrie amãnunţit urmãtoarele organe: rectul, vezica urinarã, prostata, veziculele seminale, canalele deferente, capsula testicularã, testiculul, epididimul
    - Pentru organele respective se vor consemna: dimensiunile, lunguimea, grosimea, circumferinţa, starea mucoaselor, suprafaţa, culoarea, conţinutul, consistenţa etc..

    În condiţii obişnuite:
    Rectul de 15 cm lungime, conţine materii fecale consistente, fine formate, de culoare brunã.
    Mucoasa are grosime normalã, cu vascularizaţia medie.
    Vezica urinarã puţin contractatã, conţine 50 ml de urinã clarã, gãlbuie. Mucoasa are grosime medie, este palidã, lucioasã. Trigonul vezical este puţin hiperemic.
    Prostata de 4x3x2 cm mãrime, fermã, albã cenuşie, anemicã, pe suprafaţa de secţiune se vãd concremente punctiforme, brune-negricioase.
    Vezicula seminalã de 4x1,5x1 cm, conţine secreţie consistentã, mucoasã, clarã.
    Învelişurile testiculului sunt normale, albuginea este netedã, lucioasã. Testiculul este de 4x3x2 cm, elastic, cu suprafaţa de secţiune galben-brunã, fin granularã, canaliculele se pot desprinde uşor.
    Epididimul cu dimensiuni şi caractere normale

    Autopsia organelor genitale masculine externe
    Procedeul se executã în caz de : stricturã uretralã, leziuni ale penisului sau ale teritoriului anal şi perianal.
    Se folosesc cuţitul mic de autopsie, cuţitul cu douã tãişuri
    - se aşeazã un suport sub bazin şi se îndepãrteazã coapsele
    - se realizeazã decolarea organelor din micul bazin dupã procedeul de mai sus, însã nu se secţioneazã organele la nivelul diafragmului urogenital. Testiculele eliberate se vor trage în bazin
    - Incizia tegumentelor: Incizia abdominalã medianã se va prelungi în jos. Pornind de la simfizã se ocolesc spre stânga penisul şi scrotul şi se secţioneazã jur împrejur orificiul anal
    - Penisul se prinde la rãdãcina lui şi corpul cavernos este scos din pielea înconjurãtoare. Penisul se secţioneazã transversal imediat proximal de şanţul balano-prepuţial
    - Se secţioneazã ligamentul suspensor al penisului, care astfel se poate decola de pe os
    - Se introduce cuţitul cu douã tãişuri sub simfiza pubianã, şi se strãpunge musculatura fundului micului bazin. Organele miculuibazin (rect,vezica urinarã) se trag în sus, şi se secţioneazã diafragmul pelvian şi urogenital, ocolind penisul şi anusul
    - Organele micului bazin, cât şi cele astfel scoase se vor autopsia cu metoda mai sus menţionatã. Pornind de la vezicã se deschide uretra de-a lungul feţei dorsale a penisului, secţionând totodatã şi corpul cavernos. Se pot executa şi secţiuni transversale

    Secţionarea organelor genitale la bãrbat şi femeie

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Secţionarea organelor genitale la bãrbat şi femeie se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 187 (a se vedea imaginea asociatã).

    Autopsia organelor micului bazin la femei

    - se folosesc foarfeca butonatã, foarfecã pentru vase, cuţitul mare de autopsie
    - Rectul şi vezica urinarã se vor autopsia la fel ca şi la bãrbaţi. Vezica urinarã se desprinde de uter şi vagin şi se rãsfrânge spre stânga
    - Organele micului bazin se vor aşeza cu uterul în sus şi cu capãtul inferior secţionat al vaginului spre autopsier
    - Cu ajutorul foarfecii butonate se va secţiona peretele anterior al vaginului de-a lungul liniei mediane pânã la fundul de sac anterior
    - Se mãsoarã dimensiunile uterului şi se examineazã cu atenţie porţiunea vaginalã a uterului
    - Uterul se va secţiona pe faţa anterioarã, de-a lungul liniei mediane. Având în vedere fermitatea miometrului, secţionarea se face cu cuţitul mare de autopsie, fãrã a se inciza şi peretele posterior. Incizia poate fi completatã cu foarfeca
    - La nivelul fundului uterin, de la capãtul inciziei longitudinale, se secţioneazã în formã de T spre cele douã trompe uterine. Astfel se deschide cavitatea uterinã, care se mãsoarã şi se examineazã
    - Trompa uterinã se examineazã pe secţiuni transversale paralele sau se secţioneazã longitudinal cu ajutorul unei foarfeci fine
    - Ovarele se prind între degetele mâinii stângi şi se secţioneazã corespunzãtor planului principal

    Descrierea macroscopicã
    Se vor descrie: rectul, vezica urinarã, vaginul, colul uterin, canalul cervical, uterul, miometrul, endometrul, cavitatea uterinã, trompele uterine, ovarele şi parametrul.
    Se vor consemna toate caracterele organelor ca la bãrbaţi.
    În caz de graviditate se va stabili lungimea fãtului stabilindu-se astfel şi vârsta sarcinei. Autopsia fãtului se face separat. Se va descrie: placenta, cordonul ombilical, sacul amniotic, lichidul amniotic, decidua, reziduri dupã avort sau sarcinã, endometritã puerperalã, rupturi, perforaţii ale miometrului sau ale colului.

    În codiţii obişnuite:
    Vaginul de 12 cm lungime, perimetrul de 8 cm, mucoasa uniformã, puţin încreţitã, de culoare cianoticã-palidã. Orificiul extern al canalului cervical de 0,8 x0,3 cm, cu mucoasã netedã.
    Lungimea canalului cervical de 2 cm, conţine mucus consistent, mucoasa este palidã.
    Uterul în anteversie-flexie de 8x5x3 cm. Perimetriul este neted, lucios, transparent. Miometrul de 1,5 cm grosime, de consistenţã fermã şi culoare roz deschisã.
    Endometrul de 2 mm grosime, neted, moale, roşiatic. Cavitatea uterinã este triunghiularã.
    Trompele uterine în poziţie normalã de 12 cm lungime, 3 mm grosime, mucoasã regulatã.
    Ovarele cu suprafaţa netedã, consistenţã elasticã, culoare roşie deschisã, cu cîteva focare albicioase.

    Autopsia completã a organelor genitale la femei
    În caz de procese patologice legate de graviditate, avort, naşteri, precum şi de leziuni ale organelor genitale externe sau ale peritoneului, se indicã autopsia completã a organelor genitale externe şi interne.
    Se folosesc cuţitul mic de autopsie, cuţitul cu douã tãişuri.
    - Se aşeazã un suport sub bazin şi se îndepãrteazã coapsele
    - Se realizeazã decolarea organelor din micul bazin, dupã procedeul mai sus descris, dar ele nu se vor secţiona la nivelul diafragmului urogenital
    - Incizia tegumentelor: În continuarea inciziei mediane abdominale, se secţioneazã tegumentul corespunzãtor simfizei pubiene. La nivelul comisurei anterioare a buzelor mari, incizia se bifurcã şi înconjoarã buzele mari şi anusul
    - Cu cuţitul cu douã tãişuri se strãpung ţesuturile moi, imediat sub simfiza pubianã.
    Organele micului bazin, rectul şi vezica urinarã sunt trase în sus, cu cuţitul se secţioneazã în jur musculatura din fundul micului bazin, de-a lungul inciziei cutanate
    - Organele micului bazin şi organele genitale astfel scoase, se vor autopsia dupã metoda de mai sus.


    VI. Necropsia extremitãţilor

    Necropsia articulaţiilor
    Examinarea vaselor sanguine ale membrelor
    Examinarea oaselor şi mãduvei osoase

    Necropsia membrelor se face numai în cazuri speciale în funcţie de natura şi extinderea proceselor patologice.

    Necropsia articulaţiilor

    Articulaţiile se deschid, de obicei, dupã metodele aplicate în chirurgia ortopedicã, prin efectuarea secţiunilor transversale cu ajutorul cuţitului mic de autopsie.

    Deschiderea articulaţiei umãrului
    - Se face prin prelungirea inciziei transversale care s-a efectuat pentru deschiderea toracelui şi abdomenului (incizia în T)
    - Prin rãsucirea membrului superior spre afarã, se secţioneazã capsula articularã şi tendonul muşchiului biceps
    Deschiderea articulaţiei cotului
    - Se face printr-o incizie care trece în jurul olecranului, cotul fiind îndoit
    Deschiderea articulaţiei carpale
    - Se face pe suprafaţa palmarã, printr-o incizie transversalã uşor convexã în sus, efectuatã printre cele douã procese stiloide
    Articulaţiile degetelor
    - Se deschid pe faţa dorsalã, printr-o secţiune transversalã
    Deschiderea articulaţiei coxo-femorale
    - Se face printr-o incizie longitudinalã profundã sub ligamentul inghinal.
    - Dupã rotirea spre afarã a membrului inferior se deschide capsula articularã şi se secţioneazã ligamentul rotund
    Deschiderea articulaţiei genunchiului
    - Se face printr-o incizie în formã de U, care leagã cei doi epicondili femorali şi trece sub rotulã
    - În continuare se secţioneazã ligamentul rotund, ligamentele laterale şi cele cruciate ale articulaţiei
    Deschiderea articulaţiei maleolare
    - Se face pe faţa anterioarã a gleznei, printr-o incizie transversalã, dupã care se rãsuceşte piciorul în jos
    Deschiderea articulaţiei policelui
    - Se face printr-o incizie transversalã pe faţa dorsalã

    Se descriu:
    - Forma şi mobilitatea articulaţiei
    - Ţesuturile periarticulare
    - Capsula articularã,
    - Lichidul articular, respectiv conţinutul patologic
    - Cartilajele articulare

    Examinarea vaselor sanguine

    Membrul superior
    - pornind de la secţiunea transversalã pânã la articulaţia cotului, se secţioneazã tegumentul de-a lungul şanţului bicipital
    - Se disecã vasele şi se deschid longitudinal sau prin secţiuni transversale
    Membrul inferior
    - se secţioneazã tegumentul şi ţesutul subcutanat pe faţa antero-medialã a coapsei, pornind de la capãtul inferior al inciziei mediane pânã la epicondilul medial al femurului
    - Se disecã arterele şi venele , începând cu vasele iliace
    - Artera şi vena poplitee se disecã dinspre spaţiul poplitean

    Se descriu:
    - Ţesutul perivascular
    - Adventiţia
    - Dimensiunile vasului
    - Grosimea peretelui
    - Intima
    - Conţinutul

    Examinarea oaselor şi a mãduvei osoase

    Scoaterea şi examinarea femurului
    - Dupã o secţiune pe faţa anterioarã a coapsei se dezarticuleazã genunchiul şi articulaţia coxo-femoralã şi se îndepãrteazã osul
    - Mãduva osoasã se examineazã dupã ferestruirea longitudinalã a femurului
    Examinarea sternului
    - Se face dupã ce acesta a fost ferestruit în linia medianã
    Examinarea mãduvei din osul iliac
    - Se decoleazã ţesuturile moi, şi prin ferestruiri paralele se obţin fragmente osoase, care se pot utiliza şi pentru examenul microscopic al mãduvei


    VII. Necropsia nou-nãscutului

    Examenul extern
    Necropsia capului
    Deschiderea toracelui şi abdomenului
    Necropsia organelor toracelui şi a gâtului
    Necropsia organelor abdominale
    Examinarea oaselor
    Examinarea placentei

    Dupã necropsia unui fãt, respectiv nou-nãscut trebuie sã rãspundem la urmãtoarele întrebãri:
    - fãtul a fost matur ?
    - fãtul a fost viabil sau nu ?
    - a trãit în timpul naşterii ?
    - cît timp a trãit dupã naştere ?
    - care este cauza morţii ?
    Pentru a putea rãspunde la aceste întrebãri, în cursul necropsiei se va da atenţie deosebitã greutãţii şi taliei fãtului, unor dimensiuni şi structuri anatomice particulare, precum şi existenţei unor malformaţii externe sau interne.

    Examenul extern

    Lungimea fãtului
    Fãtul matur are la naştere lungimea de 49-51 cm. Cunoscând lungimea, se poate aprecia cu aproximaţie şi vârsta fãtului. În primele 5 luni ale sarcinii lungimea fãtului este egalã cu numãrul lunilor ridicate la pãtrat, iar în lunile 6-10 este egalã cu numãrul lunilor înmulţit cu 5. Astfel:


┌───────────────────┬────────────────────┐
│1 cm 1 lunã │30 cm 6 luni │
│4 cm 2 luni │35 cm 7 luni │
│9 cm 3 luni │40 cm 8 luni │
│16 cm 4 luni │45 cm 9 luni │
│25 cm 5 luni │50 cm 10 luni │
└───────────────────┴────────────────────┘


    Greutatea fãtului
    Fãtul matur are la naştere greutatea de peste 2500 g (normal 3000-3500 g).
    - între 1500-2500 g fãtul este prematur
    - între 1000-1500 g fãtul este imatur

    Dimensiunile capului
    Circumferinţa se determinã cu centimetrul panglicã, iar diametrele cu ajutorul unui compas de mãsurat (craniometru, pelvimetru). La fãtul matur gãsim urmãtoarele valori:


┌──────────────────────────────────┬────────┐
│Circumferinţa │32 cm │
├──────────────────────────────────┼────────┤
│Diametrul mento-occipital │12,5 cm │
├──────────────────────────────────┼────────┤
│Diametrul fronto-occipital │11,0 cm │
├──────────────────────────────────┼────────┤
│Diametrul bitemporal │8 cm │
├──────────────────────────────────┼────────┤
│Diametrul biparietal │9 cm │
└──────────────────────────────────┴────────┘



    Dimensiunile trunchiului
    La nou-nãscutul matur dimensiunile trunchiului sunt:


┌──────────────────────────────────┬────────┐
│Circumferinţa toracelui │32 cm │
├──────────────────────────────────┼────────┤
│Distanţa interumeralã │12,5 cm │
├──────────────────────────────────┼────────┤
│Distanţa bicreastã (între crestele│ │
│iliace) │8 cm │
└──────────────────────────────────┴────────┘



    Tegumentul
    - la fãtul matur este bogat în ţesut adipos, faţa şi membrele sunt rotunjite, la nivelul articulaţiilor şi pe coapse apar cute
    - la feţi prematuri întreaga suprafaţã a tegumentului este acoperitã cu lanugo şi cu cantitãţi mai însemnate de vernix cazeos
    - la fãtul imatur ţesutul adipos subcutanat este slab reprezentat sau lipseşte, tegumentul este roşiatic albãstrui

    Examenul extern pe regiuni

    - La ochi se cautã persistenţa membranei pupilare, care dispare în luna a 8-a a sarcinii. Este o membranã vascularizatã la nivelul pupilei
    - La examenul nasului şi urechilor se vor cãuta insulele cartilaginoase, care sunt prezente la feţii maturi şi lipsesc la prematuri
    - La feţi maturi ombilicul se gãseşte la jumãtatea distanţei dintre procesul xifoid şi simfiza pubianã; la prematuri se gãseşte mai jos
    - Cordonul ombilical:
      - Se mãsoarã lungimea (50 cm) şi grosimea (1-2 cm)
      - se examineazã capãtul bontului: secţionat sau rupt
      - ligatura cordonului ombilical, reacţia inflamatoare de demarcare, respectiv procesul de cicatrizare dupã cãderea bontului ombilicali (în condiţii obişnuite
      cordonul ombilical se desprinde la 6-10 zile dupã naştere)
    - La feţi prematuri testiculele nu au coborât în scrot, respectiv labiile mici proeminã între labiile mari ale vulvei
    - Starea regiunii perineale, existenţa şi permeabilitatea orificiului anal
    - Eliminarea de meconiu pledeazã pentru starea de asfixie a fãtului.
    - La nou-nãscutul matur unghiile de la mâini depãşesc vârful degetelor, iar la picioare au acelaş nivel

    Necropsia capului

    Se examineazã atent:
    - modificãrile de formã ale capului, locul bosei serosanguine, dimensiunile şi starea fontanelelor
    - Starea oaselor: gradul de osificare, elasticitatea, dislocarea lor, eventualele fracturi, înfundãri
    - Prezenţa hematoamelor subperiostale: cefalhematom extern

    Deschiderea craniului şi autopsia creierului
    Se face dupã metoda Beneke, adicã de-a lungul suturilor, cu ajutorul unei foarfece, evitând lezarea coasei cerebrale şi a cortului cerebelos.
    - Dupã deschiderea craniului se secţioneazã corpul calos şi se scot separat cele douã emisfere cerebrale, secţionând fiecare peduncul
    - Dupã examinarea atentã a coasei cerebrale şi a cortului cerebelos se secţioneazã aceste formaţiuni şi se scoate cerebelul, împreunã cu puntea şi bulbul
    - Prin emisferele cerebrale se fac secţiuni transversale, iar cerebelul, puntea şi bulbul se secţioneazã în mod obişnuit
    - La nou-nãscutul matur cãile motorii sunt mielinizate, astfel corespunzãtor capsulei interne şi a cãilor piramidale din bulb se observã bine substanţa albã
    - În rest creierul are o culoare roz-albicioasã uniformã, substanţa albã şi cenuşie nu sunt net delimitate, datoritã lipsei de mielinizare
    - Dupã decolarea durei mater, cu vârful cuţitului mic se deschid cavitãţile timpanice.
    La un nou-nãscut mort ele conţin un lichid gelatinos. Aerul pãtrunde în cavitãţile timpanice în timpul primelor mişcãri respiratorii şi dupã primele înghiţituri (proba Wreden-Wendt)

    Diametrele capului: 1. mento-occipital, 2. fronto-occipital, 3. bitemporal, 4. biparietal

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Diametrele capului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 193 (a se vedea imaginea asociatã).

    Deschiderea craniului la sugar

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Deschiderea craniului la sugar se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 193 (a se vedea imaginea asociatã).

    Deschiderea toracelui şi abdomenului

    - Toracele şi abdomenul se deschid fie prin incizia tegumentului în formã de T, ca la adult fie
    - printr-o singurã incizie medianã, care începe în regiunea submentonierã şi coboarã în linia medianã a gâtului, toracelui şi abdomenului, pânã deasupra ombilicului, unde se desparte în douã în formã de Y întors, şi fiecare se îndreaptã spre mijlocul flexurii inghinale
    - Astfel dupã secţionarea completã a peretelui abdominal se obţine un lambou triunghiular, având pe suprafaţa internã vasele ombilicale şi uraca. Aceste formaţiuni anatomice se examineazã atent cu ajutorul stiletului şi prin secţiuni transversale
    - La examinarea situsului abdominal se controleazã conţinutul în aer al stomacului şi intestinelor
    - Dupã îndepãrtarea plastronului costosternal se examineazã imediat poziţia plãmânilor

    Liniile de incizie ale tegumentului

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Imaginea reprezentând Liniile de incizie ale tegumentului se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 194 (a se vedea imaginea asociatã).


    Necropsia organelor toracelui şi gâtului

    - Dupã deschiderea toracelui se examineazã poziţia şi dimensiunile timusului, apoi se îndepãrteazã, se cântãreşte şi se secţioneazã
    - Inima se scoate împreunã cu organele toracelui şi gâtului, deoarece astfel se pot identifica mai uşor eventualele malformaţii cardio-vasculare
    - Manopera începe cu scoaterea organelor gâtului dupã metoda descrisã la adult
    - Deasupra diafragmului, dupã ligaturare prealabilã, se secţioneazã esofagul
    - Inima se secţioneazã dupã metoda Virchow, astfel se examineazã mai uşor septul interventricular şi interatrial (gaura ovalã a lui Botall)
    - Se examineazã atent canalul arterial Botall, care se gãseşte în continuarea directã a trunchiului arterei pulmonare şi se deschide în aortã
    - La nou-nãscut gaura ovalã şi canalul arterial sunt permeabile
    - Importanţã deosebitã are examinarea plãmânilor, care la un nou-nãscut decedat intrauterin sunt atelectatici, iar la un nou-nãscutul viu sunt aeraţi.
    - Pentru determinarea conţinutului în aer a plãmânilorse face proba docimaziei hidrostatice. Metoda a fost introdusã în 1670 de K. Rayger (dokimazein, gr.=a examina). Plãmânul atelectatic se scufundã în apã, cel respirat pluteşte. Aceastã probã se executã cu întregul plãmân şi cu mici fragmente recoltate din diferite zone ale parenchimului pulmonar.
    - Plãmânul respirat are culoare roz-deschisã şi acoperã în parte sacul pericardic.
    Plãmânul atelectatic este flasc, are consistenţa muşchiului relaxat, culoare violacee şi se gãseşte colabat, paravertebral.
    - Se examineazã atent conţinutul cãilor respiratorii (laringe, trachee, bronhii). În caz de aspiraţie ele conţin mucozitãţi, sânge, meconiu, vernix cazeos.
    Recomandare: Necropsia şi examinarea inimii malformate este descrisã amânunţit într-un studiu publicat în Jurnalul Român de Patologie.
    Egyed-Zs. I.: Examinarea patologicã a inimii malformate. Roumanian J. Path.. 1999, vol. 3, nr. 3-4, p.261-267

    Necropsia organelor abdominale

    - Uneori se controleazã conţinutul de aer al stomacului (proba Breslau). În acest scop se ligatureazã esofagul şi prima ansã jejunalã, iar stomacul scos se pune într-un vas cu apã. Aerul ajunge în stomac dupã primele deglutiţii.
    - Se examineazã conţinutul intestinelor. La un nou nãscut care a trãit câteva ore, aerul ajunge în intestinul subţire. La nou-nãscutul mort colonul este umplut în întregime de meconiu. Dupã naştere meconiul se eliminã treptat. În caz de asfixie meconiul şi urina se eliminã chiar intrauterin.
    - Se examineazã atent rinichii. Prezenţa infarctului uratic (striaţii galben cenuşii la nivelul piramidelor) pledeazã pentru viaţã extrauterinã.

    Examinarea oaselor

    Se examineazã:
    - nucleul de osificare din epifiza distalã a femurului (nucleul Beclard). Dupã deschiderea articulaţiei genunchiului, cartilajul epifizar se va secţiona în felii de 1 mm grosime. La fãtul matur acest nucleu de osificare are diametrul de 5-6 mm, la prematuri lipseşte.
    - joncţiunea condro-osealã la coaste şi la epifiza proximalã a tibiei. În condiţii normale acesta este liniarã, albicioasã. În sifilisul congenital se observã un strat gãlbui de 1-2 mm grosime, de aspect neregulat. În rahitism limita este neregulatã, îngroşatã şi prezintã calcifiere redusã.

    Examinarea placentei

    Se examineazã:
    - Greutatea: placenta maturã are 500 g
    - Dimensiunile, marginea, inserţia şi integritatea membranelor fetale
    - Integritatea, culoarea şi consistenţa cotiledoanelor
    - Modul şi locul de inserţie a cordonului ombilical
    - Eventualele modificãri patologice, ca teritorii trombozate, infarcte etc.


    VIII. Reconstituirea cadavrului

    Cadavrul necropsiat se va reconstitui în aşa fel, încât dupã îmbrãcare sã nu se observe urmele acestei intervenţii.
    - se eliminã toate lichidele din cavitatea cranianã, toracicã şi abdominalã, dupã care organele sunt reaşezate în cavitatea toraco-abdominalã
    - Cavitatea cranianã se umple cu rumeguş
    - Dupã reaşezarea calotei craniene şi a plastronului sternocostal se suturazã pielea capului şi trunchiului cu sfoarã subţire de cânepã
    - Acul se introduce dinspre ţesutul subcutanat spre suprafaţã, la circ 1 cm de la marginea secţiunii şi la distanţe de 1-2 cm între împunsãturi. Dacã se procedeazã corect, marginile pielii se aşeazã cap la cap şi se obţine o închidere completã, care nu permite scurgerea sângelui din cadavru. Uneori este necesarã şi suturarea orificiului anal.
    - Pãrţile din scheletul osos care au fost îndepãrtate se înlocuiesc cu bucãţi de scândurã sau modele de ipsos.
    - Dupã reconstituire, întregul cadavru este spãlat cu un jet de apã şi şters cu un prosop.
    - Pentru o mai bunã conservare a cadavrului, dupã reaşezarea organelor în cavitãţi peste ele se toarnã mici cantitãţi de formol concentrat, respectiv se face îmbãlsãmarea cadavrului.


    Examinãri complementare

    Examenul histopatologic

    În cursul necropsiei se recolteazã mici fragmente din fiecare organ şi în special din cele cu leziuni macroscopice, care se fixeazã în formol neutru 4%. Neutralizarea formolului este necesarrã pentru evitarea precipitãrii pigmenţilor de formalinã în piesele fizate. În acest csop se adaugã la soluţia concentratã de formol carbonat de calciu sau magneziu.
    Pentru o fixare corespunzãtoare volumul soluţiei trebuie sã depãşeascã de 5-10 ori volumul pieselor.
    Creierul se fixeazã frecvent în întregime, aşezându-l într-un vas care conţine 300-350 ml formol concentrat, dupã care se toarnã apã pânã când organul începe sã pluteascã. Astfel secţionarea creierului, evidenţierea leziunilor macroscopice şi recoltarea pieselor pentru examenul histopatologic se fac dupã 7-10 zile.
    Diagnosticul anatomopatologic definitiv se formuleazã numai dupã terminarea examenului histopatologic.

    Examenul bacteriologic

    Pentru examenul bacteriologic se pot recolta sânge, diferite lichide, exudate şi conţinutul organelor.
    Recoltarea se face în condiţii sterile.
    În cazul organelor se procedeazã în felul urmãtor: suprafaţa organului se arde cu o spatulã încinsã la bec Teclu, apoi se executã o secţiune în acest teritoriu cu un bisturiu steril (flambat).
    Prin aceastã incizie se pãtrunde în interiorul organului cu o ansã de secreţie flambatã şi rãcitã şi se recoltazã conţinutul care va fi însãmânţatã pe diferite medii de culturi.
    În scop orientativ se pot executa şi frotiuri.
    Pentru examinãrile virusologice se recolteazã fragmente din organele lezate.

    Examenul toxicologic

    În cazul suspiciunii unei intoxicaţii se recolteazã în borcane separate: stomacul şi conţinutul gastric, intestinul subţire (0,5-1 m lungime), intestinul gros, fragmente de ficat (aproximativ 500 g), un rinichi, plîmân, creier, sânge, urinã. Aceste piese sau lichide nu se fixeazã. Ele se trimit în borcane sau sticluţe sigilate la laboratorul de toxicologie.

    Alte examinãri complementare

    În cursul necropsiei se pot executa unele reacţii speciale pentru evidenţierea amiloidului, a grãsimilor, fierului şi a azotemiei.

    Reacţia pentru amiloid
    Pe o secţiune din organul afectat se picurã soluţie Lugol, la care amiloidul se coloreazã în brun. Se spalã soluţia Lugol şi se picurã acid sulfuric 10%, la care culoarea brunã vireazã în albastru închis.

    Reacţia pentru azotemie
    Un mic fragment din mucoasa gastricã este aşezat într-o cutie Petri şi se picurã pe suprafaţa lui 1-2 picãturi de soluţie NaOH 20%. Cutia se închide imediat cu o sticlã de ceas care are la suprafaţa inferioarã o picãturã de reactiv Nessler. Sub acţiunea soluţiei de NaOH se eliberazã amoniac, care produce un precipitat gãlbui în reactivul Nessler.
    Putrefacţia dã rezultate fals pozitive, din care motiv reacţia poate fi aplicatã numai în primele ore dupã moarte.

    Greutatea organelor la diferite vârste



┌─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Vârsta │
│ Organul ├──────┬────────┬───────┬───────┬───────────┬───────────┬───────────────┤
│ │ Nou- │ 1 │ 3 │ 5 │ 10 │ 15 │ adult │
│ │nãscut│ an │ ani │ ani │ ani │ ani │ │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼─────┬─────┼─────┬─────┼────────┬──────┤
│ │ │ │ │ │ M │ F │ M │ F │ M │ F │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┼──────┤
│Creier │ 380 │ 910 │ 1080 │ 1250 │ 1400│ 1260│ 1470│ 1235│ 1375 │ 1250 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼─────┴─────┼─────┼─────┼────────┼──────┤
│Inimã │ 24 │ 37 │ 62 │ 82 │ 128 │ 230│ 204│ 310 │ 280 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┼──────┤
│2 plãmâni │ 54 │ 150 │ 260 │ 290 │ 500 │ 715│ 670│ Stg:410│ 480 │
│ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ DR:460 │ 570 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┼──────┤
│Splina │ 11 │ 20 │ 43 │ 52 │ 69 │ 115│ 120│ 150 │ 180 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┼──────┤
│Ficat │ 150 │ 300 │ 460 │ 560 │ 830 │ 1220│ 1360│ 1650 │ 1525 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┴──────┤
│Rinichi │ 12 │ 32 │ 50 │ 54 │ 82 │ 110│ 120│ 150 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┼─────┼────────┬──────┤
│Testicul │ 0,4 │ │ │ │ │ 12 │ │ 18 │ │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┴─────┼────────┴──────┤
│Gl. Tiroidã │ 5 │ 3 │ 8 │ 8 │ 20 │ 23 │ 35 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┤ │ │
│Timus │ 13 │ 17 │ 25 │ 25 │ 26 │ 37 │ 10-20 │
├─────────────┼──────┼────────┼───────┼───────┼───────────┼─────┬─────┤ │
│suprarenala │ 3 │ 1 │ │ │ │ 4 │ 3 │ 3 │
└─────────────┴──────┴────────┴───────┴───────┴───────────┴─────┴─────┴───────────────┘




    SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN - TÂRGU MUREŞ
    SERVICIUL CENTRAL DE ANATOMIE PATOLOGICĂ

                       Protocol de necropsie nr.............

    Clinica, secţia:
    Numele şi prenumele Vârsta
    Sex: Ocupaţia de bazã: Ultimul domiciliu(R/U):
    Data internãrii: Data şi ora decesului:
    Data şi ora necropsiei: Medicul:
    Au participat la necropsie:

    DIAGNOSTIC CLINIC



    DIAGNOSTICUL ANATOMOPATOLOGIC şi CONCLUZII



    EPICRIZA



    CONFRUNTARE ANATOMO-CLINICĂ. DIAGNOSTICUL DE BAZĂ
    concordant (nozologic, etiologic, localizare, complicaţii finale) neconcordant (nozologic, etiologic, localizare, complicaţii finale)

    Data încheierii protocolului ..........................


            Vãzut de Autopsiat de




┌─────────────────────────┬────────────┬──────────┐
│ │ Dimensiuni │ Greutate │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Talia │ │ │ EXAMENUL EXTERN
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Greutatea │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Creier │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Cord │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Ventricul stg │ │ │
│Ventricul dr │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Aorta ascendentã │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Trunchi a. pulmonara │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Plãmân stâng │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Plãmân drept │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Ficat │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Rinichi stg │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Rinichi dr │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼──────────┤
│Splinã │ │ │
└─────────────────────────┴────────────┴──────────┘



    EXAMENUL INTERN
    I. CAP, CUTIA CRANIANĂ
    Pielea şi oasele capului:

    Dura mater:

    Leptomeninge:

    Vasele bazei creierului:

    Emisferele cerebrale:

    Cerebel, punte, bulb:

    Ventriculele cerebrale:

    Baza craniului:



    II. SITUS TORACIC

    SITUS ABDOMINAL


    III. APARATUL CARDIO-CIRCULATOR
    Sacul pericardic:

    Miocardul:

    Endocard şi valve:

    Cavitãţile inimii:

    Artere coronare:

    Aorta:

    A. pulmonarã:

    Sistemul arterial şi venos


    IV. APARATUL RESPIRATOR
    Nas, laringe, trahee:

    Plãmânul stâng:

    Plãmânul drept:


    V. APARATUL DIGESTIV:
    Gura, faringe, esofag:

    Stomac:

    Intestin subţire şi gros:

    Ficat, vezica şi cãile biliare:

    Pancreas:


    VI. RINICHII şi cţiLE URINARE


    VII. ORGANELE GENITALE


    VIII. SISTEMUL ENDOCRIN


    IX. SISTEMUL LIMFATIC

    X. APARATUL OSTEO-ARTICULAR

    Examen histopatologic:



    ANEXA 3

             TEHNICI DE PRELEVARE, FIXARE, TRANSPORT SI PUNERE ÎN LUCRU
                       A BIOPSIILOR SI PIESELOR CHIRURGICALE

    Anatomia patologicã este prin definiţie o disciplinã situatã în centrul medicinii umane, cunoştinţele acesteia având la bazã studiul macroscopic şi microscopic al maladiilor. Este foarte important diagnosticul macroscopic atât al pieselor operatorii cât şi al organelor prelevate la necropsie pentru sintezele anatomo-clinice şi pentru un diagnostic complet.
    1. Studiul macroscopic al biopsiilor. Prin biopsie se înţelege ansamblul de fragmente tisulare sau de organe prelevate fie prin puncţie cu ac sau cu trocare, fie prin metode endoscopice, fie de chirurg prin intervenţii laparascopice, pentru obţinerea unui diagnostic histologic, care constituie proba formalã cã o intervenţie chirurgicalã a fost bine efectuatã, cã sub tratament s-a obţinut ameliorarea bolii, etc.
    2. Alfabetul şi gramatica anatomiei patologice sunt reprezentate de tehnica şi interpretarea necropsiei. Necropsia constituie încã cea mai importantã metodã de diagnostic, fiind ultimul control al actului medical. Efectuarea necropsiei aratã: cât de complet a fost diagnosticul clinic (prezenţa unor afecţiuni mute clinic cum ar fi reactivarea tuberculozei la bolnavii în stadii terminale sau tumori maligne latente), cum a rãspuns organismul la tratament, informaţii originale privind etiopatogenia bolii, eventuale leziuni importante pentru aparţinãtori (boli contagioase, ereditare sau iatrogene).

    PARTEA I

    PROTOCOALE ORIENTATIVE DE MACROSCOPIE

    Tehnicile de macroscopie vor fi adaptate particularitãţilor fiecãrei piese în parte cu condiţia respectãrii urmãtoarelor cerinţe:
    1. descrierea macroscopicã a piesei şi a tuturor leziunilor macroscopice
    2. prelevarea de fragmente din toate leziunile identificate macroscopic, pe cât posibil cu includerea în acelaşi fragment atât a ţesutului cu aspect macroscopic patologic cât şi normal
    3. prelevarea tuturor ganglionilor limfatici identificaţi în piesã
    4. prelevarea de fragmente de la nivelul marginilor de rezecţie
      3.1. dacã leziunea identificatã macroscopic se aflã la distanţã mare de limita de rezecţie (nu se poate include simultan, în acelaşi fragment, atât a leziunii cât şi a marginii de rezecţie), limita de rezecţie se poate recolta paralel cu planul inciziei
      dacã leziunea este localizatã în apropierea marginii de rezecţie se recomandã recoltare perpendicularã pe planul inciziei aşa încât, în urma examinãrii microscopice sã se poate mãsura distanţa dintre leziune şi marginea de rezecţie - în cazul patologiei tumorale, acest tip de abordare permite stabilirea integralitãţii rezecţiei în limite de siguranţã oncologicã

    1. AMPRENTE
    1. Se taie un fragment tisular de 10/10/3 mm;
    2. Se ţine cu pensa în aşa fel încât suprafaţa proaspãt tãiatã sã fie în sus;
    3. Cu cealaltã mânã se atinge uşor o lamã (curãţatã cu alcool) de suprafaţa tãiatã, în mai multe locuri. Nu se comprimã ţesutul. Dacã suprafaţa atinsã este excesiv de udã şi sângerândã, se aruncã lama şi se repetã cu o alta pânã când amprentele sunt opace. Se preparã patru lame.
    4. Lamele se usucã rapid în aer fãrã a se încãlzi. Uscatul fiecãrei lame dureazã aproximativ 30 - 60 secunde; dacã durata este mai mare înseamnã cã amprentele sunt prea umede iar rezultatele nu vor fi satisfãcãtoare;
    5. În scop de standardizare se fixeazã, dupã uscare, cu alcool metilic şi se coloreazã cu: hematoxilinã-eozinã, Papanicolaou, Giemsa sau Wright;
    6. Dupã pregãtirea amprentelor, se fixeazã şi se trimite la histologie blocul de ţesut folosit pentru a corela datele obtinute.

    2. APENDICE
    Apendicectomie
    Apendicectomia constã în extirparea întregului apendice dupã secţionarea mezoului şi ligaturarea bazei apendicelui care îl leagã de cec.
    Orientarea piesei:
    1. Se mãsoarã apendicele (lungime, grosime);
    2. Printr-o secţiune transversalã efectuatã la 2 cm de apex se împarte apendicele în douã fragmente;
    3. Fragmentul proximal se secţioneaza transversal din 5 în 5 cm;
    4. Fragmentul distal se împarte în jumãtate printr-o secţiune longitudinalã;
    Descrierea piesei:
    1. Lungimea şi diametrul maxim;
    2. Suprafaţa externã: se precizeazã prezenţa de fibrinã, puroi, hiperemie, perforaţie, starea mezenterului;
    3. Peretele: leziuni difuze sau localizate;
    4. Mucoasa: hiperemicã, ulceratã, etc.;
    5. Lumenul: obliterat, dilatat, conţinut: coproliţi, calculi, etc.;

    Fig. 1. Apendice. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann).

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 1. Apendice. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann) se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 206 (a se vedea imaginea asociatã).


    Secţiuni pentru histologie:
    1. O secţiune transversalã în 1/3 proximalã, în apropiere de limita chirurgicalã; dacã existã tumorã se marcheazã limita chirurgicalã cu tuş de China şi se mai face o secţiune din ea;
    2. O secţiune transversalã în 2/3 mijlocie;
    3. O secţiune longitudinalã în 1/3 distalã.

    3. ANALIZA CROMOZOMIALĂ
    Recoltarea probelor
    Analiza cromozomialã a ţesuturilor excizate chirurgical (folosind tehnici directe sau indirecte) poate fi utilã în diagnosticul diferenţial dintre procesele reactive şi cele neoplazice. Ea poate demonstra defectele cromozomiale specifice asociate cu tipuri particulare de tumori. Se secţioneaza o piesã de ţesut viabil în stare proaspãtã, cât mai curând posibil dupã excizia chirurgicalã în condiţii sterile, şi se introduce într-o sticlã ce conţine mediu de culturã: RPMI sau DMEM; se trimite la laboratorul de geneticã. Piesa trebuie sã aibã 0,5 - 1 cm în diametru sau cât de mult ne permite mostra; dacã nu se poate trimite imediat la laborator se pãstreazã la frigider la 4°C.

    4. ANALIZA PRIN FLOW CYTOMETRY A PROLIFERĂRII CELULARE şi A CANTITĂŢII DE ADN
    Se secţioneaza ţesutul viabil în cuburi de 0,5 cmc cât mai curând posibil dupã excizie şi se introduce într-o sticlã ce conţine mediu de culturã (RPMI sau DMEM) şi se trimite la laborator; dacã transportul imediat nu este posibil se pãstreaza temporar în frigider la 4°C.

    5. ANALIZA RECEPTORILOR HORMONALI
    Determinarea receptorilor pentru diferiţi hormoni steroizi (estrogeni, progesteron, androgeni) a devenit o tehnicã bine conturatã pentru evaluarea unor ţesuturi excizate chirurgical, în special pentru carcinomul mamar. Se coreleazã cu rãspunsul clinic la terapia hormonalã şi, dupã unii autori, cu rãspunsul clinic la agenţi chimioterapici. în unele cazuri de cancer metastatic poate da indicaţii privind locul de origine al tumorii primare. Probele trebuie luate din carcinomul recurent sau metastatic, chiar dacã tumora de origine a fost analizatã anterior, pentru a stabili prezenţa sau absenţa în continuare a receptorilor.
    Sunt disponibile douã metode: biochimicã şi imunohistochimicã pentru determinarea receptorilor hormonali tisulari. Prima, bazata pe analiza cu charcoal-dextran, utilizatã timp de mulţi ani, a fost progresiv înlocuitã de metoda imunohistochimicã. Procedeul de procurare al ţesutului pentru analiza imunohistochimicã este urmãtorul:
    1. Examinarea ţesutului proaspãt, imediat dupã excizie; selectarea cu grijã a unei mostre, cu evitarea ariilor de necrozã, ţesut adipos sau alte arii greu de examinat;
    2. Se ia o mostrã de 1 cm în diametrul maxim sau cât de mare este posibil. Instrumentele trebuie sã fie curate dar pot sã nu fie sterile;
    3. Se îngheaţã rapid în azot lichid (- 70 °C), în izopentan sau cu spray de freon;
    4. Se stocheazã în congelator pânã la trimiterea la laboratorul de analizã;
    5. În scop de control se face examenul histologic al piesei din ţesutul apropiat celui recoltat pentru statusul hormonal;

    6. BIOPSIA
    Interpretarea biopsiilor este una dintre cele mai importante îndatoriri ale anatomopatologului.
    În biopsiile prin incizie, numai o porţiune a leziunii este luatã şi de aceea manopera este strict pentru punerea diagnosticului. în biopsiile prin excizie, întreaga leziune este îndepãrtatã, de obicei cu o porţiune de ţesut normal şi de aceea procedeul serveşte atât pentru diagnostic cât şi ca tratament. Decizia pentru procedeul ales pentru biopsie depinde de mãrimea leziunii; cu cât este mai micã, este mai logic sã fie scoasã complet. Pericolul diseminãrii metastatice prin puncţia-biopsie (îndelung dezbãtut în trecut) s-a dovedit a fi inconstant. Biopsiile se clasificã de asemenea dupã instrumentul folosit ca sã le obţinem: bisturiu, cauter, ac sau endoscop. Dintre acestea cel mai puţin corespunzãtor pentru interpretarea microscopicã este acela obţinut cu un cauter, deoarece acest instrument prãjeşte şi deformeazã ţesutul şi impiedicã colorarea corespunzatoare.
    1. Cu cât leziunea e mai mare, cu atât vor fi luate mai multe biopsii: sunt incluse mai multe structuri deoarece uneori leziunile pot fi prezente numai focal.
    2. În tumorile ulcerate, biopsia din zona centralã ulceratã poate arãta numai necrozã şi inflamaţie.
    Cea mai bunã biopsie este cea luatã de la periferie, deoarece include atât ţesut normal cât şi ţesut bolnav; totuşi biopsia nu trebuie sã fie prea perifericã pentru a nu se obţine numai ţesut normal.
    3. Biopsia va fi destul de adâncã pentru ca relaţia dintre tumorã şi stromã sã fie corect evaluatã.
    Epiteliul afectat de carcinom are tendinţa sã se detaşeze de stroma subiacentã. Aceasta va fi evitatã oricând este posibil prin manevrarea cu atenţie a ţesutului.
    4. Leziunile profunde sunt uneori însoţite de o reacţie importantã a ţesutului vecin, care poate fi caracterizatã de: inflamaţie cronicã, hiperemie, fibrozã, calcificare, metaplazie osoasã. Dacã biopsia este prea perifericã acesta poate fi singurul ţesut obţinut. Asemãnãtor, într-o masã de ganglioni limfatici, un ganglion profund poate fi afectat de tumora malignã, în timp ce un ganglion superficial poate arãta numai hiperplazie nespecificã.
    5. Când se obţin mai multe fragmente de ţesut, toate se vor trimite la laboratorul de anatomie patologicã şi toate vor fi examinate microscopic. Uneori cel mai mic sau mai putin expresiv fragment poate conţine elementele de diagnostic.
    6. Zdrobirea sau stoarcerea ţesutului cu pensa în momentul biopsierii, al examinãrii macroscopice de cãtre patologist, sau în timpul includerii, vor fi cu grijã evitate. Artefactele rezultate fac adeseori imposibilã interpretarea biopsiei.
    7. Odatã biopsia obţinutã va fi pusã imediat într-un container, cu o cantitate potrivitã de fixator.
    8. În funcţie de natura cunoscutã sau nu a leziunii se va avea în vedere necesitatea unor studii speciale prin: amprentã, microscopie electronicã, citogeneticã, patologie molecularã, citometrie în flux şi altele.

    7. BIOPSIA CU AC
    Orientarea piesei:
    1. Se scoate ţesutul din fixator fãrã a-l stoarce, cu o pensã (nu se folosesc pense cu dinţi); se manevreazã ţesutul în aşa fel pentru a fi pãstrat intact; nu se taie transversal, ci mai degrabã se ruleazã (eventual în casetã) dacã este prea lung.
    2. Cãutaţi întotdeauna pe container, inclusiv pe interiorul capacului, sã nu rãmînã uitate mici fragmente tisulare.
    3. Dacã partea centralã a fragmentului tisular permite (fragment peste 1 cm lungime sau douã fragmente tisulare) şi dacã se anticipeazã a fi utilã o colorare a grãsimii, se pãstreazã o porţiune de 3 - 5 mm în formol 10%.
    Descrierea piesei:
    1. Lungimea şi diametrul porţiunii centrale; numãrul fragmentelor; culoarea.
    2. Prezenţa omogenitãţii sau lipsa ei.
    Secţiuni pentru histologie:
    Toate fragmentele primite (cu excepţia celui pentru coloraţii specifice).

    8. BUZA
    Excizia cuneiformã (în "V")
    Orientarea piesei:
    1. Fixarea piesei pentru câteva ore în formol 10%;
    2. Se marcheazã marginile cu tuş de China;
    3. Se taie piesa (ca în desen);
    Descrierea piesei:
    1. Mãrimea piesei;
    2. Caracteristicile tumorii: mãrime, formã (ulceratã, polipoidã), localizare (la nivelul joncţiunii roşului buzelor cu pielea sau la nivelul pielii), distanţa faţã de margini.

    Fig. 2. Rezecţie buzã. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann).

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 2. Rezecţie buzã. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann) se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 209 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie:
    1. Secţiune transversalã prin centru;
    2. Marginile laterale, fãrã a le aranja (tunde).

    9. CULTURI BACTERIENE, VIRALE şi FUNGICE
    De câte ori un fragment proaspãt este primit la laborator şi aspectul macroscopic, secţiunile la gheaţã şi evoluţia clinicã sugereazã un proces infecţios, trebuiesc efectuate culturi (dacã acest lucru nu a fost fãcut în sala de operaţii).
    Fragmentele mari:
    Tehnici utilizate pentru fragmentele operatorii mari (plãmân, splinã, etc.) primite intacte, în stare proaspãtã:
    Tehnica nr. 1:
    - cu o spatulã încinsã se arde o suprafaţã limitatã la aria de unde se recolteazã;
    - cu o lamã sterilã se face o secţiune adâncã prin aceastã suprafaţã sterilã;
    - cu un bisturiu, forceps sau cu o foarfecã se secţioneaza o porţiune de ţesut din interior;
    - fragmentul obţinut se aşeazã într-un vas steril.
    Tehnica nr. 2:
    - cu spatula încinsã se arde o suprafaţã limitatã la aria de unde se recolteazã;
    - prin aceastã suprafaţã sterilã cu o lamã se efectueazã o secţiune adâncã;
    - prin deschizãtura obtinutã se introduce un beţisor cu material steril la un capãt; acesta se împinge dincolo de secţiune, în ţesut, se recolteazã şi se aşeazã apoi în mediul adecvat pentru a fi transportat;
    3. Pentru procesele chistice care necesitã culturi de germeni anaerobi se aspirã 1 - 4 ml cu o seringã sterilã cu ac; se eliminã bulele de aer din seringã şi se injecteazã proba într-un mediu anaerob; dacã un astfel de mediu nu este disponibil se pune un dop de cauciuc la capãtul acului.

    Fragmentele mici:
    Tehnica nr. 1:
    - dacã fragmentele sunt primite proaspete într-un vas steril cu cererea de a se efectua un examen bacteriologic:
    - se deschide vasul, se secţioneazã o porţiune de ţesut cu instrumente sterile şi piesa obţinutã se aşeazã într-un vas steril;
    - restul fragmentului se foloseste pentru examenul histopatologic;
    Tehnica nr. 2:
    - dacã necesitatea efectuarii unei culturi devine evidentã dupã ce fragmentul proaspãt a fost manipulat într-un mediu nesteril, se procedeazã dupã cum urmeazã:
    - se taie cu o lamã sterilã un fragment de 1/1/1 cm;
    - se sterilizeazã o pereche de forcepsuri prin spãlare în etanol şi apoi prin flambare;
    - se ţine fragmentul cu forcepsul sterilizat şi se spalã în soluţie salinã sterilã;
    - se aşeazã fragmentul într-un vas steril; forcepsul se sterilizeazã din nou şi se ridicã fragmentul dintr-o altã porţiune;
    - se repetã spãlarea cu soluţie salinã;
    - se aşeazã fragmentul într-un vas steril.
    Toate fragmentele:
    1. Fragmentele se trimit laboratorului de microbiologie cât mai curând posibil, dupã ce au fost obţinute şi identificate cu numele pacientului şi numãrul buletinului de analizã; dacã fragmentul nu poate fi trimis imediat se pãstreazã în frigider la 4°C.
    2. Se specificã culturile dorite şi organismele suspectate;
      Cererile uzuale sunt urmãtoarele:
      obişnuit: includ germeni aerobi;
      mai rar anaerobi, germeni acido-rezistenţi, fungi sau virusuri.
    3. Dupã ce a fost luatã mostra pentru culturi, se recomandã efectuarea unui frotiu dintr-o arie adiacentã, se fixeazã în alcool şi se efectueazã coloraţii pentru microorganismele suspectate (Ziehl-Neelsen, Gram).

    10. DIAGNOSTICUL MOLECULAR
    Prelevarea probelor
    Evaluarea ţesutului folosind tehnici moleculare a devenit rapid un procedeu foarte important de diagnostic, în special pentru evaluarea cancerelor limfo-hematice şi ale copilului, precum sarcomul Ewing/ PNET şi neuroblastomul.
    Se preleveazã 1 cmc de ţesut tumoral proaspãt (sau cât existã la dispoziţie) se pune în vase Petri care au pe fund hârtie de filtru umedã (nu prea îmbibatã) cu soluţie salinã şi se trimite imediat celui mai apropiat laborator. Dacã nu este fezabil trensportul imediat, se îngheaţã la -70°C pânã la utilizare.

    11. ESOFAG
    Esofagectomia
    Întinderea esofagectomiei depinde de tipul şi localizarea leziunii. Majoritatea esofagectomiilor constau în extirparea porţiunii distale a organului urmatã de anastomoza eso-gastricã.
    Orientarea piesei:
    Douã opţiuni sunt valabile. Prima este utilizatã în majoritatea cazurilor.
    1. Disecţia fragmentului în stare proaspãtã; se deschide longitudinal de la un capãt la altul dupã marcarea cu tuş de China a marginilor, secţionând de partea opusã a tumorii; dacã este inclusã şi o porţiune de stomac, se deschide de-a lungul marii curburi în continuitate cu linia de secţiune a esofagului.
    a. se disecã grãsimea periesofagianã şi se cautã ganglionii limfatici;
    b. prelevatul se divide în 3 porţiuni: adiacentã, proximalã şi distalã de tumorã (ultima poate include limfoganglionii cardio - esofagieni);
    c. fragmentul disecat se fixeazã cu ace pe un suport de plutã, cu mucoasa în sus şi se aşeazã într-un vas larg ce conţine formol 10%, cu piesa în jos, pentru o noapte;
    d. se efectueazã 2 fotografii tip Polaroid şi se identificã pe ele locul secţiunilor care au fost efectuate;
    e. dupã fixarea fragmentelor se marcheazã cu tuş de China, ambele capete ale mucoasei şi ţesutul moale din jurul tumorii;
    2. Se umple lumenul cu vatã sau tifon impregnate în formol 10%. Se fixeazã o noapte: cu o foarfecã se efectueazã secţiuni în partea opusã tumorii, apoi se completeazã divizarea prin secţiuni cu un cutit lung în partea opusã.
    Descrierea piesei:
    1. lungimea şi diametrul sau circumferinţa fragmentului; dacã este inclus şi stomacul proximal se indicã lungimea de-a lungul marii şi micii curburi;
    2. tumora: mãrime, aspect (vegetantã, nodularã, infiltrantã, ulceratã, etc.); dacã este implicat circumferenţial întregul organ; profunzimea invaziei; extensia în stomac sau în organele vecine; distanţa faţã de ambele linii de rezecţie şi faţã de cardia;
    3. mucoasa: aspectul mucoasei non-neoplazice; distal de tumorã se poate recunoaşte mucoasa esofagianã; dacã se evidenţiazã esofag Barrett se descrie lungimea segmentului şi aspectul mucoasei; se noteazã dacã lumenul este dilatat proximal de tumorã;
    4. perete: îngroşat, varice, etc.;
    5. stomacul, dacã este prezent: caracteristicile joncţiunii cardio - esofagiene şi ale mucoasei gastrice;
    6. ganglionii limfatici: numãrul celor gãsiţi, mãrimea celui mai mare; dacã macroscopic apar invadaţi de tumorã;
    Secţiuni pentru histologie:
    1. tumorã: 4 secţiuni longitudinale care sã includã obligatoriu, o porţiune de mucoasa non-neoplazicã, proximal de tumoarã şi o alta, distal faţã de tumorã;
    2. mucoasa non-neoplazicã: 2 - 3 secţiuni transversale, la diferite distanţe de marginile tumorii, proximal sau distal în funcţie de localizarea tumorii;
    3. stomacul, dacã este prezent: 2 secţiuni, una prin joncţiunea gastro-esofagianã;
    4. linia proximalã de rezecţie: o secţiune;
    5. linia distalã de rezecţie: o secţiune;
    6. ganglionii limfatici: adiacenţi, proximali sau distali de tumorã.

    Fig. 3. Esofagectomie. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann).

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 3. Esofagectomie. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann) se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 211 (a se vedea imaginea asociatã).


    12. EXTREMITĂŢI
    12.1 Amputaţia în boala ocluzivã vascularã
    Orientarea piesei:
    1. Extirparea mãnunchiurilor vasculo - nervoase: femural, popliteu, tibial posterior şi a vaselor peroniere:
    a. se aşeazã extremitatea pe masa de disecţie cu suprafaţa posterioarã în sus. Disecţia se efectueazã mai repede dacã un asistent ţine fragmentul şi ajutã la retracţia lambourilor;
    b. incizia longitudinalã a pielii la nivelul liniei mijlocii a regiunii poplitee şi în cele 2/3 superioare ale regiunii tibiale posterioare;
    c. incizia oblicã a pielii de la capãtul de jos al primei incizii pânã la 2 cm sub limita posterioarã a maleolei mediale;
    d. cu un bisturiu sau cuţit se secţioneazã pe întreaga linie de incizie ţesutul subcutanat şi fascia superficialã;
    e. în regiunile femuralã posterioarã şi poplitee, separat, se face o disecţie finã şi atentã a muşchilor: semitendinos, semimembranos şi a capului medial al gastrocnemianului separându-i de bicepsul femural şi de capul lateral al gastrocnemianului; acestã manevrã va expune nervii sciatic şi tibial posterior precum şi vasele femurale şi poplitee;
    f. adâncind inciziile descrise la punctele "b" şi "c" în regiunea tibialã posterioarã, secţionãm muşchii gastrocnemian şi solear şi tendonul calcaneului. Aşa cum am vãzut, sub septul fascial intermuscular se aflã mãnunchiul vasculo - nervos tibial posterior şi vasele peroniere.
    g. începând de la capãtul lor superior se face disecţia şi excizia nervilor sciatic şi tibial posterior pânã la locul unde ultimul nerv se alãturã vaselor poplitee;
    h. începând de la capãtul lor superior se face disecţia şi excizia vaselor femurale şi poplitee pânã la locul unde ultimele dintre ele se alãturã nervului tibial posterior;
    i. excizia în bloc a vaselor poplitee şi a nervului tibial posterior;
    j. se continuã cu extirparea întregului mãnunchi vasculo - nervos tibial posterior pânã la porţiunea cea mai joasã a inciziei pielii şi se face o secţiune transversalã la acest nivel. Manunchiul poate fi excizat împreunã cu porţiunile fasciale şi musculare învecinate.
    k. în final, se face excizia vaselor peroniere împreunã cu fibrele musculare invecinate; aceste vase sunt localizate în spatele peroneului şi al membranei interosoase, în interiorul fibrelor musculare ale flexorului lung al halucelui.
    2. Extirparea mãnunchiului vasculo - nervos tibial anterior:
    a. se aşeazã extremitatea cu suprafaţa ei anterioarã în sus;
    b. incizia longitudinalã a pielii de la nivelul unui punct localizat între capul peroneului şi tuberozitatea tibiei la o distanţã egalã între cele douã maleole;
    c. cu un bisturiu sau cuţit, pe întrega linie de incizie, se secţioneazã ţesutul subcutanat şi fascia superficialã;
    d. în porţiunea de mijloc a inciziei se secţioneaza cu o foarfeca sau cu un cuţit, fibrele muşchiului tibial anterior pânã la membrana interosoasã; se descoperã o parte a mãnunchiului vasculo - nervos tibial anterior;
    e. printr-o disecţie finã sau mai puţin finã se separã masele musculare regionale în porţiunea superioarã şi tendoanele în partea inferioarã, astfel încât se evidenţiazã toatã lungimea mãnunchiului vasculo - nervos tibial anterior;
    f. se secţioneazã transversal prin porţiunea inferioarã a mãnunchiului vasculo - nervos tibial anterior; se trage mãnunchiul în jos şi se secţioneazã împreunã cu o porţiune din muşchii adiacenţi şi membrana interosoasã; capãtul superior al mãnunchiului vasculo - nervos devine liber şi se trage în jos;
    3. Extirparea blocului tisular împreunã cu vasele dorsale ale piciorului:
    a. se traseazã un dreptunghi de 3 - 4 cm lãrgime în partea dorsalã a piciorului, extinzându-se de la partea inferioarã a inciziei tibiale anterioare, pânã în porţiunea proximalã a primului spatiu interosos;
    b. la nivelul dreptunghiului se secţioneazã pielea, ţesutul subcutanat, fascia superficialã, tendoanele şi muşchii din regiune precum şi fascia profundã. Mai nou, se secţioneazã pânã la faţa dorsalã a oaselor regiunii;
    c. cu un bisturiu sau cuţit se excizeazã întregul bloc tisular, se îndepãrteazã toate ţesuturile moi de pe linia osoasã; vasele se aflã în profunzimea acestei regiuni;
    4. Extirparea blocului tisular ce conţine vasele plantare mediale şi laterale:
    a. se aşeazã extremitatea cu faţa posterioarã în sus;
    b. se traseazã pe plantã un dreptunghi folosind urmãtoarele repere anatomice: linia posterioarã a maleolei mediale, partea medialã a piciorului, baza oaselor metatarsiene şi partea lateralã a piciorului. Limita transversalã poate fi determinatã aproximativ, împãrţind planta în cinci;
    c. la nivelul dreptunghiului se secţioneazã pielea, ţesutul subcutanat, aponevroza plantarã şi fascia, muşchii regionali şi tendoanele. De fapt se taie pânã la suprafaţa oaselor din regiunea plantarã;
    d. cu o disecţie finã se îndepãrteazã întregul bloc tisular pentru a se realiza expunerea în întregime a oaselor şi a ligamentelor;
    e. blocul tisular se împarte printr-o secţiune longitudinalã: jumãtatea medialã reprezintã blocul tisular al vaselor plantare mediale iar jumãtatea lateralã reprezintã blocul tisular al vaselor plantare laterale;
    5. Recoltarea fragmentelor de piele, ţesut moale şi os (dacã este cazul), cu arii de ulceraţie, necrozã sau infecţie;
    6. Toate ţesuturile excizate se fixeazã în formol 10% o noapte. Mãnunchiurile vasculo - nervoase se prind în ace pe o placã de plutã;
    7. Dupã ce mãnunchiurile vasculo - nervoase au fost fixate bine, se secţioneazã transversal la fiecare 4 - 5 mm şi se examineazã cu atenţie peretele şi lumenul vaselor;
    Descrierea piesei:
    1. tipul amputaţiei; mãrimea extremitãţii;
    2. lungimea şi circumferinţa;
    3. aspectul pielii: ulcere (localizare, mãrime, extindere), hemoragie, dermatitã de stazã;
    4. ţesutul subcutanat; muşchi; oase şi articulaţii;
    5. aspectul arterelor şi venelor mari; prezenţa aterosclerozei (gradul), trombozei, etc;

    Fig. 4. Amputaţii pentru boli vasculare ocluzive. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann).

--------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 4. Amputaţii pentru boli vasculare ocluzive. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann) se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 723 bis din 29 octombrie 2010 la pagina 213 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie:
    1. piele: o secţiune;
    2. arterele şi venele mari, nervii, o secţiune de la fiecare nivel;
    3. muşchii scheletici, o secţiune de la fiecare nivel;
    4. oase şi articulaţii, o secţiune de la fiecare nivel.

    12.2 Amputaţia pentru tumori osoase
    Orientarea piesei:
    1. Înainte de amputaţie se studiazã radiografiile;
    2. Se mãsoarã lungimea şi circumferinţa (inclusiv mãsura circumferinţei la nivelul tumorii, dacã aceasta este vizibilã sau cunoscutã);
    3. Determinarea prezenţei, poziţiei şi dimensiunilor biopsiei;
    4. Se cerceteazã grupele majore de ganglioni limfatici, se identificã şi se aseazã în vase separate;
    5. Cu un fierãstrãu electric se secţioneazã transversal marginea proximalã a osului;
    6. Se înlãturã toate ţesuturile moi (pânã la periost) din jurul osului implicat cu un bisturiu, forceps şi foarfeci. Înainte de a acţiona se trec în revistã datele clinice şi radiografiile. Dacã pe radiografii sau în timpul disecţiei se observã extensia tumoralã în ţesuturile moi se disecã în jurul acestor arii şi se menţine aceasta în continuitate cu osul. Dacã, din studiul radiografiei, tumora nu pare sã implice articulaţia, se secţioneazã prin ea; dacã implicã articulaţia, aceasta se lasã intactã şi cu un fierãstrãu (electric) se face o secţiune transversalã în osul adiacent neimplicat, la aproape 5-10 cm de articulaţie. Dacã existã o incizie anterioarã se iau mostre pentru examenul histologic de-a lungul întregii linii de incizie;
    7. Se secţioneazã longitudinal cu un fierãstrãu (electric) fragmentul de os obţinut. În cele mai multe cazuri se preferã împãrţirea fragmentului într-o jumãtate anterioarã şi una posterioarã; în alte cazuri se recomandã secţiuni sagitale, laterale şi oblice. Tipul de os implicat şi localizarea tumorii pot determina care plan de secţiune dã cele mai multe informaţii;
    8. Se examineazã secţiunile, se efectueazã douã seturi de fotografii Polaroid; pe unul din ele se identificã locul secţiunilor care au fost fãcute;
    9. Se examineazã în luminã fluorescentã dacã înainte de amputaţie a fost administratã tetraciclinã (pentru a descoperi focare satelite);
    10. Se fac secţiuni paralele cu fierãstrãul (electric), tãind felii de aprox. 5 mm grosime; se efectueazã radiografii ale secţiunilor; din piesele osoase rãmase se efectueazã secţiuni adiţionale care se fotografiazã;
    11. Se disecã repede ţesuturile moi care au fost detaşate de osul implicat. Se secţioneazã sagital cu un fierastrãu toate oasele mari care se aflã în porţiunea stângã a fragmentului şi se examineazã cu atenţie cãutând alte leziuni sau focare tumorale. Se deschid articulaţiile mari şi se examineazã atent;
    Descrierea piesei:
    1. Tipul amputaţiei; dimensiunile extremitãţii;
    2. Lungimea şi circumferinţa extremitãţii, inclusiv circumferinţa la nivelul tumorii;
    3. Aspectul, poziţia şi dimensiunile locului de biopsie;
    4. Caracteristicile tumorii:
    a. localizare; osul implicat: diafiza, metafiza sau epifiza; medulara, corticala sau periostul; dacã este prezentã linia epifizarã şi dacã tumora trece de ea; dacã tumora afecteazã cartilajul articular şi cavitatea articularã; dacã se extinde în ţesuturile moi; dacã tumora ridicã periostul; dacã incizia anterioarã este prezentã şi dacã se evidenţiazã extensia tumorii de-a lungul ei;
    b. trãsãturile tumorale: mãrime, formã, culoare, limite, consistentã; dacã pare a fi formatã din os, cartilaj, ţesut fibros sau mixoid, cu modificãri chistice, hemoragice sau necrozã;
    c. distanţa tumorii faţã de marginea osoasã a rezecţiei;
    5. Aspectul la distanţã de tumorã: eventuale leziuni satelite observate ca focare fluorescente la examinarea anteriorã;
    6. Aspectul extremitãţii restante dacã este anormal: piele, ţesut adipos subcutanat, muşchi, vase şi nervi mari, alte oase, articulaţii;
    7. Numãrul ganglionilor limfatici gãsiţi şi aspectul lor;
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumora: 4 secţiuni sau mai multe în funcţie de mãrime şi extensie. Se recolteazã din toate ariile care macroscopic au aspect diferit. Pe cât posibil, secţiunile efectuate trebuie sã includã periferia tumorii, cortexul adiacent, mãduva, linia epifizarã, cartilajul articular, periostul şi ţesuturile moi;
    2. Locul inciziei anterioare (dacã este prezent): se fac secţiuni pe tot parcursul lui;
    3. Secţiuni din osul macroscopic neafectat, la jumãtatea distanţei dintre tumorã şi marginea rezecţiei. Dacã tumora prinde capãtul superior al osului se efectueazã secţiuni din porţiunea mijlocie a osului proximal;
    4. Marginea osoasã a rezecţiei, un fragment;
    5. Se recolteazã din orice arie de aspect anormal, oriunde în os, ţesut moale sau piele;
    6. Ganglionii limfatici: dacã macroscopic sunt normali se iau numai cei reprezentativi; dacã macroscopic sunt anormali sau dacã existã suspiciuni clinice de metastazare ganglionarã se pun toţi în lucru.

    12.3 Amputaţia pentru tumori de ţesuturi moi
    Orientarea piesei:
    1. Se trec în revistã studiile imagistice (CT, RMN) efectuate anterior amputaţiei;
    2. Se mãsoarã lungimea şi circumferinţa extremitãţii inclusiv la nivelul tumorii;
    3. Se determinã aspectul, poziţia şi dimensiunile locului biopsiei anterioare;
    4. Se cerceteazã grupul major de ganglioni limfatici, se identificã şi se aşeazã în vase separate.
    5. Se secţioneazã pielea şi se incizeazã cu atenţie ţesutul adipos subcutanat, muşchii, arterele şi venele majore, nervii din jurul tumorii evitând secţionarea ultimilor. Dacã este necesar se foloseşte drept ghid un atlas de anatomie. Se determinã cât mai clar posibil relaţia tumorii cu urmãtoarele structuri: piele, ţesut adipos subcutanat, muşchi, artere, vene, nervi, periost, os. Dacã este cazul se aplicã marcaje pe piesele anatomice majore.
    6. Dupã ce toate marginile tumorale au fost determinate se excizeazã întreaga arie cu un bisturiu sau cu o foarfecã, lãsând o margine de ţesut normal;
    7. Se contureazã douã opţiuni, ele fiind valabile pentru fragmentul astfel obţinut: prima este utilizatã în majoritatea cazurilor. În ambele opţiuni, dacã este prezent locul inciziei anterioare, se iau mostre pentru examenul histologic.
    a. se împarte tumora în felii cu un cuţit lat şi ascuţit; se continuã disecţia cu bisturiul, foarfeca sau forcepsul pentru a determina interacţiunile tumorii cu structurile menţionate anterior; se aşeazã în formol 10% fragmentele recoltate din arii diferite, 24 ore;
    b. se aşeazã întregul fragment într-un vas larg ce contine formol 10%, se acoperã cu un prosop, se lasã în frigider la 4°C o noapte; cu un cuţit mare şi ascuţit se efectueazã secţiuni paralele; se fac 2 fotografii Polaroid şi pe una din ele se identificã locul secţiunilor;
    8. La nivelul extremitãţilor restante se secţioneazã rapid ţesuturile moi, cãutând alte focare tumorale sau alte leziuni;
    9. Cu fierãstraul se secţioneazã longitudinal oasele principale; se practicã o secţiune prin aria în care osul este în contact cu ţesutul moale tumoral; se examineazã extensia tumoralã sau alte leziuni;
    10. Se deschid articulaţiile principale şi se examineazã.
    Descrierea piesei:
    1. Tipul amputaţiei; dimensiunile extremitãţii;
    2. Lungimea şi circumferinţa extremitãţii, inclusiv circumferinţa la nivelul tumorii;
    3. Aspectul, poziţia şi dimensiunile locului biopsiei anteriore;
    4. Caracteristicile tumorale:
    a. localizarea primarã: ţesutul adipos subcutanat; compartimentele musculare (care anume); fascii;
    b. extensia tumoralã în relaţie cu pielea, ţesutul adipos subcutanat, fascia profundã, muşchiul, periostul, osul, articulaţia, vasele şi nervii (specificându-se care); prinderea vaselor sau nervilor de cãtre tumorã;
    c. dacã incizia anterioarã este prezentã, şi dacã este evidenţiatã o extensie tumoralã de-a lungul ei;
    d. mãrimea (în trei dimensiuni), forma, culoarea, margini (încapsulatã, nodularã, infiltrativã), consistenţa, modificãri secundare (chisturi, necrozã, hemoragie);
    e. prezenţa de modificãri mixoide, focare de calcificare, cartilaj sau os;
    f. distanţa cea mai scurtã de la tumorã la marginea rezecţiei;
    5. Aspectul extremitãţii restante, dacã este anormal; pielea, ţesutul adipos subcutanat, muşchii, vasele mari şi nervii, osul (invazie tumoralã, osteoporozã, mãduva osoasã), articulaţiile (osteoartrita);
    6. Aspectul şi numãrul ganglionilor limfatici gãsiţi.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumora: 4 secţiuni sau mai multe în funcţie de mãrime şi extindere. Se recolteazã din toate ariile care macroscopic sunt diferite; pe cât posibil secţiunile efectuate trebuie sã includã periferia tumorii şi ţesutul adipos din jur, pielea, periostul, vasele şi/sau nervii.
    2. Locul inciziei anterioare, dacã existã, se pune în lucru pe toatã lungimea;
    3. Ganglionii limfatici: dacã macroscopic sunt normali, se recolteazã cei mai reprezentativi; dacã macroscopic sunt anormali sau dacã existã suspiciune clinicã de metastaze ganglionare, se pun toţi în lucru;
    4. Marginile proximale ale rezecţiei, câte o secţiune din ţesutul adipos subcutanat şi muşchi (pielea şi osul, dacã este necesar).

    13. FETUS - avorton.
    Descrierea piesei:
    1. Sex, greutate, perimetrul cranian, toracic şi lungimea piciorului.
    2. Luna aproximativã de gestaţie - dupã lungimea fãtului.
    3. Condiţii generale: bine pãstrat, macerat.
    4. Anomalii interne şi externe.
    5. Cordonul ombilical: aspect, numãrul vaselor.
    6. Placenta - vezi descrierea anterioarã.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Embrion mic: secţiune sagitalã în funcţie de talie (1/2).
    2. Fãt mare: un fragment din pulmon, stomac (inclusiv conţinut gastric), rinichi, etc.
    3. Placenta - vezi descrierea anterioarã.

    14. FICAT
    Operaţiile fãcute pe ficat includ: rezecţia în "V", rezecţia segmentalã, lobectomia dreaptã extinsã şi formalã şi lobectomia stângã, trisegmentectomia (rezecţia ambelor segmente lobare drepte şi a segmentului medial al lobului stâng) şi hepatectomia totalã, urmatã de transplant hepatic.Delimitarea segmentelor hepatice este dificilã în piesa de excizie şi uneori este necesarã consultarea cu chirurgul pentru orientarea piesei.
    Orientarea piesei:
    1. Se mãsoarã şi se cântãreşte piesa;
    2. Pentru tumorile parenchimului hepatic: se coloreazã cu tuş de China marginile chirurgicale şi se taie secţiuni paralele, de 1 cm, într-un plan ce corespunde în mare secţiunilor fãcute la CT, dacã a fost folositã investigaţia;
    3. Pentru tumorile ductelor biliare mari: se identificã toate ductele biliare şi marginile chirurgicale vasculare (cu ajutorul chirurgului, când este necesar); se palpeazã ductele biliare pentru zonele indurate; se deschid ductele mari longitudinal cu foarfeca; dupã ce se fac fotografii se secţioneazã ductele perpendicular pe axul lung; se cautã limfoganglionii biliari.
    Descrierea piesei:
    1. Mãrimea şi greutatea piesei;
    2. Aspectul suprafeţei capsulare;
    3. Pentru tumori ale parenchimului hepatic: mãrimea, culoarea, consistenţa, marginile, relaţia cu suprafaţa capsularã, vasele mari (vena portã şi hepaticã) şi arborele biliar; distanţa faţã de marginile chirurgicale; dacã sunt multiple; aspectul ficatului non-tumoral (congestie, semne de obstrucţie biliarã, cirozã);
    4. Pentru tumori ale ductelor biliare mari: la fel ca la punctul 2., urmãrindu-se în plus: existenţa componentei papilare intraductale, a ariilor de stenozã sau dilataţie ductalã, prezenţa de litiazã biliarã;
    5. Vezica biliarã: dacã este prezentã (vezi instructiunile de la colecistectomie); relaţia cu parenchimul hepatic sau cu tumora de ducte biliare;
    6. Limfoganglionii biliari: numãr, mãrime şi aspect.
    Sectiuni pentru histologie:
    1. Tumora: 4 secţiuni sau mai multe în funcţie de mãrime. Se prelucreazã din toate zonele macroscopic diferite. Dacã sunt prezenţi noduli se iau fragmente din fiecare (maxim 5). Dacã nu este foarte mare tumora de ducte biliare se pune în lucru în întregime;
    2. Marginile chirurgicale: se iau din zonele ce par macroscopic cele mai apropiate de tumorã. In cazul tumorii de ducte biliare mari, una din secţiuni trebuie sã conţinã ductele biliare şi vasele din marginea chirurgicalã;
    3. Ficatul non-neolplazic: câte o secţiune din porţiunea distalã şi proximalã faţã de tumorã;
    4. Vezica biliarã: o secţiune (când este prezentã);
    5. Limfoganglionii în întregime (când sunt prezenţi).

    15. GANGLION LIMFATIC
    15.1 Biopsie
    Orientarea piesei:
    1. Dacã ganglionul este primit în stare proaspãtã, se taie secţiuni perpendiculare de la 2 la 3 mm în axul lung şi:
    a. se ia o porţiune micã pentru culturã dacã suspectãm o boalã infecţioasã;
    b. se fac patru amprente de pe suprafaţa de secţiune pe lame curãţate cu alcool; se fixeazã cu metanol şi se coloreazã cu Giemsa, Papanicolau, hematoxilinã - eozinã şi Wright.
    c. dacã se suspecteazã boli limfohematice se trimite ţesutul pentru markeri celulari (flow cytometry), citogeneticã şi geneticã molecularã (vezi instrucţiunile).
    d. restul de ţesut, se fixeazã în formol 10% pentru examen histologic.
    2. Dacã proba este primitã deja fixatã în formol 10%, se taie în secţiuni de 3 mm.
    Descrierea piesei:
    1. Se precizeazã dacã limfoganglionul primit a fost adus proaspãt sau fixat.
    2. Dimensiunile limfoganglionului şi aspectul capsulei.
    3. Aspectul suprafeţei de secţiune: culoare, nodularitate, hemoragie sau necrozã.
    Secţiuni pentru histologie:
    1-3 secţiuni transversale, în funcţie de talia limfoganglionului, incluzând cel puţin capsula.

    15.2 Disecţia limfoganglionilor - instrucţiuni generale
    Orientarea piesei:
    1. Se disecã ganglionul conţinut în grãsimea organului aflat în stare proaspãtã, folosind pense şi foarfeci ascuţite. Se disecã grãsimea cât mai aproape de peretele organului; aici este locul unde sunt localizaţi ganglionii. Aceştia se împart în grupe în funcţie de indicaţiile specifice.
    2. Sunt posibile douã opţiuni:
    a. se cautã în grãsime ganglionii în piesa proaspãtã, sub o luminã puternicã, cu ajutorul foarfecelor, penselor şi bisturiului. Se evitã zdrobirea ganglionilor prin palpare durã. Dacã nu sunt identificaţi destui ganglioni se ia legãtura cu anatomo - patologul şef sau cu chirurgul;
    b. se fixeazã în formol 10% sau soluţie Carnoy pe timpul nopţii şi se cautã ganglionii a doua zi. Este de preferat cel de-al doilea fixator, întrucât el îndepãrteazã grãsimea într-o oarecare mãsurã.
    Descrierea piesei:
    1. Numãrul ganglionilor din fiecare grup.
    2. Dimensiunea celui mai mare ganglion din fiecare grup.
    3. Aspect, dacã este în mod evident afectat de o tumorã.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Toţi ganglionii vor fi trimişi pentru examen histo - patologic.
    2. Limfoganglionii mici (pînã la 3 mm grosime, dupã îndepãrtarea grãsimii) sunt trimişi ca un singur bloc.
    3. Mai multe grupe de ganglioni mici pot fi trimise în acelaşi bloc (casetã).
    4. Ganglionii mai mari sunt secţionaţi în douã sau trei felii dacã este necesar. O secţiune trebuie trimisã pentru fiecare din ganglionii mai mari.
    5. Restul se pãstreazã în formol 10%, identificat corespunzãtor ca aparţinând grupului ganglionar.

    15.3 Limfoganglioni axilari
    Vezi mastectomia.

    15.4 Limfoganglioni inghinali
    1. Toţi ganglionii limfatici sunt trimişi ca un singur grup, dacã chirurgul nu i-a trimis separaţi pe cei superficiali de cei profunzi. Trebuie gãsiţi minimum 12 ganglioni limfatici.
    2. O secţiune transversã a venei safene interne va fi trimisã pentru examen histologic.

    15.5 Limfoganglioni cervicali
    Disecţia standard radicalã include îndepãrtarea ganglionilor limfatici cervicali, muşchiul sterno - cleido - mastoidian (m. scm), vena jugularã internã, nervul spinal accesor şi glanda submaxilarã; coada parotidei este uneori inclusã.
    În disecţia radicalã modificatã (cunoscutã ca disecţia Bocca), m. scm, nervul spinal accesor şi vena jugularã internã sunt omise.
    În disecţia radicalã extinsã a gâtului, în afarã de structurile îndepãrtate în operaţia standard, se excizeazã şi ganglionii retrofaringieni, paratraheali, parotidieni, suboccipitali şi ganglionii mediastinali superiori.
    În disecţia regionalã a gâtului (parţialã sau selectivã) se îndepãrteazã numai staţia ganglionarã bãnuitã a fi prima metastazatã.
    Instrucţiunile ce urmeazã se referã la disecţia standard radicalã a gâtului şi trebuiesc modificate pentru celelalte trei. Din cauza lipsei delimitãrilor anatomice în procedurile modificate şi regionale, încadrarea ganglionilor limfatici în anumite grupe va fi fãcutã de chirurg. Acelaşi lucru se aplicã şi în cazul ganglionilor limfatici din afara grupelor, îndepãrtaţi prin operaţii extinse.
    Orientarea piesei:
    1. Se orienteazã proba şi se împarte în grupul submaxilar, platisma, m. scm, vena jugularã internã şi ganglionul conţinut în grãsime.
    2. Se împart ganglionii limfatici în 6 grupe în funcţie de apartenenţa lor la partea superioarã sau inferioarã a probei şi de relaţia lor cu m. scm. Trebuie gãsiţi un minimum de 40 de ganglioni limfatici*).
---------
    *) Alţi anatomo- patologi folosesc o schemã alternativã în care ganglionii limfatici sunt împãrţiţi în 5 regiuni: anterioarã (submentalã şi submandibularã), jugularã superioarã, jugularã medie, jugularã inferioarã şi posterioarã (triunghiul posterior).

    Descrierea piesei:
    1. Locul şi tipul primului neoplasm.
    2. Lungimea m. scm.
    3. Se precizeazã dacã este inclusã vena jugularã, lungimea ei şi dacã este invadatã de tumorã.
    4. Prezenţa tumorii în ganglionii limfatici, glanda submaxilarã, ţesut moale ori muşchi.
    5. Dimensiunea celui mai mare ganglion.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Ganglionii limfatici cervicali supero - anteriori, cel puţin un fragment.
    2. Ganglionii limfatici cervicali jugulari superiori, cel puţin un fragment.
    3. Ganglioni limfatici cervicali supero - posteriori, cel puţin un fragment.
    4. Ganglioni limfatici cervicali infero - anteriori, cel puţin un fragment.
    5. Ganglioni limfatici cervicali jugulari inferiori, cel puţin un fragment.
    6. Ganglioni limfatici cervicali infero - posteriori, cel puţin un fragment.
    7. Glandã submaxilarã, cel puţin un fragment.
    8. Venã jugularã, cel puţin un fragment.
    9. Muşchi sterno- cleido- mastoidian, cel puţin un fragment.
    10. Glandã tiroidã dacã este prezentã, cel puţin un fragment.

    Fig. 5. Disecţia radicalã a limfoganglionilor cervicali (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Figura 5. Disecţia radicalã a limfoganglionilor cervicali (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 220, (a se vedea imaginea asociatã).

    15.6 Limfoganglioni retroperitoneali
    1. Pentru evaluarea cât mai corectã a acestei probe este esenţial ca chirurgul sã împartã ganglionii limfatici pe grupe în timpul disecţiei şi sã le trimitã la laborator în containere separate. În cele mai multe spitale, chirurgii urologi împart ganglionii limfatici dupã cum urmeazã:
    - suprahilari (deasupra arterei renale);
    - inter - aorto - cavi superiori;
    - pericavi;
    - periaortici;
    - iliaci comuni (excizaţi de obicei numai cei de pe partea tumorii);
    2. Dacã proba este trimisã ca o singurã piesã, este necesar sã se identifice cu ajutorul chirurgului marginile superioare şi inferioare şi regiunile peri - aortice şi pericave. Când acest lucru este stabilit, ganglionii limfatici pot fi împãrţiţi în urmãtoarele grupe:
    - periaortici superiori;
    - periaortici medii;
    - periaortici inferiori;
    - pericavi superiori;
    - pericavi mijlocii;
    - pericavi inferiori;
    - iliaci comuni (se specificã partea);
    3. Dacã chirurgul nu este prezent sau nu poate orienta piesa, toţi ganglionii limfatici sunt trimişi ca un singur grup. Trebuie gãsiţi cel puţin 25 ganglioni limfatici.

    Fig. 6. Disecţia limfoganglionilor retroperitoneali (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Figura 6. Disecţia limfoganglionilor retroperitoneali (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 221, (a se vedea imaginea asociatã).

    16. GLANDA MAMARĂ
    16.1 Biopsia şi excizia localã a unei mase palpabile
    Se descrie dupã o incizie circumareolarã (de preferat pentru motive estetice) sau dupã o incizie radialã cu prelevarea parţialã a leziunii (biopsie incizionalã) sau a întregii formaţiuni cu limita perifericã de ţesut normal (biopsie excizionalã sau lumpectomie), ultima putând fi asociatã cu prelevare de ganglioni axilari.
    Orientarea piesei:
    1. Se mãsoara talia formaţiunii prelevate; dacã depãşeşte 50 g se precizeazã şi greutatea;
    2. Se usucã folosind o hârtie de filtru, se aplicã tuş de China pe suprafaţã şi se usucã, din nou, cu o hârtie de filtru;
    3. Dacã este necesar, se radiografiazã piesa;
    4. Se fac secţiuni de 3 - 4 mm grosime (fragment de maximum 3 cm; dacã fragmentul prelevat este mai mare, se taie în douã, se fixeazã 1 - 2 ore în formol 10% şi aşezându-se cu suprafaţa de secţiune în jos, se fac secţiuni sagitale;
    5. Dacã este necesar, se preleveazã un fragment pentru studiul receptorilor hormonali.
    Descrierea piesei:
    Talie în trei dimensiuni, consistenţa piesei, aspectul suprafeţei de secţiune (fibrozã, chisturi, talie, numãr conţinut) calcificãri, mase tumorale, (talie în trei dimensiuni, coloraţie, margini, consistenţã, necrozã, distanţã de marginile chirurgicale).
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Piesele mici - în totalitate;
    2. Piesele mai mari - cel puţin 2/3 din ţesutul mamar (fãrã ţesut adipos), incluzându-se orice leziune vizibilã macroscopic şi marginile chirurgicale date cu tuş de China.

    16.2 Excizia direcţionatã mamografic a glandei mamare
    Orientarea piesei:
    1. Radiografierea întregii piese;
    2. Mãsurarea piesei;
    3. Aplicarea tuşului de China (vezi anterior);
    4. Secţionarea prin planul ecuatorial la interval de 3 - 4 mm;
    5. Radiografierea fragmentelor şi etichetarea acestor radiografii;
    6. Dacã tumora este suficient de vizibilã sau are talie suficientã se preleveazã un fragment pentru studiul receptorilor hormonali (dacã tumora nu se vede cu ochiul liber, nu se trimite un fragment pentru analiza receptorilor).
    Descrierea piesei:
    1. Talie în trei dimensiuni, consistenţa piesei;
    2. Aspectul suprafeţei de secţiune (fibrozã, chisturi, talie, numãr, conţinut) calcificãri, mase tumorale, (talie în trei dimensiuni, coloraţie, margini, consistenţã, prezenţa de necrozã, distanţã de marginile chirurgicale).

    Fig. 7. Excizie direcţionatã mamografic. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Figura 7. Excizie direcţionatã mamografic. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 223, (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie:
    1. Se pune în lucru în totaliate şi se numeroteazã ca în cazul radiografiilor.

    16.3 Mastectomie
    Existã mai multe proceduri. Mastectomia radicalã Halsted este aproape abandonatã; constã în îndepãrtarea completã a parechimului glandular mamar, a ţestului adipos înconjurãtor şi subiacent, a muşchilor pectorali mici şi mari şi a conţinutului axilar în continuitate şi în bloc.
    Mastectomia radicalã modificatã (mastectomia extinsã simplã şi mastectomia totalã) constã în îndepãrtarea ţesutului mamar inclusiv prelungirea axilarã, împreunã cu mamelonul, a pielii înconjurãtoare şi de cantitãţi variabile din ţesutul adipos de susţinere din axila profundã, împreunã cu limfoganglionii prezenţi. Muşchii pectorali sunt pãstraţi.
    Mastectomia simplã constã în îndepãrtarea în întregime (sau aproape în întregime) a ţesutului mamar, a mamelonului şi de cantitãţi variabile de piele înconjurãtoare.
    Mastectomia subcutanatã include ţesut mamar fãrã a fi acoperit de piele sau de mamelon şi frecvent, fãrã prelungirea axilarã.
    În cadranectomie se îndepãrteazã o porţiune a sânului corespunzãtoare unuia dintre cele patru cadrane, asociatã frecvent cu îndepãrtarea conţinutului axilar.
    Tilectomia (biopsie excizionalã) constã în îndepãrtarea unei mase tumorale în totalitate, împreunã cu cantitãţi variabile de ţesut mamar înconjurãtor.
    În sfârşit, mastectomia supraradicalã (doar cu o valoare istoricã) constã dintr-o mastectomie radicalã asociatã cu rezecarea de fragmente din peretele toracic: stern, coastele nr. 2, 3, 4, 5, ţesut conjunctiv subpleural care conţine vasele mamare interne şi limfoganglioni. Pleura poate fi prezentã în prelevat.
    Orientare: prima zi.
    1. Cântãrirea prelevatului;
    2. Orientarea: pentru mastectomia radicalã se utilizeazã grãsimea axilarã ca marker al pãrţii laterale şi secţionarea chirurgicalã a muşchilor ca marker al pãrţii superioare. Se aşeazã pe masa de disecţie cu partea posterioarã în sus, cu punctul cel mai inferior spre medic, astfel încât medicul sã fie aşezat în spatele piesei. De notat cã la joncţiunea dintre treimea superioarã şi treimea medie a muşchiului pectoral mare fibrele musculare merg în direcţie orizontalã.
    3. Disecţia grupului de ganglioni este în funcţie de intervenţia chirurgicalã:
    Mastectomia radicalã (rar practicatã dar inclusã din motive istorice şi pentru cã este completã).
    a. Aranjarea muşchiului pectoral şi a conţinutului axilar în poziţie anatomicã utilizeazã ca ghid fibrele musculare ale pectoralului mic. Conţinutul axilar care este, uneori, parţial detaşat de muşchi în timpul operaţiei când sunt aranjate cu grijã, vor forma o margine liniarã de masa adipoasã care se extinde în sus şi lateral încrucişând suprafaţa muşchiului micul pectoral;
    b. Utilizând muşchiul pectoral minor ca ghid se împarte axila în trei segmente:
    - nivelul I (inferior), pânã la marginea inferioarã a muşchiului;
    - nivelul II (mediu), între marginea superioarã şi inferioarã a muşchiului;
    - nivelul III (superior), deasupra marginii superioare a muşchiului.
    Se preleveazã separat şi se fixeazã o noapte în soluţie Carnoy, preferatã deoarece pe lângã fixare dizolvã şi grãsimea;
    c. Se îndepãrteazã muşchiul micul pectoral şi se cautã limfoganglionul interpectoral Rotter, gãsibil, de obicei, lângã marginea lateralã a suprafeţei posterioare a muşchiului marele pectoral. Dacã limfoganglionul nu apare se preleveazã testul adipos de la acest nivel;
    d. Se îndepãrteazã muşchiul marele pectoral şi se cautã o invazie tumoralã la acest nivel.
    Mastectomia radicalã modificatã.
    a. Se separã ţesutul axilar de sân;
    b. Se împarte ţesutul axilar într-o jumãtate superioarã şi una inferioarã şi se fixeazã peste noapte în containere separate.
    4. Se aşeazã prelevatul cu pielea în sus şi cu poziţia orei 6 cât mai aproape de anatomopatolog (ca şi cum ar fi faţã în faţã cu pacientul).
    5. Se evalueazã aspectul suprafeţei externe şi se mãsoarã; se palpeazã masele tumorale sau nodularitãţile; cu un creion marker rezistent la apã, se traseazã o linie verticalã care trece prin mamelon şi o alta perpendicularã pe ea, tot prin mamelon, împãrţind astfel sânul în patru cadrane: supero-extern, infero-extern, infero-intern şi supero-intern.
    6. Se îndepãrteazã mamelonul şi areola utilizând foarfecele, scalpelul, forcepsul, etc. şi se fixeazã separat peste noapte.
    7. Cu un cuţit cu lama lungã se taie longitudinal sânul în felii de 2 cm grosime; una dintre secţiuni va trece exact prin linia medianã desenatã anterior (care separã cele douã jumãtãţi: medialã şi lateralã). Se etaleazã fragmentele în ordine pe suprafaţa planã, menţinând orientarea: se examineazã fiecare fragment cu atenţie; se fotografiazã sau se examineazã radiologic dacã este cazul; se iau fragmentele pentru studiul receptorilor hormonali, dacã este cazul; se fixeazã toate fragmentele peste noapte pãstrând orientarea prin aşezarea pãrţilor plane într-un vas lung (preferabil) sau înşirându-le împreunã.
    Orientare: a doua zi.

    Fig. 8. Schema limfoganglionilor glandei mamare. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Figura 8. Schema limfoganglionilor glandei mamare. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 225 (a se vedea imaginea asociatã).

    1. Limfoganglionii (de la mastectomia radicalã sau radical modificatã): din ţesutul axilar se disecã şi se preleveazã toţi nodulii albi; se gãsesc minim 20 de limfoganglioni în mastectomia radicalã uzualã.
    2. Mamelonul, dacã este ridicat dupã fixare, se fac secţiuni transversale cu pielea; dacã este retractat sau invertit se fac mai multe secţiuni perpendiculare pe suprafaţa pielii prin mamelon şi areolã, paralele, de 2 - 3 mm grosime.
    3. Secţiunile glandei mamare se reexamineazã şi se fac noi secţiuni dacã este necesar.
    Descrierea piesei: (este preferabil sã se facã note în timpul examinãrii piesei din prima zi şi sã se dicteze cazul în întregime a doua zi).
    1. Partea (dreapta sau stânga) şi tipul de mastectomie;
    2. Structurile incluse în prelevat şi enumerarea lor: piele, mamelon, sân, muşchiul marele şi micul pectoral, ţesut axilar, şi structuri ale peretelui toracic;
    3. Greutate şi dimensiuni (lungimea cea mai mare a pielii şi lungimea perpendicularã pe ea);
    4. Aspectul suprafeţei externe. Se vor urmãri:
    a. forma şi culoarea pielii;
    b. localizarea şi extinderea modificãrilor cutanate;
    c. aspectul mamelonului şi areolei (eroziuni, ulceraţii, retracţii, inversii);
    d. localizarea leziunii şi alte trãsãturi care trebuiesc desemnate prin stabilirea distanţei de la mamelon şi cordon, cu numerotare în direcţia acelor de ceasornic;
    e. descrierea anomaliilor (la palpare, etc.).
    5. Aspecte ale suprafeţelor de secţiune. Se urmãresc:
    a. relativa cantitate de grãsime şi parenchim;
    b. ducte chistice şi dilatate: talie, numãr, localizare, conţinut;
    c. mase tumorale: cadranul şi distanţa de la mamelon, profunzimea prin piele, talie, formã, consistenţã, culoare, eventualã necrozã sau hemoragie, calcificãri, ataşarea lor la piele, muşchi, fascie, mamelon;
    d. limfoganglionii prezenţi, numãrul din fiecare grup, talia fiecãrui limfoganglion din grup, talia şi localizarea limfoganglionilor care conţin macroscopic tumora evidentã.

    Secţiuni pentru histologie:
    1. Sân. Se iau trei secţiuni din tumorã; se preleveazã fragmente din toate leziunile notate macroscopic sau radiografic; se ia cel puţin o secţiune din fiecare cadran (se utilizeazã drept ghid liniile marcate cu o zi înainte la nivel cutanat), în urmãtoarea ordine: cadran superior extern, cadran inferior extern, cadran inferior intern, cadran superior intern.
    2. Mamelon. - vezi mai sus.
    3. Muşchiul marele pectoral (în mastectomii radicale). Se ia o secţiune din orice zonã anormalã macroscopic sau dacã nu se gãseşte, din aria cea mai apropiatã de tumorã.
    4. Limfoganglioni: toţi limfoganglionii trebuiesc prelevaţi; limfoganglionii mici sunt puşi în totalitate; limfoganglionii peste 5 mm în diametru sunt secţionaţi; dacã ţesutul adipos axilar este modificat macroscopic se preleveazã şi de aici fragmente; ordinea numerelor va fi urmãtoarea:
    - mastectomia radicalã: nivel 1 (axilar inferior), nivel 2 (axilar mediu), nivel 3 (axilar înalt), limfoganglionul interpectoral (Rotter) sau dacã nu se evidenţiazã, ţesutul adipos de la acest nivel.
    - mastectomia radicalã modificatã: jumãtatea inferioarã, jumãtatea superioarã (se recomandã a nu se folosi termenele utilizate la mastectomia radicalã).

                ALGORITM DE DIAGNOSTIC ANATOMO-PATOLOGIC:

    UNITATEA SANITARA
    LOCALITATEA


                       BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC
        NR: ------------------ din DATA: -------------------------------


    Nume: ----------------- Prenume: --------------------------------------
    Varsta ---- Sex -------- CNP ------------------------------------------
    Nr. Foaie de Observatie -----------------------------------------------
    Localitatea -----------------------------------------------------------
    Diagnostic clinic -----------------------------------------------------
    Alte informatii clinice relevante -------------------------------------
    Sectia ----------------------------------------------------------------

    EXAMEN MACROSCOPIC
    Numar de piese: ------------------------
    Fixat [ ] nefixat [ ] sectionat [ ] nesectionat [ ]
    Tipul:
    Tumorectomie
    Sectorectomie
    Mastectomie
    Alt tip
    Nespecificat
    Prelevarea limfoganglionilor: (ggl limfatici
    neprelevati, doar limfogangl santinela,
    limfoggl santinela si disectia axilei, disectia
    axilei)
    Dimensiunea piesei: ---------------------------------
    -----------------------------------------------------
    Dimensiunea tumorii: cea mai mare -------- Lxl-
    --------------
    Unica multipla
    Relatia cu marginea profunda ------------------------
    ----------------

    Localizarea
    ┌─────────────────┬────────────────────────┐
    │Dreapta │cadranul supero-extern │
    │Stanga │cadranul infero-extern │
    │Bilaterala │cadranul supero-intern │
    │Nespecificata │cadranul infero-intern │
    │ │cadranul central │
    │ │nespecificat │
    └─────────────────┴────────────────────────┘
    Aspectul tumorii: --------------------------

    Culoare -------------- Consistenta ---------
    ------------ Gradul de delimitare fata de
    tesuturile adiacente -----------------------
    --------------------------------------------
    Relatia cu marginile chirurgicale ----------
    ---------------
    Ganglioni limfatici:
    Numarul: -------------------------
    Localizarea(daca este specificata de chirurg):
    -----------------



    EXAMEN MICROSCOPIC
    Tipul histologic în conformitate cu clasificarea OMS 2003
    Tumorile epiteliale
    ● Carcinomul ductal infiltrativ, NOS
    - Carcinomul mixt
    - Carcinomul pleomorf
    - Carcinomul cu celule gigante de tip osteoclastic
    - Carcinomul cu trãsãturi coriocarcinomatoase
    - Carcinomul cu trãsãturi melanocitare
    ● Carcinomul lobular infiltrativ
    ● Carcinomul tubular
    ● Carcinomul cribriform infiltrativ
    ● Carcinomul medular
    ● Carcinomul mucinos şi alte tumori cu mucinã abundentã:
    - Carcinomul mucinos
    - Chistadenocarcinomul şi carcinomul mucinos cu celule columnare
    - Carcinomul cu celule în "inel cu pecete"
    ● Tumorile neuroendocrine:
    - Carcinomul neuroedocrin solid
    - Tumora carcinoidã atipicã
    - Carcinomul cu celule mici/cu celule în "bob de ovãz"
    - Carcinomul neuroendocrin cu celule mari.
    ● Carcinomul papilar infiltrativ
    ● Carcinomul micropapilar infiltrativ
    ● Carcinomul apocrin infiltrativ
    ● Carcinomul metaplazic:
    - Carcinomul metaplazic pur epitelial
    - Carcinomul scuamos infiltrativ
    - Adenocarcinomul cu metaplazie cu celule fusiforme
    - Carcinomul adenoscuamos
    - Carcinomul mucoepidermoid
    - Carcinomul metaplazic mixt epitelial/ mezenchimal
    ● Carcinomul cu conţinut abundent în lipide
    ● Carcinomul secretor
    ● Carcinomul oncocitar
    ● Carcinomul adenoid-chistic
    ● Carcinomul cu celule acinare
    ● Carcinomul cu celule clare cu conţinut abundent în glicogen
    ● Carcinomul sebaceu
    ● Carcinomul inflamator
    ● Neoplazia lobularã - carcinom lobular is
    ● Leziuni proliferative intraductale:
    - Hiperplazia ductalã fãrã atipii
    - Atipia epitelialã platã
    - Hiperplazia ductalã atipicã
    - Carcinomul ductal în situ
    ● Carcinomul microinvaziv
    ● Neoplasmele papilare intraductale:
    - Papilomul central
    - Papilomul periferic
    - Papilomul atipic
    - Carcinomul papilar intraductal
    - Carcinomul papilar intrachistic
    ● Proliferãrile epiteliale benigne
    - Adenozele
    - Adenoza sclerozantã
    - Adenoza apocrinã
    - Blunct duct adenosis
    - Adenoza microglandularã
    - Adenoza adenomioepitelialã
    - Cicatricea radiarã sclerozantã
    - Adenoamele
    - Adenomul tubular
    - Adenomul de lactaţie
    - Adenomul apocrin
    - Adenomul pleomorf
    - Adenomul ductal
    Leziunile mioepiteliale
    Mioepitelioza
    Adenoza adenomioepitelialã
    Adenomioepiteliomul
    Mioepiteliomul malign
    Tumorile mezenchimale
    Hemangiomul
    Angiomatoza
    Hemangiopericitomul
    Hiperplazia stromalã pseudoangiomatoasã
    Miofibroblastomul
    Fibromatoza (agresivã)
    Tumora miofibroblasticã inflamatorie
    Lipomul
    Angiolipomul
    Tumora cu celule granulare
    Neurofibromul
    Schwanomul
    Angiosarcomul
    Liposarcomul
    Rabdomiosarcomul
    Osteosarcomul
    Leiomiomul
    Leiomiosarcomul
    Tumorile fibroepiteliale
    Fibroadenomul
    Tumora phyllodes
    Tumora phyllodes benignã
    Tumora phyllodes borderline
    Tumorã phyllodes malignã
    ● Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignitate
    Hamartomul mamar
    Tumorile mamelonare
    Adenomul mamelonar
    Adenomul siringomatos
    Boala Paget a mamelonului
    Gradul histologic:



┌─────────────────────┬─────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Formare de tubi │predominant, peste 75 % │ 1 punct │
│ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │moderat, între 10 - 75 % │ 2 puncte │
│ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │scãzut, sub 10 % sau absent │ 3 puncte │
├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Pleomorfism nuclear │discretã variaţie în talie şi formã │ 1 punct │
│ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │moderatã variaţie în talie şi formã │ 2 puncte │
│ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │marcatã variaţie în talie şi formã │ 3 puncte │
├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│Mitoze │0 - 5 mitoze / 10 câmpuri mãrite de 400x │ 1 punct │
│ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │6 - 10 mitoze / 10 câmpuri mãrite de │ │
│ │400x │ 2 puncte │
│ ├─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│ │peste 11 mitoze / 10 câmpuri mãrite de │ │
│ │400x │ 3 puncte │
├─────────────────────┼─────────────────────────────────────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │
├─────────────────────┴─────────────────────────────────────────┴──────────┤
│Grad I: 3-5 pcte/ Grad II: 6-7 puncte/ Grad III: 8-9 puncte/ Scorul nu │
│poate fi determinat │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Dimensiunea Asocierea carcinomului Asocierea carcinomului
componentei invasive: ductal în situ lobular în situ
cea mai mare dimensiune in dimensiunea prezent
cm pattern-ul architectural neidentificat
dimens aditionale în cm grad nuclear
nu poate fi determinata necroza




    Stadializarea TNM ......................
    Tumora primarã (T)
    Tx - tumora primarã nu poate fi evaluatã
    T0 - nu existã dovezi ale unei tumori primare
    Tis - carcinom în situ
        Tis (DCIS) - carcinom ductal în situ
        Tis (LCIS) - carcinom lobular în situ
        Tis (Paget) - boala Paget a mamelonului, fãrã tumorã (Boala Paget a mamelonului asociatã cu tumorã mamarã se clasificã în funcţie de diametrul tumorii)
    T1 - tumorã cu diametrul maxim ≤ 2 cm
    T1mic - microinvazie ≤ 0,1 cm în cea mai mare dimensiune
    T1a - tumorã cu diametrul > 0,1 cm şi ≤ 0,5 cm, în cea mai mare dimensiune
    T1b - tumorã cu diametrul > 0,5 cm şi ≤ 1 cm, în cea mai mare dimensiune
    T1c - tumorã cu diametrul > 1 cm şi ≤ 2 cm, în cea mai mare dimensiune
    T2 - tumorã cu diametrul > 2 cm şi ≤ 5 cm, în cea mai mare dimensiune
    T3 - tumorã cu diametrul > 5 cm, în cea mai mare dimensiune
    T4 - tumorã de orice dimensiune cu extensie directã la peretele toracic, piele:
        T4a - extensie la peretele toracic, fãrã sã includã muşchiul pectoral
        T4b - edem (inclusiv "pielea în coajã de portocalã") sau ulceraţia tegumentelor sânului, sau noduli cutanaţi sateliţi localizaţi la nivelul aceluiaşi sân.
    T4c - atât T4a cât şi T4b
    T4d - carcinom inflamator
    Ganglioni limfatici regionali (N)
    Nx - ganglionii limfatici nu pot fi evaluaţi (de exemplu, excizaţi într-o intervenţie anterioarã)
    N0 - fãrã adenopatii regionale metastatice
    N1 - metastaze mobile în ganglionul(ii) axilar(i) ipsilateral(i)
    N2 - metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali fixaţi sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticaţi clinic şi/sau imagistic) în absenţa unei metastaze evidente în ganglionii axilari
        N2a - metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali fixaţi unul de altul sau de alte structuri
        N2b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticaţi clinic şi/sau imagistic) în absenţa unei metastaze evidente în ganglionii axilari
    N3 - metastaze în ganglionii infraclaviculari ipsilaterali sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticaţi clinic şi/sau imagistic) în prezenţa unei metastaze evidente în ganglionii axilari; sau metastazã în ganglionii supraclaviculari ipsilaterali cu sau fãrã implicarea ganglionilor axilari sau mamari interni:
        N3a - metastaze în ganglionii infraclaviculari ipsilaterali şi în ganglionii axilari
        N3b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali şi în ganglionii axilari
        N3c - metastaze în ganglionii supraclaviculari ipsilaterali
    Ganglioni limfatici regionali (pN)
    pNx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi clasificaţi (excizaţi într-o intervenţie anterioarã/nu au fost prelevaţi pentru examen histopatologic)
    pN0 - nu s-au evidenţiat metastaze histologic, nu s-au realizat teste suplimentare pentru identificarea celulelor tumorale izolate
        pN0(i-) - nu s-au evidenţiat metastaze histologic, imunomarcaj negativ
        pN0(i+) - celule tumorale izolate identificate histologic sau cu imunomarcaj pozitiv, nici un focar > 0,2 mm
        pN0(mol-) - - nu s-au evidenţiat metastaze histologic, teste moleculare negative (RT-PCR)
        pN0(mol+) - - nu s-au evidenţiat metastaze histologic, teste moleculare pozitive (RT-PCR)
    pN1- metastaze în 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali sau/şi în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelã inaparent clinic
        pN1mi - micrometastaze (> 0,2 mm şi < 2 mm)
        pN1a - metastaze în 1-3 ganglioni axilari
        pN1b - metastaze în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelã inaparent clinic
        pN1c - metastaze în 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali şi în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelã inaparent clinic
    pN2 - metastaze în 4-9 ganglioni axilari ipsilaterali sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în absenţa metastazelor în ganglionii axilari
        pN2a - metastaze în 4-9 ganglioni axilari, cel puţin una > 2 mm
        pN2b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în absenţa metastazelor în ganglionii axilari
    pN3 - metastaze în 10 sau mai mulţi ganglioni axilari sau în ganglionii infraclaviculari sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în prezenţa a 1 sau mai mulţi ganglioni axilari pozitivi, sau în peste 3 ganglioni axilari cu metastaze microscopice clinic negative în ganglionii mamari interni; sau în ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali
        pN3a - metastaze în 10 sau mai mulţi ganglioni axilari, cel puţin una > 2 mm sau metastaze în ganglionii infraclaviculari
        pN3b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în prezenţa a 1 sau mai mulţi ganglioni axilari pozitivi, sau în peste 3 ganglioni axilari şi în ganglionii mamari interni cu metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelã inaparent clinic
       pN3 - metastaze în ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali
    Metastaze la distanta (M)
    Mx - metastazele la distanta nu pot fi evaluate
    M0 - fãrã metastaze la distanta
    M1 - metastaze la distanta
    ____ Stadiu 0 - Tis N0 M0
    ____ Stadiu I - T1N0M0
    ____ Stadiu IIA - T0N1M0, T1N1M0,T2N0M0
    ____ Stadiu IIB - T2N1M0, T3N0M0
    ____ Stadiu IIIA - T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0
    ____ Stadiu IIIB - T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0
    ____ Stadiu IIIC - orice T N3M0
    ____ Stadiu IV - orice T orice NM1

    Margini de rezectie chirurgicale: Se specifica marginea si distanta în mm a leziunii fata de
    marginea cea mai apropiata.
    marginile nu pot fi evaluate
    margini neinteresate de carcinom invaziv
    margini neinteresate de carcinom ductal în situ
    margini interesate de carcinom invaziv
    margini interesate de carcinom ductal în situ



    Invazia vaselor limfatice/ Invazia perineurala Tegument
    venoase Absenta Perete toracic
    Absenta Prezenta
    Prezenta Nedeterminata
    Nedeterminata
                                  Invazia altor tesuturi

    Microcalcificari
    neidentificate
    prezente în carcinomul în situ
    in carcinomul invaziv
    in tesutul non-neoplazic
    prezente atat în tumora cat si în tesutul neoplazic

    Alte leziuni histopatologice aditionale: -------------------------------

    ExamenIHC
    ER (nr lamei pe care s-a realizat)
    Pozitiv (% nuclei pozitivi)
    Negativ

    PR (nr lamei pe care s-a realizat)
    Pozitiv (% nuclei pozitivi)
    Negativ

    Her2/neu (nr lamei pe care s-a realizat)
    Scor IHC
    ISH

    Diagnostic final

                                        Medic anatomopatolog:



    17. GLANDELE PARATIROIDE
    Paratiroidectomia
    Îndepãrtarea glandelor paratiroide afectate se face de obicei complet, dar în caz de hiperplazie, o porţiune (aproximativ o jumãtate) din glandã este reţinutã în situ sau implantatã în antebraţ.
    Orientarea piesei:
    1. Se cântãreşte cu grijã fiecare glandã pe o balanţã de mare precizie, dupã îndepãrtarea grãsimii din jur, dar înaintea îndepãrtãrii oricãrui ţesut paratiroidian prelevat pentru îngheţare sau pentru alte secţiuni.
    2. Se eticheteazã cu grijã fiecare glandã paratiroidã.
    Descrierea piesei:
    Greutate, culoare, consistenţã şi aspect exterior al fiecãrei glande.
    Secţiuni pentru histologie:
    Tot ţesutul paratiroidian (cu excepţia glandei mãrite în exces, din care vor fi luate minimum trei secţiuni); se va marca cu atenţie locul de prelevare.

    18. GLANDA PAROTIDĂ
    Rezecţie pentru tumori
    Cel mai obişnuit tip de operaţie este parotidectomia superficialã (cunoscutã şi ca lobectomie lateralã: îndepãrtarea lobului superficial al parotidei cu pãstrarea de nerv facial), parotidectomia totalã (îndepãrtarea atât a lobilor superficiali cât şi profunzi, cu sacrificarea nervului facial) şi submaxilectomia totalã.
    Orientarea piesei:
    1. Se badijoneazã marginile chirurgicale cu tuş de China.
    2. Se fixeazã în totalitate sau dupã secţionare, în funcţie de talia prelevatului.
    3. Se fac secţiuni paralele.
    4. Se verificã prezenţa de limfoganglioni intraparotidieni şi prezenţa de nervi în parotidectomiile totale.
    5. Dacã prelevatul include disecţia radicalã cervicalã se urmãresc instrucţiunile din capitolul de disecţie radicalã a limfoganglionilor.
    Descrierea piesei:
    1. Tipul de prelevat: parotidectomia superficialã, parotidectomia totalã fãrã nerv facial, parotidectomia totalã cu nerv facial, submaxilectomia totalã, precizându-se partea operatorie.
    2. Tumora: talie, localizare, formã, distanţa faţã de marginea operatorie; poate fi solitarã sau multiplã, chisticã sau solidã, încapsulatã, circumscrisã sau prost delimitatã, cu zone de hemoragie sau necrozã; se va preciza extensia extraglandularã.
    3. Aspectul glandei nonneoplazice.
    4. Aspectul limfoganglionilor intraparotidieni şi extraparotidieni;
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumora: 4 sau mai multe fragmente în funcţie de talie; capsula sau marginile tumorale vor fi incluse obligatoriu.
    2. Glanda non-neoplazicã: 1 fragment.
    3. Margini chirurgicale: vezi mai sus.
    4. Marginile nervului facial, dacã este inclus: 1 fragment.
    5. Limfoganglionii: dacã sunt incluşi.

    19. INJECTAREA PIESELOR: GHID GENERAL
    Injectarea pieselor chirurgicale poate fi folositã pentru a ilustra macroscopia ca şi pentru a asigura o bunã fixare. Procedeul este foarte util pentru lobectomii, pneumectomii, cistectomii, colectomii şi evisceraţii pelvice.
    1. Se umple parţial cu fixator (formol 10%) un vas mare;
    2. Se pregãteşte în mod specific fiecare piesã (vezi instrucţiunile de la fiecare organ);
    3. Se pun în vas şi se injecteaza cu formol 10%;
    4. Se adaugã fixator în vas în aşa fel ca nivelul sãu sã acopere piesa;
    5. Pe suprafaţa piesei se pun greutãţi adiţionale;
    6. Se acoperã vasul;
    7. Se fixeazã 24 de ore înainte de disecţie.

    20. INTESTIN GROS
    20.1 Colectomie pentru afecţiuni non-tumorale
    Orientarea piesei:
    1. Se scot câţiva limfoganglioni şi se detaşeazã mezenterul cât timp piesa este încã proaspatã;
    2. Sunt douã posibilitãţi în studiul intestinului, depinzând de tipul afecţiunii prezente şi de starea în care se aflã piesa la primirea în laborator:
    a. se deschide intestinul longitudinal, se fixeazã pe o placã şi se lasã o noapte în formol 10%;
    b. injectarea piesei (vezi ghidul general pentru injectare). Se evacueazã materiile fecale prin masaj extern uşor. Se continuã curãţarea cu un jet uşor de formol 10% sau de ser fiziologic (nu cu apã) îndreptat spre lumenul intestinal. Un capãt al piesei se închide, se injecteazã formol 10% apoi se închide şi celãlalt capãt; dacã este o leziune stenozantã asiguraţi-vã cã fixatorul trece de partea îngustatã. Dacã nu trece, piesa nu va fi bine fixatã; în acest caz se deschide lumenul şi se procedeazã ca la punctul 2.a. Injectarea este utilã în cazul diverticulozei.
    3. Se fac douã fotografii tip Polaroid şi se marcheazã pe una din ele locul secţiunilor;
    4. În general se iau secţiunile perpendicular pe direcţia pliurilor mucoasei.
    Descrierea piesei:
    1. Zona de intestin rezecatã, lungimea şi cantitatea de mezenter;
    2. Mucoasa: tipul leziunilor, extinderea, ulceraţii (liniare sau transverse), adâncimea, pseudopolipi, hemoragii, fisuri etc.
    3. Pereţi: îngroşare (focalã sau difuzã), atrofie, fibrozã, necrozã;
    4. Seroasa: fibrinã, puroi, fibrozã, aderenţa de mezenter;
    5. Diverticuli: numãr, mãrime, localizarea în relaţie cu teniile, conţinut, prezenţa inflamaţiei, hemoragiei sau a perforaţiei.
    Sectiuni pentru histologie:
    1. Din masa anormalã se preleveaza secţiuni reprezentative (la latitudinea anatomopatologului);
    2. Limitele de rezecţie proximalã şi distalã în caz de colitã (cel puţin o secţiune);
    3. Apendicele, dacã este inclus în piesã.

    20.2 Colectomie pentru afecţiuni tumorale
    Principalele tipuri de rezecţie a intestinului gros sunt: colectomia totalã, hemicolectomia dreaptã (care include colonul mai sus de flexura hepaticã, cecul, valva ileocecalã, o parte din ileonul terminal şi mezenterul corespunzãtor), colectomia transversã (de la flexura hepaticã la cea splenicã), hemicolectomia stângã (de la flexura splenicã la colonul sigmoid), cea anterioarã joasã (rectosigmoid) şi rezecţia abdomino - perinealã (sigmoid, colon, rect şi anus).
    Orientarea piesei:
    1. se disecã limfoganglionii şi se îndepãrteazã mezoul cât timp piesa este proaspãtã;
    2. sunt douã posibilitãţi pentru studiul intestinului, depinzând de mãrimea şi localizarea tumorii şi de starea piesei la primirea în laborator:
    a. se deschide intestinul longitudinal pe toatã lungimea, încercând sã nu se taie prin tumorã; se fixeazã pe o placã şi se pune în formol 10%;
    b. injectarea piesei.
    3. se fac douã fotografii tip Polaroid şi se marcheazã pe una din ele locul secţiunilor fãcute;
    4. în cazul în care tumora este adânc penetrantã se disecã venele cu atenţie cãutând invazia tumoralã;
    5. în general, secţiunile se iau perpendicular pe direcţia pliurilor mucoasei.
    Descrierea piesei:
    1. partea de intestin rezecatã, lungimea, cantitatea de mezou;
    2.a. caracteristicile tumorale: mãrimea (inclusiv grosimea); extinderea în jurul intestinului; forma (platã, conopidiformã, ulceratã); prezenţa de necrozã sau hemoragii; extinderea în peretele intestinal; afectarea seroasei, limfoganglionilor sateliţi; evidenţierea invaziei în vasele sanguine şi în organele din jur;
    b. distanţa tumorii faţã de linia pectinatã, reflecţia peritonealã, fiecare capãt de rezecţie;
    3. alte leziuni ale intestinului şi aspectul mucoasei neinvadate; se menţioneazã absenţa polipilor;
    4. numãrul de ganglioni gãsiţi; dacã ei par sã fie invadaţi sau nu de tumorã; mãrimea celui mai mare limfoganglion.

    Fig. 9. Schema colectomiei tumorale. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Figura 9. Schema colectomiei tumorale. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 234 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumora: cel puţin 3 secţiuni (extinse în tot peretele);
    2. Secţiuni reprezentative din ţesutul conjunctiv subseros, din grãsime şi din vasele sanguine din jurul tumorii, cel puţin o secţiune;
    3. Alte leziuni ale intestinului, cel puţin o secţiune;
    4. Limita proximalã de rezecţie, cel puţin o secţiune;
    5. Limita distalã de rezecţie, cel puţin o secţiune;
    6. Intestinul dintre tumorã şi limita distalã de rezecţie (la jumãtate sau la 5 cm, dupã caz), cel puţin o secţiune;
    7. Apendicele, dacã este inclus în piesã, cel puţin o secţiune;
    8. Limfoganglionii, în funcţie de numãrul lor:
    a. din jurul tumorii;
    b. distal de tumorã;
    c. proximal de tumorã;
    d. de la cel mai îndepãrtat punct al rezecţiei (zonele din jurul vaselor ligaturate); cel puţin o secţiune;
    9. În rezecţiile abdomino - perineale: joncţiunea anorectalã, cel puţin o secţiune.

    20.3 Polipectomia
    Orientarea piesei:
    1. Se fixeazã piesa intactã în formol 10% câteva ore;
    2. Se mãsoarã diametrul capului şi lungimea pediculului;
    3. Pentru polipii cu pedicul scurt (sau fãrã pedicul) se identificã secţiunea chirurgicalã şi se secţioneazã longitudinal;
    4. Pentru polipii cu pedicul lung (> 1 cm.) se taie o secţiune transversalã din pedicul langã marginea de rezecţie şi apoi se taie polipul longitudinal, lãsând atât de mult pedicul cât intrã în blocul (caseta) de includere;
    5. Dacã jumãtate din capul polipului are peste 3 mm, se secţioneazã din partea convexã a acestuia pânã se aduce la acesatã dimensiune.
    Descrierea piesei:
    1. Dimensiunile polipului, diametrul capului şi lungimea pediculului;
    2. Polip sesil/pediculat, ulcerat sau nu, cu suprafaţa netedã sau papilarã, dacã existã chisturi la secţionare transversalã, dacã pediculul are particularitãţi.

    Fig. 10. Secţionarea piesei de polipectomie. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Figura 10. Secţionarea piesei de polipectomie. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 235 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie:
    1. O secţiune longitudinalã (inclusiv cu marginile chirurgicale ale polipului fãrã pedicul sau cu pedicul subtire);
    2. O secţiune transversalã a bazei pediculului (dacã este lung);
    3. Apendicele, dacã este inclus în piesã (cel puţin un fragment).

          ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

                           CARCINOM COLORECTAL
                 EXAMEN SI DIAGNOSTIC ANATOMOPATOLOGIC



    Nume pacient ......................... CNP...............................
    Nr. AP .....................
    Medic anatomopatolog
    .........................................................................

    DATE CLINICE
    Tratament anterior: [ ] chimioterapie [ ] chimioterapie + radioterapie [ ]
    absent neprecizat
    Tipul interventiei chirurgicale
    Colectomie:
    [ ] segmentara
    [ ] dreapta [ ] transversala [ ] stanga [ ] sigmoidiana [ ]
    recto-sigmoidiana [ ]
    totala
    Rezectie rectala: [ ] anterioara [ ] amputatie abdomino-perineala
    [ ] tumorectomie trans-anala [ ] rezectie cu coborare trans-anala [ ]
            neprecizata
    [ ] alte tipuri ................................................

    EXAMEN MACROSCOPIC
    Localizare tumorala: multifocalitate: [ ] da [ ]
            nu
    [ ] cec [ ] colon stang [ ] nu se
    observa tumora
    [ ] colon drept [ ] sigmoid
    macroscopic
    [ ] unghi colonic drept [ ] recto-sigmoid [ ] alta
    localizare ............
    [ ] colon transvers [ ] rect
        ......................
    [ ] unghi colonic stang [ ] neprecizata

    Lungimea piesei: ......... cm, din care ............. cm intestin subtire
    Dimensiunile tumorii: lungime .......... cm, latime ........ cm, grosime
    .................. cm
    % invaziei tumorale circumferentiale:

    [ ]1/4 [ ] [ ]1/2 [ ]3/4 4/4 [ ] neprecizabil
    Limitele chirurgicale:
    ● intre tumora si limita de rezectie longitudinala cea mai apropiata:
    ........................... cm
    ● pentru cancer colonic drept: distanta tumora-valva Bauhin:
    ............................. cm
    ● pentru cancer rectal:
    - distanta tumora - linie pectinee: ........................... cm
    - situarea tumorii fata de insertia peritoneala:

    [ ] neprecizata [ ] sub insertie [ ] la nivelul insertiei
        deasupra insertiei
    Aspect tumoral:
    [ ] vegetant [ ] ulcerat [ ] infiltrant [ ] plan
    Perforatia peretelui:
    [ ] absenta [ ] prezenta în zona tumorala (T4)
    [ ] prezenta în zona netumorala [ ] neprecizabila

    Alte date macroscopice:

    EXAMEN HISTOLOGIC

    Tipul histologic (OMS 2000): [ ] nu exista tumora
    reziduala post -
    [ ] adenocarcinom lieberkhunian tratament
    [ ] 8480/3 adenocarcinom mucinos (coloid) [ ] grad scazut - bine sau
    moderat
    [ ] 8490/3 carcinom cu celule " inel cu pecete" diferentiat
    [ ] 8041/3carcinom cu celule mici [ ] grad inalt - slab
    diferentiat (< 50%
    [ ] 8070/3 carcinom scuamos diferentiere
    grdulara)
    ( ] 8510/3 carcinom medular [ ] negradabil (carcinom
    mucinos si cu
    [ ] 8560/3 carcinom adenoscuamos celularitate
    scazuta)
    [ ] 8020/3 carcinom nediferentiat
    [ ] altele ............................

    componenta coloida tumorala este evaluata la .................. %

    Invazia tumorala parietala
    [ ] tumora primitiva nu poate fi evaluata (Tx)
    [ ] tumora primitiva nu este detectata (T0)
    [ ] intramucoasa (TIS)
    [ ] limita la submucoasa (T1)
    [ ] limitata la musculara (T2)
    [ ] limitata la submucoasa + noduli adventiciali < 3 mm (T3)
    [ ] limitata la musculara + noduli adventiciali < 3 mm (T3)
    [ ] limitata la subseroasa (T3)
    [ ] invadanta în tesutul adipos perirectal (T3)
    [ ] invadanta în organele de vecinatate (T4):
    ...............................................................
    [ ] invadanta în seroasa peritoneala (T4) care prezinta o reactie
    inflamatorie si/sau hiperplazica mezoteliala asociata tumorii
    [ ] perforaţie în regiunea tumorala (T4)

    Ganglioni limfatici regionali: nr. total .......... din care cu invazie
    tumorala ........................................
    ● ganglioni limfatici pediculari: [ ] fara invazie [ ] cu invazie [ ]
    nu sunt prelevati
    Noduli tumorali adventiciali:
    [ ] absenti [ ] nu pot fi evidentiati
    [ ] sunt prezenti: numar ........, din care ........ >3 mm (sunt
    considerati drept ganglioni linfatici regionali metastatici)
    Invazie tumorala vasculara:
    [ ] absenta [ ] prezenta [ ] nu poate fi precizata
    Invazie tumorala nervoasa:
    [ ] absenta [ ] prezenta [ ] nu poate fi precizata
    Invazie tumorala la nivelul limitelor chirurgicale longitudinale:
    [ ] absenta [ ] prezenta [ ] nu poate fi precizata
    Invazie tumorala la nivelul marginii laterale:
    ● pentru colon: marginea mezenterica:[ ] absenta [ ] [ ] prezenta nu
    poate fi precizata
    ● pentru rect: marginea circumferentiala: .......................... mm
    Alte date histologice:

    METASTAZE
    [ ] neprecizate [ ] absente
    [ ] prezente (inclusiv în ganglionii extre-regionali), localizare:
    ....................................................
    examen histologic: [ ] da [ ] nu

    STADIUL pTMN
    [ ] Tx [ ] T3 [ ] N1 (1-3 gg)
    [ ] T0 [ ] T4 [ ] N2 (> 3 gg)
    [ ] T1 [ ] Nx [ ] Mx
    [ ] T2 [ ] N0 [ ] M1
    pentru rect: tumora reziduala post-tratament:
    [ ] Rx
    [ ] R0
    [ ] R1 (margine < 1 mm)
    [ ] R2 (tumora vizibila macroscopic în regiunea tumorii primitive sau a
           metastazei)
      y [ ] post-tratament
      r [ ] recidiva tumorala

                                            Medic anatomopatolog

    COMENTARII

              ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

    UNITATEA SANITARA
    LOCALITATEA

              BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER CANAL ANAL
                NR: ---------------- din DATA: ---------------------

    Nume: ------------------------ Prenume: ----------------------------
    Varsta------------ Sex ------- CNP ---------------------------------
    Nr. Foaie de Observatie --------------------------------------------
    Localitatea --------------------------------------------------------
    Diagnostic clinic --------------------------------------------------
    Alte informatii clinice relevante ---------------------------------
    Sectia -------------------------------------------------------------

    EXAMEN MACROSCOPIC
    Numar de piese: -----------------
    Fixat [ ] nefixat [ ] sectionat [ ]
    nesectionat
    Dimensiuni -------------------------------------
    Organe sau tesuturi incluse: -------------------
    Dimensiuni: ------------------------------------

    Tipul interventiei chirurgicale:
    rezectie abdomino-perineala
    alta
    nespecificata
    Marcaj/orientare indicate de chirurg: ---
    -----------------------------------------
    -----------------------------------------

    Localizarea tumorii
    perete anterior
    margine anala
    nespecificata
    Aspectul tumorii
    Exofitica
    plana,
    infiltrativa,
    ulcerata/perforata,
    stenozanta
    Culoare ------------------------
    consistenta --------------------

    Dimensiunea tumorii
    diametrul cel mai mare
    dimensiuni aditionale
    nu poate fi determinata
    Distanta fata de marginile de rezectie chirurgicale
    proximal
    distal
    radial
    Ganglioni limfatici:
    perirectali
    iliaci interni
    inghinali
    Alte leziuni prezente/ aspectul mucoasei neinvadate: ---------------------
    --------------------------------------------------------------------------
    --------------------------------------------------------------------------



    EXAMEN MICROSCOPIC
    Tipul histologic OMS 2000
    Neoplazie intraepiteliala
        Epiteliu scuamos sau tranzitional
        Glandular
        boala Paget
    Carcinom
        Carcinom cu celule scuamoase
        Adenocarcinom
        Adenocarcinom mucinos
        Carcinom cu celule mici
        Carcinom nediferentiat
    Altele
    Gradul histologic
    nu poate fi evaluat;

    G1(bine diferentiat);
    G2 (moderat diferentiat);
    G3 (slab diferentiat);
    G4 (nediferentiat).

    STADIALIZARE pTNM: -------------------
    Tumora primara (pT)
        pTx - tumora primara nu poate fi evaluata
        pT0 - tumora primara neevidentiata
        pTis- carcinom în situ
        pT1 - tumora de 2 cm sau mai putin în dimensiunea maxima
        pT2 - tumora mai mare de 2 cm dar nu mai mare de 5 cm în dimensiunea maxima
        pT3 - tumora mai mare de 5 cm în dimensiunea maxima
        pT4 - tumora de orice dimensiune ce invadeaza organe adiacente.
    Ganglioni limfatici regionali(pN)
        pNx - ggl limf regionali nu pot fi evaluati
        pN0 - fara metastaze în ggl limfatici regionali
        pN1 - metastaze în ggl limfatici perirectali
        pN2 - metastaze în ggl limfatici iliaci interni unilateral si/sau inghinali unilateral
    pN3 - metastaze în ggl limfatici inghinali si perirectali si/sau iliaci interni bilateral si/sau ggl limfatici inghinali bilateral.
    Numar ggl limfatici examinati/ Numar ggl limfatici cu metastaza ---------------------- -------



    Metastaze la distanta(pM)
        Mx - prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata
        M0 - fara metastaze la distanta
        M1 - metastaze la distanta

    Stadiu 0 Tis N0 M0
    Stadiu I T1 N0 M0
    Stadiu II T2 N0 M0
                     T3 N0 M0
    Stadiu IIIA T1 N1 M0
                     T2 N1 M0
                     T3 N1 M0
                     T4 N0 M0
    Stadiu III B T4 N1 M0
                     Orice T N2 M0
                     Orice T N3 M0
    Stadiu IV Orice T Orice N M1



    Margini de rezectie chirurgicale
    Marginea proximala:
    nu poate fi evaluata
    neinvadata tumoral
    invadata tumoral
    leziuni de carcinom în situ absente sau prezente
    Marginea distala:
    nu poate fi evaluata
    neinvadata tumoral
    invadata tumoral
    leziuni de carcinom în situ absente sau prezente
    Marginea laterala/ radiala
    nu poate fi evaluata
    neinvadata tumoral
    invadata tumoral
    Invazia vaselor limfatice/ venoase
    Absenta
    Prezenta:
    Nedeterminata
    Invazia perineurala
    Absenta
    Prezenta
    Nedeterminata
    Reactie inflamatorie intra/peritumorala
    absenta
    usoara pana la moderata
    marcata

    Alte leziuni histopatologice:
    nu au fost identificate
    displazie
    boala Crohn
    condilom acuminat
    altele(specificare)

    Studii suplimentare:

                                     Medic anatomopatolog

    COMENTARII:

    21. INTESTIN SUBŢIRE.
    21.1 Biopsie
    Orientarea piesei:
    1. Prelevatul este adus de obicei într-un recipient care conţine formol 10%.
    2. Se examineazã atent pentru a determina mucoasa fãrã a o traumatiza, pentru ca secţiunea histologicã sã conţinã toate straturile tubului digestiv.
    Descrierea piesei:
    1. Talia şi culoarea prelevatului.
    2. Modelul mucoasei, când existã microscop de disecţie: aspect digitiform, foliat, cerebriform sau complet turtit al vilozitãţilor intestinale.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Prelevatul este în întregime inclus pãstrându-se poziţia de la orientare.

    21.2 Piesa de excizie
    Rezecţia de intestin subţire variazã foarte mult în lungime fiind localizatã în funcţie de caracteristicile leziunii; operaţia include mezenterectomie regionalã urmatã de anastomozã termino-terminalã.
    Orientarea piesei:
    1. Existã douã posibilitãţi în funcţie de lungimea şi patologia intestinului subţire:
    a. Secţiuni în lungimea intestinului pe marginea antimezentericã şi prinderea piesei cu ace pe o plãcuţã de plutã, dupã care se fixeazã în formol 10% peste noapte.
    b. Se spalã delicat conţinutul intestinului subţire cu formol 10% sau soluţie salinã (niciodatã cu apã), dupã care se umple lumenul cu formol 10%, legânduse pe rând capetele intestinului. Se lasã la fixat peste noapte şi a doua zi se deschide longitudinal de-a lungul marginii antimezenterice.
    Descrierea piesei:
    1. Lungimea şi diametrul fragmentului prelevat.
    2. La nivelul mucoasei se descrie aspectul menţionând prezenţa edemului, hemoragiilor, ulceraţiilor, tumorilor (talie, localizare, aspect circumferenţial şi profunzimea invaziei).
    3. Peretele intestinului: grosimea, anomalii.
    4. Seroasa: prezenţa de fibrozã, de aderenţe sau de peritonitã.
    5. Limfoganglioni: numãr, talie şi aspect.
    6. Mezenter: aspectul vaselor mezenterice.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. în funcţie de patologia prezentã (vezi intestinul gros).
    2. în caz de infarct: mai multe secţiuni transversale ale vaselor mezenterice.

    22. LARINGE
    Laringectomia
    Se fac 3 tipuri de laringectomii: hemilaringectomia, laringectomia supragloticã şi totalã. Hemilaringectomia constã în diviziunea cartilajului tiroidian pe linia medianã şi în rezecţia cartilajului tiroidian cu corzile vocale adevãrate şi false şi ventriculul corespunzator. Laringectomia supragloticã constã în incizia jumãtãţii superioare a laringelui, orizontal prin ventricul. Laringectomia totalã constã în îndepãrtarea intregului laringe, inclusiv inelele laringiene superioare.
    Orientarea piesei:
    1. Se separã laringele din blocul de rezecţie al gâtului;
    2. În piesele de laringectomie totalã sau supragloticã, se deschide laringele pe linia medianã posterioara şi se fixeazã cu ace, deschis, pe o placã de plutã;
    3. Dacã este necesar se fac fotografii;
    4. Se fixeazã o noapte în formol 10%;
    5. Se scoate osul hioid, cartilajul tiroidian şi cricoid, încercând pãstrarea ţesutului moale într-un bloc unitar chiar dacã osul şi cartilajul au fost fragmentate;
    6. Se fac 2 fotografii tip Polaroid şi pe una dintre ele se marcheazã secţiunile fãcute;
    7. Se marcheazã marginile chirurgicale cu tuş de China (lingualã, faringeanã şi trahealã);
    8. Se orienteazã în ax supero-inferior şi antero-posterior;
    9. Se face disecţia piesei de rezecţie radicale a gâtului (vezi instrucţiunile din disecţia limfoganglionului).
    Descrierea piesei:
    1. Tipul laringectomiei: totalã, hemilaringectomie, supragloticã, prezenţa sinusului piriform, a osului hioid, a inelelor tiroidiene şi a altor organe.
    2. Caracteristicile tumorii: localizare (gloticã, supragloticã, infragloticã sau transgloticã), locul afectat (total, unilateral sau depaseste linia de mijloc), mãrime, model de creştere (exofiticã/endofiticã), ulceraţie, adâncimea inciziei, prezenţa diseminãrii extralaringiene, aspectele mucoasei non - neoplazice (in special a corzilor vocale adevãrate);
    a. Pentru tumori glotice: lungimea corzilor afectate; invazia comisurilor anterioare sau posterioare, extinderea spre ventricul şi gradul extensiei subglotice mãsurat de la marginea superioarã a corzii adevãrate.
    b. Pentru tumori supraglotice: dacã osul hioid este prezent; localizarea tumoralã este supra- sau infrahioidian; dacã tumora afecteazã corzile vocale false, faldurile ariepiglotice, sinusul piriform (dacã este prezent) sau spaţiul pre-epiglotic;
    c. Dacã este inclusã tiroida: greutate, marime şi aspect: dacã este invadatã de tumorã; dacã sunt prezente glandele paratiroide sau limfoganglionul perilaringeal (delfian); dacã exista o traheostomã; dacã da, se precizeazã eventuala invazie tumoralã.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Toatã tumora în fragmente longitudinale (dacã nu este masivã); dacã tumora este masivã se iau secţiuni din zonele reprezentative);
    2. Secţiune reprezentativã din laringe, incluzând epiglota;
    3. Cartilajul tiroidian (cel puţin un fragment) la locul invaziei tumorale maxime, dacã existã;
    4. Tiroida, paratiroida, locul de traheostomie (dacã existã), cel puţin un fragment;
    5. Limfoganglioni (vezi disecţia radicalã a limfoganglionilor gâtului).

    23. MANDIBULA
    Mandibulectomie
    Orientarea piesei:
    1. Se fixeazã toatã piesa în formol 10% timp de o noapte, în frigider la 4°C;
    2. Se marcheazã marginile chirurgicale cu tuş de China;
    3. Pentru tumori osoase: se fac secţiuni paralele multiple prin os şi ţesutul moale cu o pânzã de fierãstrãu, se fixeazã în formol 10% şi apoi se decalcificã;
    4. Pentru tumori de pãrţi moi sau mucoase: se separã ţesutul moale de mandibulã cu un bisturiu. Direcţia de disecţie trebuie sã fie de la partea inferioarã spre cea superioarã şi de la partea posterioarã spre cea anterioarã;
    5. Se fac douã fotografii tip Polaroid şi se marcheazã pe una din ele locul secţiunilor care se vor face;
    6. Dacã piesa include o disecţie radicalã a gâtului se va proceda ca la instrucţiunile privind disecţia limfoganglionilor (vezi rezecţia radicalã a gâtului).
    Descrierea piesei:
    1. Tipul de rezecţie (parţiala sau totalã) şi locul ei;
    2. Tumora: mãrime, culoare, aspect, capete; dacã se evidenţiazã o invazie osoasã;
    3. Mucoasa non-neoplazicã: prezenţa de leucoplazie;
    4. Aspectul pe secţiune;
    5. Dinţii: numãr şi aspect.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumora: 3 secţiuni;
    2. Mucoasa non-neoplazicã (cel puţin o secţiune);
    3. Marginile chirurgicale ale mucoasei (cel puţin o secţiune);
    4. Marginile chirurgicale ale ţesuturilor moi (cel puţin o secţiune);
    5. Marginile chirurgicale osoase (cel puţin o secţiune);
    6. Marginile chirurgicale ale nervului mandibular (cel puţin o secţiune);
    7. Osul, dacã existã suspiciune de invazie sau aspect macroscopic de invazie (cel puţin o secţiune).

    24. MARKERI CELULARI DE SUPRAFAŢĂ
    Recoltarea probelor
    Aceasta tehnicã a devenit esenţialã pentru evaluarea proliferãrilor limfoide. Este utilã în identificarea proliferãrilor limfoide în comparatie cu o forma reactivã a procesului şi în identificarea tipului specific de celulã. Datorita performanţelor şi facilitãţilor pe care le oferã acest test trebuie utilizat în:
    - toate fragmentele de noduli limfatici, splinã, timus în care posibilitatea existentei unui proces proliferativ limfoid este considerabilã;
    - toate tumorile care clinic şi macroscopic sugereaza un limfom malign;
    - toate ţesuturile afectate ale pacienţilor cu limfom malign diagnosticat sau cu leucemie;
    Markerii celulari de suprafaţã, detectaţi cu ajutorul reactivilor imunocitochimici, pot fi evaluaţi cantitativ prin flow cytometry sau prin examinarea microscopicã a secţiunilor la gheaţã; în ambele cazuri preparatul trebuie primit proaspãt (nefixat). Pentru flow cytometry este suficientã o piesã de 0,5 cmc de ţesut. Piesa trebuie trimisã într-un recipient de sticlã ce conţine un mediu de culturã: RPMI sau DMEM. Dacã transportul nu este posibil imediat se pãstreazã temporar la frigider la 4°C. Secţiunile la gheaţã presupun piese de 2x2x1 cmc. Piesa este aşezatş într-un vas Petri care are la partea inferioarã un strat de hârtie de filtru umezitã cu o soluţie salinã şi este expediatã rapid la laborator. Dacã fragmentul nu este suficient de mare se ia fragmentul atât cât este el.

    25. MAXILAR
    Maxilectomie
    Orientarea piesei:
    1. Fixarea piesei în formol 10% şi pãstrarea o noapte în frigider la 4°C;
    2. Marcarea marginlor chirurgicale cu tuş de China;
    3. Se iau marginile chirurgicale (anterioarã, posterioarã, externã şi superioarã); se taie piesa cu un cuţit în secţiuni paralele în grosime de 0,5 cm;
    4. Se fac douã fotografii tip Polaroid şi pe una din ele se marcheazã locul secţiunilor fãcute.
    Descrierea piesei:
    1. Extinderea rezecţiei;
    2. Prezenţa urmãtoarelor structuri: palatul dur sau moale; proeminenţe osoase superioare, mijlocii şi inferioare; porţiunea pterigoidã al osului sfenoid medial şi lateral; sinusurile etmoidale; planşeul osos al orbitei; conţinutul orbital; muşchiul zigomatic, maseter, temporal extern şi intern;
    3. Caracteristicile tumorale: localizare, extindere, mãrime; dacã este limitatã la sinusul maxilar; descrierea prezenţei tumorale intrasinuzale localizate în partea superioarã, medialã, lateralã, anterioarã, posterioarã sau inferioarã a sinusului; extinderea tumorii în: fosa intratemporalã, cavitatea nazalã, sinusurile etmoidale sau în alte structuri; precizarea prezenţei tumorii în marginile chirurgicale.
    4. Aspectul ostiumului sinusului maxilar sau a altor sinusuri prezente; prezenţa de fistule.
    Sectiuni pentru histologie:
    1. Tumora: câte secţiuni sunt necesare (minimum trei);
    2. Marginile chirurgicale (cel puţin o secţiune).

    26. MĂDUVA OSOASĂ
    26.1 Fragmente obţinute prin aspiraţie
    Orientarea piesei:
    1. Materialul obtinut prin aspirare coaguleazã frecvent înainte de fixare.
    2. Particulele de mãduvã pot fi concentrate prin "ejectia" aspiratului, înainte de a coagula, pe o lamã înclinatã, direct în soluţia fixatoare. Soluţia fixatoare este filtratã rapid şi produsul obţinut se prelucreazã prin tehnici histologice uzuale.
    Descrierea piesei:
    1. Se aproximeazã cantitatea de material.
    2. Se comparã aspectul şi cantitatea de mãduvã în raport cu cheagul de sânge.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Se foloseşte tot materialul dacã cheagul de sânge nu este mare.
    2. Dacã cheagul este mare, se selecteazã ariile care conţin mai multe particule de maduvã.
    3. în general acest tip de material nu necesitã decalcifiere.

    26.2 Biopsia cu ac
    Orientarea piesei:
    1. Biopsia cu ac trebuie fixatã imediat ce a fost obţinutã. Se preferã fixatorii Zenker şi formol 10%.
    Descrierea piesei:
    1. Numãrul, lungimea şi diametrul fragmentelor.
    2. Culoarea, consistenţa, precizându-se omogenitatea.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Se foloseşte tot materialul.
    2. Dacã se fac biopsii bilaterale, ele se pun separat.
    3. Decalcifiere (de scurtã duratã) numai dupa ce ţesutul a fost bine fixat şi spãlat.

    26.3 Coastã prin toracotomie
    Orientarea piesei:
    Uneori o coastã este adusã împreuna cu un fragment rezultat dintr-o pneumectomie sau lobectomie. Dacã nu se observã nimic suspect se face numai examenul macroscopic; oportunitatea de a studia starea maduvei osoase a pacientului nu trebuie pierdutã. Se procedeazã dupã cum urmeazã:
    1. Se mãsoarã lungimea şi diametrul coastei.
    2. Cu un fierãstrãu, din fragmentul proaspãt, se taie o piesã de 2 cm lungime, care are maduvã osoasã la ambele capete.
    3. Cu un cleşte se strânge la jumãtatea piesei şi maduva osoasã este exprimatã la ambele capete. Se lasa maduva sã cadã sau se rade (se scobeşte) cu o lamã şi se introduce în fixator.
    4. Se fixeazã şi se expune la microscop; decalcifierea nu este necesarã.
    5. Se secţioneazã restul de coastã longitudinal pe întreaga ei lungime şi se examineazã secţiunile.
    Descrierea piesei:
    1. Identificarea numãrului coastei şi a mãrimii ei;
    2. Lungimea şi diametrul cel mai mare;
    3. Aspectul maduvei osoase pe secţiune: culoare, cantitate, orice modificãri focale;
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Dacã nu se observ macroscopic nimic anormal, se face un preparat numai din maduva osoasã (nu necesitã decalcifiere);
    2. Dacã sunt prezente modificari macroscopice, se secţioneazã blocurile, se fixeazã, se decalcificã şi se examineazã histologic.

    27. MICROSCOPIA ELECTRONICA
    Recoltarea probelor
    Fixare: câţiva fixatori sunt disponibili în microscopia electronicã. Cel mai frecvent utilizat este 2,5% glutaraldehidã în soluţie tampon fosfat Millonig, în cantitate de 3/4 ml/fiolã, care se pãstreazã la frigider la 4°C. Soluţia de lucru se poate pãstra aproximativ o lunã.
    Recoltarea probelor de ţesut proaspãt: ţesutul proaspãt este preferat celui fixat. Acest ţesut trebuie manipulat imediat dupã excizie.
    1. Se aşeazã fragmentul pe o suprafaţã de plastic şi se secţioneazã felii de 1 mm grosime cu o lamã ascuţitã;
    2. Se aplicã apoi câteva picãturi de fixator folosit în microscopia electronicã în altã zonã a suportului de plastic;
    3. Se taie felia în cuburi de 1 mm cu o lamã subţire şi se acoperã cu fixator la 4°C. Sunt suficiente 5 - 15 fragmente de ţesut; dacã fragmentele prezintã macroscopic zone diferite, se trimit pentru microscopie electronicã în vase separate;
    4. Se prezintã la laboratorul de microscopie electronicã pentru prelucrare; ţesutul restant poate rãmâne în fixatorul folosit în microscopia electronicã câteva zile la 4°C.
    Recoltarea probelor de ţesut în fixatori obisnuiţi.
    La ţesutul fixat cu fixatori obişnuiţi se observã, frecvent, artefacte, dar în timp se recunosc caracteristicile electronomicroscopice necesare diagnosticului (desmozomi, granule neurosecretoare, melanozomi);
    1. Se secţioneazã felii de 1 mm din marginea piesei care a fost în contact direct cu fixatorul;
    2. Se procedeazã la fel pentru ţesuturile proaspete.

    28. MUŞCHI SCHELETIC
    Biopsie
    Orientarea piesei
    Evaluarea biopsiei include pe lângã procedeele histologice de rutinã, examinarea histochimicã enzimaticã şi de microscopie electronicã:
    1. Pentru procedeele histologice de rutinã se fixeazã prelevatul în pensa de biopsie în care a fost adus, în formol 10%, peste noapte; dacã fragmentul a fost primit proaspãt, fãrã pensa de muşchi, acesta se fixeazã în ace pe o plãcuţã de plutã care se introduce în formol 10%.
    2. Pentru examinarea histochimicã enzimaticã se folosesc fragmente proaspete care se introduc în azot lichid pentru transport;
    3. Pentru microscopie electronicã vezi instrucţiunile din capitolul de microscopie electronicã.
    Descrierea piesei:
    1. Dimensiunile biopsiei
    2. Trebuie precizate culoarea, consistenţa, prezenţa de fibrozã, edem sau necrozã.

    Fig. 11. Secţionarea biopsiei de muşchi striat. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Figura 11. Secţionarea biopsiei de muşchi striat. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 249 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie:
    1. O secţiune longitudinalã;
    2. O secţiune transversalã, evitându-se zonele în care muşchiul a fost strivit în timpul fixãrii.

    29. NERVI PERIFERICI
    Biopsie
    Orientarea piesei
    1. Biopsia acestui material trebuie fãcutã la pat sau imediat dupã ce piesa este primitã în laboratorul de anatomie patologicã. Se va avea grijã sã se evite întinderea sau strivirea piesei.
    2. Se mãsoarã lungimea şi diametrul (biopsiile nervului gambei - nerv sural mãsoarã, de obicei, între 3 şi 6 cm).
    3. Pentru includerea în parafinã se taie o porţiune de 2 - 4 mm lungime de la oricare din capete, se fixeazã în fixatori speciali şi se post - fixeazã în formol 10%. Se împarte piesa în aşa fel încît sã se obţinã o secţiune transversalã şi una longitudinalã.
    4. Pentru "secţiunile groase" şi microscopie electronicã se fixeazã o porţiune în glutaraldehidã 2,5%, cacodilat (0,05 M) tamponat la pH 7,4 (osmolaritate ≈'98 340). Dupã 2 ore de fixare nervul este pus sub un microscop de disecţie şi împãrţit în segmente de 3 - 4 mm. Patru - cinci din aceste fragmente vor fi înglobate într-un singur bloc în timp ce celelalte sunt secţionate de-a lungul unui plan longitudinal. Se obţin astfel 20 - 30 de piese, care au fiecare 2 - 3 fascicule. Pentru microscopia electronicã, vor fi trimise fragmente de 1 - 2 mmc.
    5. Dacã existã dotãri pentru prepararea filamentelor, un segment de nerv de 1 - 2 cm va fi disecat şi imediat dupã biopsie, fixat în formol 10%, post - fixat în soluţie tampon Millonig cu pH 7,4, timp de 3 - 5 ore la temperatura camerei şi trecut prin glicerinã purã, unde poate fi ţinut pînã în momentul analizei.
    6. Dacã este indicat, un mic fragment de nerv proaspãt va fi ingheţat rapid pentru studii biochimice, colorare pentru grãsimi şi tehnici imunofluorescente.
    Descrierea piesei:
    1. Lungime şi diametru.
    2. Culoare.
    3. Neregularitãţi.
    Secţiuni pentru histologie
    1. O secţiune transversalã şi una longitudinalã pentru includerea în parafinã;
    2. Pentru alte porţiuni de biopsie, vezi mai sus capitolul de orientare a piesei.

    30. OCHIUL
    Enucleere
    Orientarea piesei:
    1. Inainte de secţionare se fixeazã întregul glob ocular în formol 10% timp de 24 ore; nu se recomandã deschiderea ochiului la nivelul sclerei şi nici injectarea de fixator în corpul vitros;
    2. Se spalã la jet de apã timp de una sau mai multe ore şi opţional, se menţine în alcool etilic de 60% câteva ore;
    3. Inainte de secţionare se studiazã istoricul clinic şi rezultatele examinãrii oftalmologice;
    4. Se masoarã dimensiunile antero - posterioarã, orizontalã şi verticalã ale globului ocular, lungimea nervului optic şi a porţiunii orizontale a corneei;
    5. Se cautã locul accidentului sau al intervenţiei chirurgicale;
    6. Transiluminarea globului înainte de deschidere într-o camerã întunecatã: se roteşte globul în jurul sursei de luminã; dacã existã umbre anormale se marcheazã acestea la nivelul sclerei cu un marker.
    7. Examinarea globului ocular cu obiectivul 7x al microscopului chirurgical care poate sã descopere leziuni minime;
    8. Dacã este suspectat un corp strãin sau un retinoblastom, se efectueazã o radiografie înainte de a fi deschis globul ocular;
    9. Dacã este suspectat un melanom malign coroidal, se recolteazã cel puţin una din venele vortexului din toate cele patru cadrane. Planul secţiunii începe lângã nervul optic şi se sfârşeşte la nivelul corneei;
    10. Globul ocular aşezat cu corneea în jos, se prinde cu mâna stângã iar lama se ţine între degetele mare şi mijlociu de la mâna dreaptã. Se deschide ochiul cu o mişcare de fierãstrãu din partea posterioarã spre cea anterioarâ. Planul secţiunii depinde de locul unde a fost detectatã leziunea. dacã leziunea nu a fost depistatã, se secţioneazã globul ocular de-a lungul unui plan orizontal, utilizând ca repere inserţiile muşchilor oblic superior, oblic inferior şi vena lungã postciliarã. Dacã leziunea a fost depistatã, se modificã planul de secţiune astfel încât sã fie inclusã în materialul prelevat;
    11. Se examineazã interiorul globului ocular;
    12. Se aşeazã suprafaţa turtitã a ochiului pe suprafaţa de secţiune şi se face o a doua secţiune planã, paralelã cu prima, tãind din nou dinspre posterior spre anterior;
    13. Se examineazã cu atenţie fragmentele obţinute care au formã discoidalã de aprox. 8 mm şi care trebuie sa conţinã cornee, pupilã, cristalin şi nerv optic; dacã este cazul se efectueazã fotografii Polaroid.
    Descrierea piesei:
    Ochiul intact
    1. Marimea globului: dimensiunile antero - posterioarã, orizontalã şi verticalã;
    2. Lungimea nervului optic;
    3. Dimensiunile orizontale şi verticale ale corneei;
    4. Segmentul anterior, menţionându-se: inciziile chirurgicale, opacifierea corneanã, anomaliile iriene, prezenţa cristalinului;
    5. Constatãrile ce au fost fãcute la transiluminare.
    Ochiul secţionat
    1. Grosimea corneei; adâncimea camerei anterioare, configuraţia unghiului camerei anterioare;
    2. Starea: irisului, corpului ciliar şi a cristalinului;
    3. Starea coroidei, retinei, corpului vitros şi a cristalinului pe faţa posterioarã;
    4. Dacã tumora este prezentã se precizeazã localizarea, mãrimea, culoarea, marginile, consistenţa, prezenţa hemoragiei sau necrozei, structurile oculare implicate, extensia la nivelul nervului optic.

    Fig. 12. Enucleere. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 12. Enucleere. Secţiuni pentru histologie (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 251 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie
    1. Intregul bloc ocular;
    2. Alte arii anormale;
    3. în tumori, particular retinoblastomul: secţiune transversalã a marginii chirurgicale a nervului optic
    4. în suspiciunea de melanom malign: se pune în lucru cel puţin o venã a vortexului din fiecare din cele patru cadrane.

    31. ORBITĂ
    Eviscerare
    Orientarea piesei
    1. Se fixeazã bucata de piele peri-orbicularã şi se fixeazã în formol 10% peste noapte la 4°C;
    2. Se coloreazã marginile chirurgicale cu tuş de China;
    3. Se recolteazã marginile chirurgicale: cutanate, ţesut moale, nerv optic;
    4. Se disecã pielea, ţesutul moale şi globul ocular.
    Descrierea piesei
    1. Pielea: formã şi lungime, aspect, dacã prezintã leziuni: dimensiuni, formã, adîncimea invaziei, culoare.
    2. Ţesutul moale: aspect, dimensiuni;
    3. Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi Ochiul - Enucleerea).
    Secţiuni pentru histologie
    Pentru tumorile pielii
    1. Tumora: trei secţiuni.
    2. Margini chirurgicale cutanate: cel puţin o secţiune din zonele: superioarã, inferioarã, internã şi externã;
    3. Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi enucleerea).
    Pentru tumorile oculare
    1. Globul cu tumora, cel puţin o secţiune;
    2. Ţesutul moale orbital adiacent tumorii - în totalitate.
    3. Marginea chirurgicalã a nervului optic, cel puţin o secţiune.

    32. ORIENTAREA PIESELOR ÎN MEDIUL AGAR
    Utilizare pentru biopsiile de câţiva milimetri, procesate automat
    Se preparã dinainte o soluţie 3% de Agar "bacteriologic", se împarte în probe de 1 - 2 ml şi se pun în mici eprubete. Aceste probe se ţin în frigider, la 4°C, pânã în momentul utilizãrii.
    Se încãlzeşte eprubeta pe o placã specialã pânã ce mediul Agar devine semivâscos. Temperatura trebuie sã fie în jur de 60°C şi este important ca ea sã fie menţinutã pe cît posibil aproape de aceastã valoare (altfel, mediul Agar nu se topeşte sau devine prea fluid). Topirea mediului Agar nu va trebui sã dureze mai mult de 1 - 2 minute. Este convenabil sã fie încãlzite dimineaţa câte eprubete sunt necesare pe durata întregii zile. Cu toate acestea, se recomandã sã nu se ţinã mediul Agar la 60°C mai mult de 24 - 48 ore.
    Se ia fragmentul, uşor, cu o pensã micã şi se aşeatã în poziţia doritã ("pe muchie") pe o lamã.
    În timp ce se ţine proba în aceastã poziţie cu o mânã, se foloseşte cealaltã mânã pentru a turna o cantitate micã de mediu Agar topit pe probã cu o pipetã Pasteur. Nu se foloseşte o cantitate excesivã. Procesul de solidificare poate fi grãbit suflând uşor în mediul Agar. Cînd mediul s-a solidificat îndeajuns ca ţesutul sã rãmânã în poziţia doritã fãrã sprijin (nu trebuie sã dureze mai mult de un minut) se îndepãrteazã pensa şi se aşteaptã încã 1 - 2 minute.
    Se detaşeazã ţesutul înconjurat de mediul Agar de pe lamã prin alunecare, introducând un bisturiu sub el şi se mutã materialul într-o casetã.

    33. OS
    31.1 Biopsie
    Orientarea piesei:
    1. Biopsia se face cu un ac gros sau cu un trocar; dacã fragmentul este mai mare de 5 mm în diametru se împarte longitudinal cu un fierãstrãu cu dinţi fini. Se cautã fragmentele de ţesut moale, se separã de restul piesei şi se prelucreazã separat.
    Descrierea piesei:
    1. Numãrul şi mãrimea fragmentelor.
    2. Consistenţa, calcificarea, culoarea, modificãrile chistice, necroza.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Se foloseşte tot materialul primit, excepţie fac fragmentele mari. Se trimite separat materialul care trebuie decalcifiat.

    33.2 Excizia capului humeral
    Orientarea piesei:
    1. Se examineazã suprafeţele articulare şi cele de secţiune.
    2. Se mãsoarã diametrul şi grosimea.
    3. Dacã este cazul se fotografiazã.
    4. Se ţine fragmentul cu o pensã specialã (cleşte de strâns) sau cu o menghinã şi se secţioneazã prin centrul suprafeţei articulare (fovea) cu un cuţit puternic.
    5. Fragmentul se menţine în aceeşi poziţie şi se efectueazã o secţiune paralelã la 3 mm de prima.
    6. Se examineazã felia obţinutã; se fotografiazã; dacã este cazul se efectueazã secţiuni paralele prin piesa rãmasã.
    Descrierea piesei:
    1. Tipul exciziei şi localizarea, dacã se cunoaşte.
    2. Diametrul şi grosimea.
    3. Suprafaţa articularã: netedã sau neregulatã; formare de osteofite (exofite) la periferie;
    4. Membrana sinovialã la margini: hipertroficã, papilarã, etc.
    5. Suprafaţa de secţiune: grosimea cartilajului; afectarea osului, eburnaţie subcondralã, chisturi, (mãrimea şi aspectul lor); arii de necrozã (mãrimea şi aspectul lor); aspectul osului la distanţã de suprafaţa articularã; existenţa unei fracturi anterioare;
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Se efectueazã douã secţiuni prin ariile cele mai suspecte, cel puţin una trebuie sã includã suprafaţa articularã şi sinovialã.
    2. Existã douã posibilitãţi de a obţine aceste secţiuni. Prima este mai rapidã şi se foloseşte în majoritatea cazurilor. A douã necesitã timp mai mult şi o atenţie sporitã dar furnizeazã rezultate ceva mai bune:
    a. Din fragmentul proaspãt, în funcţie de cantitatea şi duritatea osului, se fac secţiuni cu un cuţit puternic sau cu un fierãstrãu. Se fixeazã în formol 10% şi se decalcific.
    b. Întregul fragment se fixeazã în formol 10% câteva ore sau se menţine o noapte. Se decalcificã în totalitate. Se taie fragmentul dorit cu un bisturiu sau se foloseşte tot, dacã acest lucru este necesar.

    34. OVAR
    Ovarectomia
    Ovarectomia poate fi totalã sau parţialã. Cel mai obişnuit este tipul de operaţie conservativã, doar cu îndepãrtarea chistelor ovariene şi pãstrarea parenchimului nemodificat.
    Orientarea piesei:
    1. Se mãsoarã piesa şi se cântãreşte dacã este anormalã.
    2. Când preparatul este proaspãt:
    a. Ovarul de talie normalã sau puţin modificat: se secţioneazã circular şi se fixeazã în formol 10% pentru câteva ore.
    b. Ovarul mãrit se secţioneazã în mai multe pãrţi care se fixeazã pentru mai multe ore.
    Descriere piesei.
    1. Talie şi formã: greutate dacã este necesar.
    2. Capsula: grosime, aderenţe, hemoragie, rupturi, aspectul suprafeţei externe (netedã sau neregulatã).
    3. Suprafaţa de secţiune: caracterul corticalei, medularei şi hilului, eventuali chişti (talie şi conţinut), corpi luteali, calcificãri, hemoragii, etc.
    4. Tumori: talie, aspect extern (neted sau papilar), solid sau chistic, conţinutul masei chistice, hemoragii, necrozã sau calcificãri.
    Prelevare pentru histologie.
    1. Pentru ovarectomia incidentalã: o secţiune sagitalã din fiecare ovar cu înregistrarea pãrţii de unde provine (dreapta sau stânga).
    2. Pentru chisturi: minimum trei secţiuni din peretele chistului, în special din ariile cu aparenţã papilarã.
    3. Pentru tumori: trei secţiuni sau câte o secţiune din fiecare centimetru de tumorã, oricât ar fi de mare; de asemenea o secţiune din ovarul nontumoral, dacã se identificã.


        ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

             BULETIN DE DIAHNOSTIC HISTOPATOLOGIC: TUMORI OVARIENE
                                   EPITELIALE



    Nume si Prenume: ........................... Varsta ...........
    Sectia/Medic: .................. Diagnostic:...................
    ........................
    Nr.foaie de observatie.: .............. Numar inregistrare: ...
    .......................
    Data primirii: ............ Data diagnosticului................

    EXAMEN EXTEMPORANEU: ..........................................

    EXAMEN MACROSCOPIC:
    Tip piesa: ..................................
    Ovare:
    Drept: dimensiuni: ..... x .... x ... mm
    Tumora prezenta: da [ ] nu [ ]
    Capsula: intacta [ ] rupta [ ] nu poate fi apreciata [ ]
    Suprafata ovariana: implicata da/nu
    Stang: dimensiuni: ..... x ..... x .... mm
    Tumora prezenta: da [ ] nu [ ]
    Capsula: intacta [ ] rupta [ ] nu poate fi apreciata [ ]
    Suprafata ovariana: implicata da/nu

    Salpinge:
    Drept: dimensiuni: ....... mm normal [ ] anormal [ ]
    descriere: .......................................
    Stang: dimensiuni: ......... mm normal [ ] anormal [ ]
    descriere: .......................................

    Uter: prezent [ ], absent [ ]
    Dimensiuni: lungime ..... mm, transvers ... mm, anteroposterior ..... mm
    Normal [ ] anormal [ ] descriere: ................................
    Col uterin: prezent [ ], absent [ ]
    Dimensiuni: lungime ...... mm, transvers ... mm, anteroposterior .... mm
    Normal [ ] anormal [ ] descriere: .....................................

    Epiploon:
    Biopsie [ ] Omentectomie [ ] Dimensiuni ..... x ..... x..... mm
    Neinvadat de tumora [ ] Invadat de tumora [ ]
    Dimensiunea celui mai mare nodul tumoral ......... mm
    descriere..........................................................

    Biopsii peritoneale: nu s-au primit [ ] prezente [ ]

    Limfoganglioni: nu s-au prmit [ ] prezenti [ ]


    EXAMEN MICROSCOPIC:

    OVARUL DREPT:
    Tumora borderline: absena [ ] Tip seros [ ] Tip mucinos [ ] Tip
    endometrioid [ ]
                     Altele [ ] ..........
    Microinvazie: absenta [ ] prezenta [ ]

    Carcinom invaziv: absent [ ] prezent [ ]
    Subtip tumoral Grad de diferentiere:

    Seros [ ] (HG(grad inalt) [ ]
                                         (LG(grad scazut) [ ]
    Mucinos [ ]
    Endometrioid [ ]
    Cu celule clare (grad 3) [ ] (bine diferentiat/Grad 1 [ ]
    Tranzitional [ ] (moderat diferentiat/Grad 2
                                   [ ] (
    Carcinosarcom (grad 3) [ ] (slab diferentiat/Grad 3 [ ]
    Nediferentiat (grad 3) [ ]
    Tipuri epiteliale mixte [ ]
    Altele ................. [ ]

    OVARUL STANG:
    Tumora borderline: absena [ ] Tip seros [ ] Tip mucinos [ ] Tip
    endometrioid [ ]
                     Altele [ ] ..............
    Microinvazie: absenta [ ] prezenta [ ]

    Carcinom invaziv: absent [ ] prezent [ ]
    Subtip tumoral Grad de diferentiere:

    Seros [ ] (HG(grad inalt) [ ]
                                         (LG(grad scazut) [ ]
    Mucinos [ ]
    Endometrioid [ ]
    Cu celule clare (grad 3) [ ] (bine diferentiat/Grad 1 [ ]
    Tranzitional [ ] (moderat diferentiat/Grad 2
                                   [ ] (
    Carcinosarcom (grad 3) [ ] (slab diferentiat/Grad 3 [ ]
    Nediferentiat (grad 3) [ ]
    Tipuri epiteliale mixte [ ]
    Altele.....................

    Salpinge: Drept: neinvadat [ ] invadat [ ]
                   Stang: invadat [ ] invadat [ ]
    Endometru: normal [ ] anormal [ ]
    Descriere:..................

    Miometru: normal [ ] anormal [ ]
    Descriere: .................

    Seroasa uterina: invadata [ ] implante borderline noninvazive [ ]
                     carcinom invaziv/implante invazive [ ]

    Epiploon: invadat [ ] implante borderline noninvazive [ ]
                     carcinom invaziv/implante invazive [ ]

    Biopsii peritoneale:
    Localizare: ......... invadate [ ] implante borderline noninvazive [ ]
                          carcinom invaziv/implante invazive [ ]

    Limfoganglioni: examinati: invadati:
    Localizare:
    .............. [ ] [ ]
    .............. [ ] [ ]

    Citologie peritoneala: nu s-a primit [ ] prezenta [ ]
    Prezenta de celule tumorale [ ] celule tumorale absente [ ]
                       nu se poate preciza prezenta/absenta cel tumorale [ ]

    Comentarii: ...........................................................
    .......................................................................
    .......................................................................

    Stadializare: FIGO ............................
                  pTNM ............................

    Code

    Medic anatomopatolog: ...................................
    Data: ...............



    35. PANCREAS
    Pancreatectomia
    Procedura Whipple constã în pancreatectomie parţialã, plus gastrectomie şi duodenectomie parţialã.
    Pancreatectomia totalã constã în îndepãrtarea întregului pancreas, plus gastrectomie, duodenectomie şi splenectomie parţialã.
    Pancreatectomia regionalã tip 1 constã în pancreatectomie totalã, plus gastrectomie, colecistectomie, duodenectomie, splenectomie parţialã şi rezecţia venei porte. Poate deasemenea include colectomia transversului şi îndepãrtarea mezocolonului, a omentului mare şi a ganglionilor limfatici regionali.
    Pancreatectomia regionalã tip II include, în plus faţã de procedurile prezentate la tipul I, rezecţia vaselor mezenterice, a vaselor axiale celiace şi/sau a unui segment al venei cave şi al aortei.
    Pancreatectomia distalã constã în rezecţia cozii pancreasului, (adesea cu o porţiune a corpului) plus splenectomia.
    Orientarea piesei
    1. Disecţia ganglionillor limfatici în timp ce piesa este proaspãtã şi împãrţirea lor pe grupe.
    2. Se umple stomacul şi duodenul cu tifon impregnat cu formol 10%.
    3. Se fixeazã în ace întreaga piesã pe o placã de plutã, încercînd sã se pãstreze raporturile anatomice.
    4. Piesa se pune într-un container mare, se acoperã cu formol 10% şi se pãstreazã peste noapte la 4°C.
    5. Se coloreazã cu tuş de China marginea chirurgicalã a ductului biliar comun, ca şi marginea chirurgicalã pancreaticã, în procedura Whipple.
    6. Se împarte proba într-o jumãtate anterioarã şi posterioarã, dupã cum urmeazã: cu foarfeca se taie pe curbura micã a stomacului şi pe marginea liberã a duodenului; apoi se taie curbura mare a stomacului pânã la pancreas ca şi a patra porţiune a duodenului; cu un cuţit mare şi ascuţit se taie marginea peripancreaticã a duodenului şi pancreasul. Orientarea celei din urmã tãieturi poate fi mai bine controlatã prin introducerea unui cateter prin ductul biliar comun şi tãierea lui în partea anterioarã. Poate fi necesarã o postfixare cu formol 10% peste noapte a celor douã jumãtãţi înaintea continuãrii disecţiei.
    Descrierea piesei
    1. Tipul operaţiei: procedura Whipple, pancreatectomie totalã, pancreatectomie regionalã tip I sau II, pancreatectomie distalã.
    2. Organele prezente în piesa de rezecţie şi dimensiunile lor; precizarea greutãţii splinei.
    3. Caracteristicile tumorii: afectarea ampulei, a mucoasei duodenale, a stomacului, a ductului biliar comun, a ductului pancreatic şi a pancreasului; pentru tumorã se precizeazã: mãrimea, forma (papilarã, platã sau ulceratã), culoarea şi consistenţa; dacã tumora este în ampulã: intra - sau peri - ampularã sau mixtã;
    4. Ductul biliar comun, ductul pancreatic principal şi ductul pancreatic accesor: localizare şi relaţia dintre ele (dilataţii, calculi, tumorã);
    5. Pancreasul: prezenţa invaziei tumorale, a atrofiei, a fibrozei sau dilatarea ductelor;
    6. Splina: prezenţa invaziei tumorale sau alte caracteristici.
    7. Localizare, numãr şi aspect al ganglionilor limfatici regionali.

    Fig. 13. Limfoganglioni din pancreatectomie (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 13. Limfoganglioni din pancreatectomie (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 260 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie
    1. Tumora: pânã la trei secţiuni.
    2. Pancreasul: trei secţiuni, una de la marginea distalã a rezecţiei (sau proximalã, depinzînd de tipul piesei).
    3. Ductul biliar comun: douã secţiuni transversale, una de la marginea chirurgicalã.
    4. Duodenul neafectat: douã secţiuni, una de la marginea distalã a rezecţiei.
    5. Stomacul: douã secţiuni, incluzînd marginea proximalã a rezecţiei.
    6. Ganglionii limfatici (se preleveazã toţi ganglionii în urmãtoarea ordine care este precizatã):
    - peripancreatici (superior şi inferior)
    - pancreatico- duodenali (anterior şi posterior)
    - ductul biliar comun şi pericistic
    - mica curburã
    - marea curburã
    - splenici
    - alte grupe, dacã sunt prezente (jejunali, colici, omentali)
    7. Alte organe, dacã sunt prezente (vezica biliarã, splinã, vena portã, colon, omentum mare);

    Unii autori împart aceşti ganglioni limfatici în urmãtoarele 5 grupe majore:
    1. Superiori: marginea superioarã a capului şi corpului pancreasului, ductul biliar comun şi stomac (marea, mica curburã şi pilorul);
    2. Inferiori: marginea inferioarã a capului şi corpului pancreasului, în jurul vaselor mezenterice, jejunali, în ligamentele gastrocolice, pericolonici şi periaortici.
    3. Anteriori (pancreatico - duodenali anteriori): de-a lungul feţei anterioare a capului pancreasului.
    4. Posteriori (pancreatico - duodenali posteriori): de-a lungul feţei posterioare a capului pancreasului.
    5. Splenici: hilul splenic.

    36. PELVIS
    Eviscerare
    Cele mai multe evisceraţii pelviene sunt efectuate la femei din cauza post - iradierii persistente a cancerului colului uterin.
    Eviscerarea pelvianã anterioarã constã în îndepãrtarea vaginului, uterului şi a anexelor, vezicii urinare, ureterelor distale şi uretrei.
    Eviscerarea pelvianã posterioarã constã în indepãrtarea vaginului, uterului, anexelor şi rectului.
    Eviscerarea pelvianã totalã este o combinaţie a celor douã procedee. Operaţia include de asemenea îndepãrtarea ganglionilor limfatici pelvieni.
    Orientarea piesei
    1. Se goleste uşor recto- sigmoidul, se spalã cu formol 10% sau soluţie salinã şi se umple cu vatã sau tifon impregnate cu formol 10%.
    2. Se umple vaginul cu aceleaşi materiale.
    3. Se injecteazã vezica urinarã cu formol 10%, pe un cateter Foley sau seringã dupã legarea uretrei.
    4. Se suspendã piesa în poziţie anatomicã într-un container mare, cu fixator din abundenţã.
    5. Se injecteazã formol 10% în cavitatea uterinã cu o seringã, la nivelul fundului uterului.
    6. Se fixeazã în formol 10%, 24 de ore.
    7. Se îndepãrteazã vata sau tifonul şi se taie sagital în pãrţi egale. Secţionarea intestinului gros, a vezicii urinare şi a vaginului se face cu foarfeca; cea a uterului se face cu bisturiul sau cu un cuţit mare.
    8. Se fac douã fotografii Polaroid şi se identificã într-una din ele locul unde au fost efectuate secţionãrile.
    9. Se îndepãrteazã ganglionii limfatici în urmãtoarele grupe: parametriali dreapta, parametriali stînga, retrorectali şi mezo - sigmoidieni.
    10. Se coloreazã marginile chirurgicale cu tuş de China.
    Descrierea piesei
    1. Tipul eviscerãrii: totalã, anterioarã, posterioarã; organe incluse; lungimea ureterelor.
    2. Cracteristicile tumorii: localizare, invazia altor structuri, dimensiuni, culoare, consistenţã, prezenţa de fistule, modificãri post- iradiere;
    3. Numãrul şi aspectul ganglionilor limfatici.
    Secţiuni pentru histologie
    1. Tumora: trei secţiuni sau o secţiune pe centimetru de tumorã (când este mai mare).
    2. Colul uterin şi vagina (cel puţin o secţiune din fiecare);
    3. Colul uterin şi vezica urinarã (cel puţin o secţiune din fiecare);
    4. Colul uterin şi rectul (cel puţin o secţiune din fiecare);
    5. Margini chirurgicale: parametriale, vaginale, vezicale şi rectale, (cel puţin o secţiune din fiecare);
    6. La femei: vulva, vagina, colul uterin, endometrul, salpingele, ovarele în afarã de secţiunile din tumorã (cel puţin o secţiune din fiecare);
    7. La bãrbaţi: prostata (cel puţin o secţiune);
    8. Ganglionii limfatici (se preleveazã toţi ganglionii în urmãtoarea ordine care este precizatã):
    - parametriali dreapta
    - parametriali stînga
    - retrorectali
    - mezo-sigmoidieni

    37. PENIS
    Penectomia
    Orientarea piesei
    1. Dacã piesa este însoţitã de disecţia ganglionilor inghinali, ei se separã şi se manevreazã în conformitate cu instrucţiunile specifice.
    2. Se introduce un cateter pe uretrã.
    3. Se fixeazã în formol 10% peste noapte la 4°C.
    4. Se coloreazã marginile chirurgicale (inclusiv uretra) cu tuş de China.
    5. Se taie longitudinal prin centru; secţiunea trebuie sã taie uretra în douã.
    6. Se fac douã fotografii Polaroid şi se identificã într-una din ele locul unde au fost efectuate secţiunile.
    Descrierea piesei
    1. Tipul operaţiei: parţialã, totalã,cu sau fãrã scrot, testicule, ganglioni inghinali.
    2. Lungimea şi diametrul piesei de rezecţie;
    3. Tumora: localizarea în funcţie de gland, prepuţ, piele şi uretrã; mãrime, culoare, margini, adîncimea invaziei.
    4. Glandul penisului menţionându-se eventuala: balanitã, atrofie, leucoplazie;
    5. Uretra; se menţioneazã invazia tumoralã;
    Secţiuni pentru histologie
    1. Tumora: trei secţiuni.
    2. Glandul şi uretra (cel puţin o secţiune).
    3. Margini chirurgicale incluzînd uretra (cel puţin o secţiune).

    38. PIELE
    38.1 Excizie pentru leziuni benigne
    Orientarea piesei:
    1. Nevi pigmentari, keratoze seboreice, alte leziuni benigne ca şi carcinoamele bazocelulare de dimensiuni mici sunt de obicei îndepãrtate cu o margine de siguranţã, talia prelevatului depinzând, în special, de dimensiunile leziunii.
    2. Fixare în formol 10%, 24 ore cel puţin (în funcţie de dimensiunile piesei).
    3. în eventualitatea unei indicaţii clinice sau a aspectului macroscopic de malignitate se badijoneazã marginile piesei cu tuş de China.
    Descrierea piesei:
    1. Talia şi forma prelevatului; leziunii prezente i se descriu talia, culoarea, marginile aspectul suprafeţei.
    2. Prelevatul este secţionat şi se descrie aspectul suprafeţei de secţiune.

    Fig. 14. Secţiuni pentru histologie în leziunile benigne cutanate (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 14. Secţiuni pentru histologie în leziunile benigne cutanate (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 263 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie:
    Dacã prelevatele au formã vezicularã acestea vor fi secţionate în funcţie de mãrime:
    1. Prelevatele sub 3 mm vor face un bloc în totalitate, fãrã a fi secţionate.
    2. Prelevatele între 4 - 6 mm vor fi secţionate şi ambele suprafeţe din zona centralã vor fi fãcute blocuri;
    3. Prelevatele de peste 7 mm vor fi secţionate în fragmente de 2 - 3 mm grosime şi zona centralã va fi transformatã în bloc, restul fiind pãstrat în formol 10% pânã la diagnosticul histologic.
    4. Se verificã faptul cã piesa a fost inclusã în totalitate.

    38.2 Excizia pentru tumori maligne
    Orientarea piesei:
    1. Badijonarea marginilor de excizie cu tuş de China.
    2. Se fac 2 fotografii Polaroide în cazurile de tumorã mare, în una din ele identificându-se locul de unde s-au prelevat secţiunile pentru histologie.
    Descrierea piesei:
    1. Forma şi dimensiunile prelevatului.
    2. Caracteristicile leziunii: talie, formã, culoare sau culori, configuraţie, tumora este sesilã, induratã, ulceratã, cu margini bine sau prost definite, turtite sau ridicate; distanţa pânã la marginea de rezecţie; prezenţa de noduli sateliţi.

    Fig. 15. Secţiuni pentru histologie în tumorile maligne cutanate (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 15. Secţiuni pentru histologie în tumorile maligne cutanate (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 264 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie:
    1. Pentru prelevatele de maxim 5 cm în diametrul cel mai lung, se fac secţiuni paralele de 3 mm grosime, punând în lucru secţiunea iniţialã, secţiunea din centrul leziunii sau cele cu modificãri macroscopice şi cele din vecinãtatea marginilor tumorale.
    2. Pentru tumorile mai mari: se fac secţiuni de 3 mm grosime, paralele, din toatã masa tumoralã şi se pun în lucru toate secţiunile din tumorã; pentru marginile chirurgicale se fac secţiuni tangenţiale de jur împrejurul tumorii.

    38.3 Puncţie biopsie cutanatã
    Orientarea piesei:
    1. Pentru fragmentele sub 4 mm în diametru se pune totul în lucru. Pentru fragmentele mai mari de 5 mm, acestea sunt secţionate în douã şi se pun ambele în lucru.
    2. Pentru bolile veziculare: vezi mai sus
    Descrierea piesei:
    1. Diametrul şi grosimea biopsiei
    2. Aspectul suprafeţei; se precizeazã dacã este inclus şi ţesut subcutanat.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Biopsia în întregime (vezi la descrierea piesei).
    2. Fragmentele secţionate vor avea centrul cel mai aproape de procesare.

    38.4 Biopsie cutanatã prin rãzuire
    Orientarea piesei:
    Se fac prelevate din keratoze sau carcinoame bazocelulare care pot fi destul de subţiri, de formã rotundã sau ovalã.
    Descrierea piesei:
    1. Talia prelevatelor
    2. Numãrul de fragmente
    3. Aspectul suprafeţei fragmentelor
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Dacã fragmentele au sub 3 mm vor fi aşezate într-un singur bloc.
    2. Fragmentele de peste 4 mm sunt secţionate paralel, la 2 - 3 mm grosime, fiecare reprezentând un bloc.
    3. Toate fragmentele prelevate vor fi puse în lucru.

    39. PLACENTA
    Orientarea şi descrierea piesei.
    1. Dupã naştere se examineazã cât mai repede posibil în stare proaspãtã, cu mare grijã pentru a evita dilacerãrile.
    2. Se noteazã cantitatea de sânge şi cheaguri aduse cu placenta şi se separã cordonul şi membranele placentare.
    3. Se examineazã în aceastã ordine: membrane, cordon, suprafaţã fetalã şi suprafaţã maternã.
    4. Se mãsoarã distanţa de la marginea placentei pânã în apropierea punctului de rupturã (zero -- placenta marginalã).
    5. Se examineazã membranele pentru a evidenţia inserţia cordonului, necroza decidualã, edemul, sarcina extra-amnioticã, hemoragii retromembranoase, impregnare meconialã, culoare şi transparenţã.
    6. Se preleveazã fragmentele de 2 - 3 cm grosime, de lungime variabilã de membrane, pornind de la porţiunea marginalã a placentei. Se ruleazã cu suprafaţa amnioticã în interior, se fixeazã 24 de ore şi se preleveazã o secţiune de 3 mm din centru pentru histologie. Se preleveazã secţiuni din membrane conţinând amnios, corion şi deciduã de la limita de rupturã a membranelor.
    7. Se îndepãrteazã membranele de marginea placentarã.
    8. Se mãsoarã lungimea cordonului şi distanţa de la inserţia cordonului la marginea placentei.
    9. Se examineazã cordonul: inserţia (non-membranoasã sau membranoasã cu vasele intacte, numãrul de vase ombilicale (secţiunea transversalã evidenţiazã douã vene şi o arterã), culoare, noduri adevãrate, torsiuni, stricturi, hematoame, trombozã.
    10. Se îndepãrteazã cordonul de placenta la 3 cm de inserţia proximalã şi se ia un segment de 2 - 4 cm care se fixeazã 24 de ore. Apoi se preleveazã o secţiune de 3 mm pentru examenul histologic.
    11. Se examineazã suprafaţa fetalã: culoare, opacitate, fibrina subcorionicã, chisturi (numãr şi talie), amnios nodosum, metaplazie scuamoasã, trombozã a vaselor fetale superficiale, angioame.
    12. Se examineazã suprafaţa maternã: fisuri normale, arii depresate, hemoragii retroplacentare (talie şi distanţã de margini).
    13. Se mãsoarã diamentrul maxim, grosimea în centru, greutatea (dupã îndepãrtarea membranelor şi a cordonului), forma.
    14. Ţinând în mânã placenta cu faţa maternã superior, se fac secţiuni paralele cu un cuţit cu lama lungã la intervale de 10 cm. Suprafaţa fetalã nu va fi tãiatã.
    15. Se preleveazã patru fragmente de 2 cm care includ suprafaţa fetalã şi suprafaţa maternã de la 2 cm de marginea placentei. Acestea trebuie sa conţina vase perpendiculare pe axul lung. Se fixeazã 24 de ore, se preleveazã fragmente de 3 mm grosime şi se trimit la histologie. O secţiune va include placa corionicã cu fibrina subcorionicã minimã. Alte secţiuni vor include suprafaţa maternã. Se fac secţiuni similare pentru orice leziune macroscopicã.
    16. Se examineazã secţiunile transversale prin infarcte (localizare, talie, numãr), trombi interviloşi (numãr), depozite de fibrinã laminate periviloase, consistenţã, calcificãri, chisturi, tumori. Se descriu leziunile locale (central, lateral sau marginal), profunzimea (parabazal, intemediar sau subcorionic) şi vârsta (recent sau vechi).
    Secţiuni pentru histologie.
    1. Placenta - vezi indicaţiile anterioare.
    2. Membrane (vezi indicaţiile anterioare, cel puţin o secţiune).
    3. Cordon (cel puţin o secţiune).

    ALGORITM DE DIAGNOSTIC:



    EXAMEN MACROSCOPIC AL PLACENTEI
    Nume: ----------------- Prenume: ------------------------------------------
    Varsta --- Sex ---- CNP ---------------------------------------------------
    Nr. Foaie de Observatie ---------------------------------------------------
    Istoric
    matern: -------------------------------------------------------------------
    Istoric
    fetal: --------------------------------------------------------------------

    GENERAL:
    Greutate (doar placenta): ___g Fixata în formol __ Nefixata __ Dimensiuni
    __x__x__cm

    CORDON OMBILICAL
    Insertia: central __ excentric __ marginal ___ bifurcat ___ interpozitional
    ______
    Vilamentos ____ cm de la margine _______________________________
    Vasele cordonului: 3__ 2___ 4___ tromboza: da ___ nu____ noduri: da __
    nu____
    Lungime: ___cm Diametru: ____ cm Spirala: stanga____ dreapta _____ nu sau
    minima____ marcata ______
    Decolorare: verde____galben_____opac______maro_____altele____
    Alte leziuni:___________

    MEMBRANE: marginal_________circumvalate_________circummarginate _____
    Culoare: verde ________ opaca ____normala _________ altele_________
    Punctul de rupere de la margine: ______cm Amnion nodosum _____ metaplazie
    scuamoasa______ Altele ________

    VASELE DE SUPRAFATA__________________________
    GEMENI: da_ nu__ multiplu mai mare:________
    Uniti: da __ nu ___ DiDi____ DiMo____MoMo____
    Anastomoze _________________

    SUPRAFATA MATERNA:
    Intacta: da___ nu____Calcificari: marcate ____ normal___________
    Culoare normal_________ palida_________ congestiva____
    Hematom retroplacental: Dimensiuni __cm ____%din suprafata vechi ____
    recent_____

    SUPRAFATA DE SECTIUNE
    Infarct(e) da ___ nu____ numar ____ dimensiunea cea mai mare (cm) ____ %
    din placenta ______ vechi ____recent_____
    Trombi intervilosi _____ fibrina crescuta ____ alte leziuni ____________
    Fotografii da______ nu_________
    Studii speciale_________

    ALTELE______________

    DIAGNOSTIC______________

    MEDIC ANATOMO-PATOLOG____________



    40. PLĂMÂN
    40.1 Biopsie
    Orientarea piesei:
    1. Se iau culturi din leziunile ce par a fi infecţioase;
    2. Se iau probe pentru microscopia electronicã şi pentru îngheţare profundã, dacã este necesar;
    3. Biopsiile deschise de la un pacient la care se suspecteazã o boalã interstiţialã pulmonarã sunt mai bine evaluate microscopic dacã piesa a fost fixatã în statusul "insuflat". Acest lucru se poate face prin una din cele trei metode de mai jos:
    a. Chirurgul va lua biopsia dintr-un plãmân ce a fost "insuflat" şi va menţine aceastã stare prin clamparea porţiunii pulmonare ce va fi biopsiatã; piesa se pune imdiat în formol 10%.
    b. Cãile aeriene mici si/sau vasele sunt canulate sub un microscop de disecţie (este un procedeu complicat).
    c. Piesa este "insuflata" lent cu formol 10% sau alt fixator (cu ajutorul unei seringi mici cu ac de diametrul 25 (prin introducerea acului prin pleura şi introducând fixatorul lent pânã ce piesa este bine expandatã). Daca piesa este mare, se fac câteva astfel de puncţii. Dupã aceea piesa este introdusã în formol 10%, pentru cel puţin o orã şi apoi se secţioneazã în felii paralele.
    Descrierea piesei:
    1. Dimensiuni: greutate, dacã piesa este mare;
    2. Pleura: grosime; prezenţa de: fibrozã, fibrinã sau alte modificari;
    3. Parenchimul pulmonar: condensat (consolidat), fibroza difuzã interstiţialã sau noduli bine delimitaţi;
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Se pune în lucru toatã biopsia.

    40.2 Rezecţie pentru afecţiuni non-tumorale
    Rezecţiile de plãmân includ segmentectomia (se scot unul sau mai multe din cele 18 segmente în care sunt divizaţi lobii pulmonari), lobectomia (se scot unul sau mai mulţi din cei 5 lobi pulmonari) şi pneumectomia (se scoate un plãmân întreg).
    Orientarea piesei:
    1. Se iau culturi din leziunile ce par infectate;
    2. Greutatea piesei;
    3. Douã modalitãţi sunt posibile în funcţie de tipul anomaliei prezente şi de modul de conservare al organului primit în laborator:
    a. Se deschid bronhiile longitudinal cu foarfecele şi se taie parenchimul pulmonar (inclusiv leziunea) în secţiuni cu un cuţit ascuţit.
    b. Se injecteazã formol 10% prin bronhia principalã, se ligatureazã apoi bronhia,se fixeazã o noapte şi se secţioneazã la intervale de 0,5 - 1 cm cu un cuţit ascuţit. Secţiunile trebuie sã fie frontale, perpendiculare pe hilul pulmonar.
    Secţiunile fãcute pot fi ţinute în ordine grupându-le douã câte douã.
    4. Pentru plãmânii cu tbc sau alte boli contagioase (dovedite sau suspectate): se fixeazã în formol 10% pentru 48 de ore; se ţine piesa în acelaşi vas în timpul tãierii secţiunilor; se trimit instrumentele contaminate la sterilizare; materialul contaminat se pune într-un sac închis pentru a fi aruncat;
    5. Pentru plãmânii suspectaţi de asbestozã se curãţa de pe suprafaţa de secţiune, cu ajutorul unui bisturiu, cam 20 de secţiuni pe o lamã de sticla; se lasã sã se usuce, se coloreazã cu albastru de toluidinã (sau se lasã necolorat), se aplicã o lamelã şi balsam de Canada şi se examineazã la microscopul optic;
    6. Dacã toracotomia a inclus şi o coastã, se examineazã dupã instrucţiunile de la mãduva osoasã-coasta (din toracotomie).
    Descrierea piesei:
    1. Greutatea piesei şi tipul rezecţiei (pneumectomie, lobectomie, rezecţie în "V");
    2. Pleura: grosime; prezenţa de: fibrozã, fibrinã sau alte modificãri;
    3. Bronhiile: mucoasa, lumenul (diametru şi conţinut);
    4. Parenchimul: aspectul: dacã sunt prezente leziuni localizate şi aspectul lor; lobul şi dacã este posibil, segmentul bronhopulmonar al localizãrii; relaţia cu bronhia, vasele, pleura şi limfoganglionii;
    5. Limfoganglionii: numãr, mãrime şi aspect.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Leziunea principalã: 3 secţiuni;
    2. Plãmânul neinvadat: o secţiune pe lob;
    3. Bronhia: o secţiune pe lob;
    4. Limfoganglionii: cel puţin o secţiune.

    40.3 Rezecţie pentru afecţiuni tumorale
    Orientarea piesei:
    1. Se disecã limfoganglionii hilari ca un grup unitar şi se face o secţiune transversalã prin linia branhialã de rezecţie cât timp piesa este proaspãtã;
    2. Sunt douã opţiuni în funcţie de localizarea tumorii şi de starea organului primit în laborator:
    a. Se deschid bronhiile mari şi ramurile lor longitudinale cu foarfecele; se taie secţiuni paralele prin plãmân, inclusiv prin tumorã.
    b. Se injecteaza formol 10% prin bronhia principalã, se închide bronhia, se lasã peste noapte şi se secţioneazã la interval de 0,5 - 1 cm cu un cuţit bine ascuţit. Secţiunile vor fi frontale, perpendiculare pe hil. Ele vor fi puse în ordine prin gruparea lor în duct.
    3. Dacã în plãmânul non-neoplazic se suspecteazã tbc, alte infecţii sau asbestoza se va proceda ca în instrucţiunile de la rezecţia pulmonarã pentru condiţii non-tumorale.
    4. Dacã este prezentã o coastã în urma toracotomiei se va proceda ca la instrucţiunile pentru maduva osoasã - coasta din toracotomie.
    Descrierea piesei:
    1. Greutatea piesei proaspete şi tipul de rezecţie (pneumectomie, lobectomie);
    2. Pleura: fibroza, fibrina, invazia tumorala; prezenţa pleurei parietale (identificare prin prezenţa grãsimii);
    3. Caracteristicile tumorale: mãrime, localizare în lob sau segment, relaţia cu bronhia, hemoragie, necrozã, invazie în vasele sanguine, extensia spre pleura; distanţa faţa de linia bronhialã de rezecţie şi de pleurã;
    4. Aspectul plãmanului non-tumoral;
    5. Numãrul şi aspectul limfoganglionilor regionali.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumora: trei secţiuni, inclusiv una care aratã relaţia cu bronhia (daca existã);
    2. Plãmânul non-neoplazic, inclusiv pleura: trei secţiuni, cel puţin una din plãmânul distal de tumorã;
    3. Linia bronhialã de rezecţie: o secţiune transversalã ce cuprinde toatã circumferinţa;
    4. Limfoganglionii: bronhopulmonari (hilari) şi mediastinali (cel puţin o secţiune);
    5. Dacã este prezentã o coastã vezi instrucţiunile de la maduva osoasã - coasta (din toracotomie).

    41. PROSTATA
    41.1 Prostatectomie radicalã pentru tumori
    Aceastã procedurã poate sã fie realizatã pe cale retro-pubianã sau perinealã.
    Orientarea piesei:
    1. Se fixeazã prelevatul în totalitate în formol 10% la 4°C, peste noapte.
    2. Se badijoneazã marginile chirurgicale cu tuş de China.
    3. Se amputeazã distal 5 mm din glandã şi se divide colul obţinut astfel într-o parte dreaptã şi una stângã care apoi sunt secţionate seriat.
    4. Se niveleazã la exterior aria colului vezicii urinare.
    5. Se fac secţiuni paralele transversale cu o grosime de 3 mm şi se examineazã cu atenţie suprafaţa de secţiune.
    6. Se fac 2 fotografii tip Polaroid ale secţiunilor care vor fi investigate histologic şi se precizeazã locul de unde au fost prelevate.
    Descrierea piesei
    1. Se precizeazã dimensiunile şi greutatea prelevatului.
    2. Se precizeazã organele prelevate: dacã prostata a fost prelevatã în totalitate; dacã uretra a fost prelevatã precizându-se lungimea ei; prezenţa de vezicule seminale, vase, limfoganglioni.
    3. a. Prostata tumoralã: localizarea în lobi, talie, culoare, margini, extensie capsularã şi periprostaticã;
        b. Prostata nonneoplazicã - hiperplazie nodularã.
    4. Uretra: dimensiuni, modificãri date de tumorã.
    5. Vezicule seminale: dimensiuni, atingere tumoralã.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumora: minim 3 secţiuni, incluzând capsula şi uretra.
    2. Prostata nonneoplazicã: minim 2 secţiuni din fiecare cadran.
    3. Vezicule seminale: pentru fiecare parte fragmente din porţiunea proximalã, mijlocie şi distalã.
    4. Uretra apicalã la nivelul marginii chirurgicale: distal, la 5 mm de prostatã se secţioneazã orizontal şi se împarte conul obţinut astfel într-o parte dreaptã şi una stângã care apoi sunt secţionate seriat.
    5. Gâtul vezicii urinare: se niveleazã aria gâtului vezicii urinare şi se dã în întregime la analizã histologicã.

    41.2 Prostatectomie suprapubianã pentru hiperplazie nodularã
    Orientarea piesei:
    1. Secţiuni seriate la 3 mm distanţã atât în preparat proaspãt cât şi dupã fixare în formol 10%.
    2. Se examineazã fiecare secţiune cu atenţie pentru a elimina suspiciunea de cancer (arii sau focare gãlbui mai ferme sau mai moi decât restul preparatului).
    Descrierea piesei:
    1. Greutate, formã, culoare, consistenţã.
    2. Prezenţa de noduli hiperplazici, chisturi, calculi, arii suspecte de cancer.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Lobul drept: 3 secţiuni
    2. Lobul stâng: 3 secţiuni
    3. Lobul mijlociu: minim o secţiune.

    41.3 Rezecţie transuretralã de prostatã
    Orientarea piesei:
    1. Cântãrire cu balanţã.
    2. Examinare atentã a tuturor fragmentelor; carcinomul de prostatã este frecvent galben şi/sau consistent; se pãstreazã pentru histologie toate fragmentele cu aceste caracteristici.
    Descrierea piesei:
    1. Greutatea totalã a fragmentelor
    2. Talia, forma şi culoarea fragmentelor.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Dacã toate fragmentele sunt primite într-un singur recipient: toate fragmentele sunt aşezate pentru un singur bloc; dacã fragmentele sunt de peste 10 g se fac secţionãri ca fiecare bloc sã conţinã aproximativ 2 g ţesut.
    2. Dacã fragmentele primite sunt identificate în funcţie de lobul prostatei din care au fost recoltate, fie se fac 4 blocuri cu toate fragmentele (dacã ţesutul adus are peste 10 g se fac blocuri care sã conţinã aproximativ 2 g), fie în fiecare bloc se identificã locul de unde a fost prelevat: lob anterior, lob mijlociu, lob posterior, lob lateral stâng şi lob lateral drept.
    Identificãrii microscopice a cancerului i se va preciza mai uşor locul de origine.

    42. RINICHI
    42.1 Puncţie biopsie
    Orientarea piesei:
    Examinarea şi punerea în lucru a acestui material trebuie fãcutã imediat ce piesa este primitã în laboratorul de anatomie patologicã.
    1. Se mãsoarã lungimea şi diametrul;
    2. Se încearcã identificarea macroscopicã a prezenţei cortexului prin identificarea glomerulilor la un microscop de disecţie sau cu o lupã. Un observator experimentat o poate face cu ochiul liber pe baza culorii.
    3. Dacã este identificat cortexul:
    a. Se iau trei piese (de 1 mm grosime fiecare) din aceastã arie şi se fixeazã în glutaraldehidã pentru microscopie electronicã;
    b. Se mai ia o piesã (de 2 mm) din aceasta zona şi se îngheaţã în izopentan rãcit cu azot lichid pentru imunofluorescenţa;
    c. Restul se pune în fixator pentru microscopie opticã (uzual fixator Zenker).
    4. Dacã cortexul nu poate fi identificat cu precizie, operatorul poate decide sã facã altã puncţie biopsicã. Cu piesa astfel obţinutã se fac urmatoarele:
    a. Se preleveazã douã piese (1 mm fiecare) din fiecare capãt şi se fixeazã pentru microscopie electronicã;
    b. Se preleveazã alte douã piese (2 mm fiecare) din fiecare capãt şi se îngheaţã pentru imunofluorescenţã;
    c. Restul se fixeazã pentru histologia de rutinã.
    5. Dacã ţesutul este în cantitate insuficientã pentru toate studiile, au prioritate microscopia electronicã şi imunofluorescenţa, o varianta modificatã a microscopiei optice putându-se obţine din acestea;
    6. Dacã piesa este o biopsie prin laparascopie, se aplicã aceleaşi reguli, cu excepţia faptului ca se identificã uşor cortexul şi nu este necesar o dublã secţionare.
    Descrierea piesei:
    1. Numãr de fragmente: lungime şi diametru;
    2. Culoare: omogenã sau nu;
    3. Se recunoaşte cortexul cu glomerulii: mãrime, culoare, gradul de proeminenţã.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Vezi punctele de la orientare;
    2. Biopsiile renale sunt uzual colorate cu: hematoxilina-eozina, alcian blue - PAS, metenaminã argenticã Jones, tricrom Masson.

    42.2 Nefrectomie pentru leziuni non-tumorale
    Orientarea piesei:
    1. Se mãsoarã şi se cântãreşte organul;
    2. în funcţie de tipul anomaliei prezente şi de starea organului primit în laborator existã douã posibilitãţi:
    a. Se taie rinichiul longitudinal, se decapsuleazã şi se deschide cu atenţie pelvisul, calicele şi ureterul;
    b. Se injecteazã formol 10% prin ureter şi, dacã este posibil, prin artera renalã; se ligatureazã ureterul (şi artera) şi se lasã în formol 10% peste noapte. Se taie longitudinal, în ziua urmãtoare, se decapsuleazã, se deschide pelvisul, calicele şi ureterul. Aceastã tehnicã este utila în special în hidronefroze.
    3. Se fac douã fotografii tip Polaroid şi pe una din ele se marcheazã locul de prelevare al secţiunilor;
    4. Dacã este prezentã litiaza, se trimite pentru analiza chimicã.
    Descrierea piesei:
    1. Greutatea şi mãrimea rinichiului;
    2. Capsulã: cantitatea de ţesut pericapsular, grosimea capsulei, aderenţa de cortex;
    3. Suprafaţa externã: netedã, cicatricialã - numãr, mãrimi, formã (plata sau în "V"), chisturi - numãr, mãrime, localizare, conţinut;
    4. Cortex: culoare, grosime, dacã sunt vizibili glomerulii, dacã sunt vizibile striaţii, dacã acestea sunt ordonate;
    5. Medularã: culoare, grosime, piramide medulare vizibile şi ordonate;
    6. Pelvis: mãrime, dilataţia calicelor, grosime, hemoragii, depozite cristalite, litiazã - numãr, mãrime, formã (vezi la vezica urinarã); cantitatea de ţesut adipos peripelvicã;
    7. Ureter: diametru, lungime, evidenţierea dilataţiilor sau stricturilor;
    8. Artera şi vena renalã: aspect.

    Fig. 16. Secţiuni pentru histologie în leziunile non-tumorale renale (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 16. Secţiuni pentru histologie în leziunile non-tumorale renale (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 274 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie:
    1. Rinichi: trei secţiuni, fiecare incluzând cortexul şi medulara;
    2. Pelvisul: douã secţiuni;
    3. Ureterul (cel puţin o secţiune).

    42.3 Nefrectomie pentru afecţiuni tumorale
    Orientarea piesei:
    1. Se cautã şi se disecã orice limfoganglion perirenal;
    2. Se cautã şi se deschide longitudinal vena renalã;
    3. Se taie rinichiul longitudinal şi se deschide pelvisul, calicele şi ureterul;
    4. Se decapsuleazã şi se cautã extensia tumoralã capsularã şi perirenalã;
    5. Dacã este prezentã litiaza se trimite la analiza chimicã;
    6. Se fac douã fotografii tip Polaroid şi pe una din ele se marcheazã locurile de recoltare;
    7. Se taie rinichiul în secţiuni subţiri cãutându-se leziuni adiţionale corticale sau medulare.
    Descrierea piesei:
    1. Greutatea şi dimensiunile piesei; lungimea şi diametrul ureterului;
    2. Caracteristicile tumorale; mãrime, formã, localizare, extensie, omogenitate, necrozã, hemoragie; invazie în capsulã, ţesut perirenal, calice, pelvis, vena renalã;
    3. Rinichiul neinvadat: suprafaţa externã, cortexul, medulara; dacã sunt prezente alte leziuni focale;
    4. Pelvisul: dacã existã dilataţie, aplatizarea calicelor, litiazã;
    5. Prezenţa, numãrul, mãrimea şi aspectul limfoganglionilor perirenali.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumora: din carcinomul renal: minim 3 secţiuni (incluzând una cu rinichi din jurul tumorii); din tumori pediatrice: minim o secţiune din fiecare centimetru din diametrul tumoral; din carcinomul de pelvis renal: minim 3 secţiuni cu pelvis si/sau parenchim renal adiacent;
    2. Rinichiul neinvadat de tumora: 2 secţiuni;
    3. Pelvis: o secţiune în cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice; douã secţiuni în cazul carcinomului de pelvis renal;
    4. Aretera şi vena renalã (cel puţin o secţiune);
    5. Ureter: o secţiune în cazul carcinomului renal sau a tumorilor pediatrice; câte o secţiune pentru fiecare centimetru de ureter rezecat (sau pentru orice arie cu aspect anormal) în cazul carcinomului de pelvis renal;
    6. Limfoganglionii dacã sunt prezenţi.

    43. SPLINA
    43.1 Splenectomie
    Splenectomia defineşte îndepãrtarea în întregime a splinei dupã ligaturarea pediculului splenic.
    Orientarea piesei:
    1. Mãsurarea dimensiunilor şi a greutãţii.
    2. Secţiuni paralele, cât mai subţiri posibile, cu un cuţit ascuţit; când splina este proaspãtã şi examinarea fiecãrei secţiuni pentru depistarea leziunilor focale; secţiunile nu se spalã cu apã. Fiecare secţiune este fixatã într-un container mare.
    3. Se iau culturi dacã se suspecteazã leziuni inflamatorii.
    4. Se iau 4 frotiuri pentru orice leziune suspectatã; se coloreazã cu hematoxilinã-eozinã, Papanicolaou, Giemsa şi Wright.
    5. Dacã se suspecteazã talasemia se fixeazã fragmentul, prelevat din interiorul organului, imediat în formol 10%.
    6. Se verificã prezenţa în hilul splinei de limfoganglioni şi spline accesorii.
    7. Pentru evaluarea pulpei roşii, în bolile asociate cu hipersplenism, se va injecta splina cu formol 10% prin artera splenicã, pentru a se face o distincţie clarã între sinusuri şi cordoane în preparatele microscopice.
    8. Pentru splinele îndepãrtate datoritã limfoamelor maligne: vezi capitolul de laparatomie stadialã pentru limfoame maligne.
    Descrierea piesei:
    1. Se precizeazã greutatea şi dimensiunile.
    2. Hilul: natura vaselor, prezenţa de limfoganglioni şi spline accesorii.
    3. Capsula: culoare, grosime, modificãri focale, aderenţe, dilacerãri (localizare, lungime şi profunzime).
    4. Suprafaţa de secţiune: culoare, consistenţã, prezenţa de corpi malpighieni (talie, culoare, delimitare, consistenţã), travee fibroase, noduli sau mase tumorale, prezenţa de infiltrate.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Pentru splenectomii incidentale: o secţiune care sã includã capsula.
    2. Pentru rupturi splenice post-traumatice: o secţiune prin zona dilaceratã şi o secţiune la distanţã de aceasta.
    3. Pentru leziuni splenice: cel puţin 3 secţiuni, una include hilul şi douã de la nivelul capsulei.

    43.2 Laparatomie stadialã pentru limfoamele maligne
    Orientarea piesei:
    1. Aspectele splinei sunt descrise la capitolul de splenectomie. Când aceasta este secţionatã la 3 - 4 mm în întregime şi se evidenţiazã prezenţa de noduli oricât de mici, care diferã de corpusculii malpighieni normali, aceştia vor fi prelevaţi în întregime pentru examenul histologic. Fragmentele care au fost astfel prelevate vor fi fixate separat în formol 10% peste noapte.
    2. Limfoganglionii: sunt incluşi cei hilari splenici, cei parortici şi cei mezenterici (este necesarã o disecţie ingrijitã a hilului splenic pentru a-i depista).
    3. Puncţia biopsie hepaticã din lobul drept şi stâng va fi procesatã separat.
    4. Puncţia biopsie din creasta iliacã va fi fixatã, decalcifiatã şi procesatã separat.
    Descrierea piesei:
    1. Se procedeazã ca la instrucţiunile precedente.
    2. Prezenţa sau absenţa de limfoganglioni în hilul splenic trebuie notatã.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Splina: din toate ariile anormale macroscopic sau suspecte; dacã nu existã anomalii macroscopice se iau 4 fragmente la întâmplare.
    2. Limfoganglioni: toţi care au fost identificaţi, precizându-se localizarea lor.
    3. Ficat: prelevatul complet, identificându-se cãrui lob aparţine.
    4. Mãduva osoasã: în întregime.

    44. STOMACUL
    44.1 Gastrectomie pentru tumori
    Gastrectomia poate fi totalã (incluzând cardia şi pilorul), subtotalã (incluzând pilorul) sau proximalã (subtotal inversatã, incluzând cardia).
    Orientarea piesei:
    1. Se deschide prelevatul de-a lungul marii curburi (excepţie se face pentru leziunile localizate la acest nivel, când prelevatul se deschide de-a lungul micii curburi).
    2. Disecţia limfoganglionilor şi descrierea lor în funcţie de localizarea lor şi îndepãrtarea epiploonului mare.
    3. Dacã este asociatã splenectomia se disecã limfoganglionii hilari, se mãsoarã greutatea splinei şi se fac secţiuni la nivelul ei de 1 cm grosime.
    4. Stomacul rezecat este prins cu ace pe o plãcuţã de plutã şi se fixeazã în formol 10% peste noapte.
    5. Se fac 2 fotografii Polaroid identificându-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie.
    6. Se badijoneazã marginile chirurgicale cu tuş de China.
    7. în general, secţiunile prelevate se fac perpendicular pe direcţia faldurilor mucoasei.
    8. O altã cale de orientare a piesei este sã se injecteze stomacul cu formol 10% (în cazurile de gastrectomie totalã) sau sã se umple cu vatã impregnatã cu formol 10% (în gastrectomiile parţiale), se fixeazã peste noapte şi a doua zi se secţioneazã stomacul pe partea opusã tumorii.
    Descrierea piesei:
    1. Tipul de rezecţie (totalã, subtotalã); lungimea curburii mari, a curburii mici şi a eventualului fragment duodenal.
    2. Caracteristici tumorale: localizare, talie, grosime, formã (aspect vegetant, indurat, ulcerat, difuz), profunzimea invaziei, prezenţa atingerii seroasei, invazia vaselor de sânge, extensia în duoden, distanţa faţã de ambele limite de rezecţie.
    3. Aspectul mucoasei non-tumorale.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumora: 4 secţiuni prin perete incluzând marginile tumorale şi mucoasa adiacentã.
    2. Mucoasa non-tumoralã: 2 secţiuni din zona mijlocie dintre tumorã şi marginea rezecţiei.
    3. Linia proximalã de rezecţie de-a lungul micii curburi: 2 secţiuni.
    4. Linia proximalã de rezecţie de-a lungul marii curburi: 2 secţiuni.
    5. Limita distalã de rezecţie (de-a lungul pilorului şi duodenului dacã este prezent): 2 secţiuni.
    6. Splina, dacã este prezentã (vezi macroscopia splinei).
    7. Pancreas, dacã este prezent (vezi macroscopia pancreasului).
    8. Limfoganglioni: toţi de la nivel piloric, ai marii şi micii curburi, ai epiploonului şi cei perisplenici.

    Fig. 17. Schema limfoganglionilor şi a secţiunilor pentru histologie în tumorile maligne gastrice (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 17. Schema limfoganglionilor şi a secţiunilor pentru histologie în tumorile maligne gastrice (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 278 (a se vedea imaginea asociatã).

    44.2 Gastrectomie pentru ulcer
    Rezecţia gastricã pentru ulcer peptic include îndepãrtarea antrului piloric cu pilor şi o micã porţiune din bulbul duodenal. Pentru ulcerele peptice duodenale a intrat în rutinã asocierea cu vagotomia.
    Orientarea piesei:
    1. Examinarea prelevatului în stare proaspãtã.
    2. Deschiderea piesei chirurgicale de-a lungul marii curburi (excepţia se face pentru leziunile localizate la acest nivel, când prelevatul se deschide de-a lungul micii curburi).
    3. Disecţia limfoganglionilor şi îndepãrtarea marelui epiploon.
    4. Se cautã cu atenţie mici eroziuni ale mucoasei şi neregularitãţi cu evidenţierea de noduli intramurali sau subseroşi.
    5. Se prinde în ace stomacul pe o plãcuţã de plutã şi se fixeazã în formol 10% pânã a doua zi.
    6. Se fac 2 fotografii Polaroid, identificându-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie.
    7. Se badijoneazã linia de rezecţie proximalã şi distalã cu tuş de China
    Descrierea piesei:
    1. Tipul de rezecţie; lungimea marii şi micii curburi şi a bulbului duodenal.
    2. Caracteristicile ulcerului: localizare, talie, profunzimea penetraţiei, forma şi culoarea vilozitãţilor mucoasei gastrice, prezenţa de vase mari şi/sau perforarea lor în baza ulcerului; aspectul seroasei (dacã ulcerul nu este identificat la nivelul piesei macroscopice se ia legãtura cu serviciul de chirurgie precizând cã ulcerul nu a fost rezecat, precizare care apare şi în protocolul final).
    3. Aspectul mucoasei de vecinãtate: atrofie, edem, hemoragie.

    Fig. 18. Secţiuni pentru histologie în rezecţa gastricã pentru ulcer peptic (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 18. Secţiuni pentru histologie în rezecţa gastricã pentru ulcer peptic (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 279 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie:
    1. Ulcer: cel puţin 4 secţiuni.
    2. Mica curburã: 2 secţiuni din marginea proximalã a exciziei.
    3. Marea curburã: 2 secţiuni din marginea proximalã a exciziei.
    4. Pilor şi duoden: 2 secţiuni din marginea distalã a exciziei.
    5. Alte leziuni dacã sunt prezente.
    6. Limfoganglioni: pânã la 3 secţiuni.

    ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

    UNITATEA SANITARA
    LOCALITATEA



                BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER GASTRIC
                   NR: ---------- din DATA: ---------------

    Nume: ------------------ Prenume: -----------------------------------------
    Varsta ------ Sex ----- CNP -----------------------------------------------
    Nr. Foaie de Observatie ---------------------------------------------------
    Localitatea ---------------------------------------------------------------
    Diagnostic clinic ---------------------------------------------------------
    Alte informatii clinice relevante -----------------------------------------
    Sectia --------------------------------------------------------------------

    DATE CLINICE
    TNM preoperator: T N M
    Tratament preoperator: [ ] chimioterapie [ ] radioterapie absent [ ]
    Tipul interventiei chirurgicale:
    [ ] gastrectomie totala [ ] Santy-Lewis (polara
    superioara)
    [ ] gastrectomie subtotala (4/5) [ ] esofagogastrectomie
    totala
    [ ] operatii asociate (omentectomie,
    splenectomie, rez. Segmentara colon)

    EXAMEN MACROSCOPIC
    Dimensiunile piesei: ..................... cm
    Dimensiunile tumorii: .................... cm
    % invaziei tumorale circumferentiale:
    [ ] 1/4 [ ] 1/2 [ ] 3/4 [ ] 4/4 [ ] neprecizabil
    Localizarea tumorii:
    [ ] 1/3 superioara [ ] marea curbura
    [ ] 1/3 mijlocie [ ] la nivelul cardiei
    [ ] 1/3 inferioara [ ]la nivelul pilorului
    [ ] mica curbura

    Invazia tumorala esofagiana: [ ] absenta [ ] prezenta
    ............... mm
    Invazia tumorala duodenala: [ ] absenta [ ] prezenta
    ............... mm
    Marginea proximala: .................... mm
    Aspect tumoral:
         vegetant [ ] ulcerat [ ] infiltrant [ ] plan [ ]
    Leziuni asociate:
    .....................................................................



    TIPUL HISTOLOGIC
    - cod: 8144/3 adenocarcinom: 1. de tip intestinal
    - cod: 8145/3 2. tipul difuz
    - cod: 8260/3 adenocarcinom papilar
    - cod: 8211/3 adenocarcinom tubular (G1)
    - cod: 8480/3 adenocarcinom mucinos(mai mult de 50% mucina)
    - cod: 8490/3 carcinom cu celule în "inel cu pecete" (mai mult de 50% celule in inel cu pecete)(G3)
    - cod: 8560/3 carcinom adenoscuamos
    - cod: 8070/3 carcinom cu celule scuamoase(G1,2,3)
    - cod: 8041/3 carcinom cu celule mici
    - cod: 8020/3 carcinom nediferentiat(G4)
    - cod: 8020/3 carcinom, tipul nu poate fi determinat

    Diferentiere: [ ] bine diferentiat [ ] moderat diferentiat [ ] slab
    diferentiat
    Clasificare Lauren: [ ] intestinal [ ] difuz [ ] mixt
        [ ] Nediferentiat (solid)
        [ ] Alte tipuri:
    ............................................................................

    STADIALIZARE pTNM: -------------------------------------------------------

    Tumora primara - pTX - nu poate fi evaluata
                   - pTO - tumora primara neevidentiata
                   - pTis - carcinoma în situ
    pT1 - tumora invadeaza lamina propria sau submucoasa
        - pT1a, tumora invadeaza lamina propria
        - pT1b, tumora invadeaza submucoasa
    pT2 - tumora invadeaza musculara propria sau subseroasa
        - pT2a, tumora invadeaza musculara propria
        - pT2b, tumora invadeaza subseroasa
    pT3 - tumora penetreaza seroasa(peritoneul visceral) fara invazia structurilor adiacente
    pT4 - tumora invadeaza structurile adiacente
    Ganglioni limfatici regionali(pN)
    pNX, nu pot fi evaluati
    pNO, nu exista metastaze în ggl limfatici regionali
    pN1 - metastaze în 1 pina la 6 ggl limfatici perigastrici
    pN2 - metastaze în 7pina la15 ggl limfatici perigastrici
    pN3 - metastaze în mai mult de 15 ggl limfatici perigastrici
    Numar ggl limfatici examinati --------------------------------------------
    ----------------------
    Numar ggl limfatici cu metastaza -----------------------------------------
    ----------------------
    METASTAZE LA DISTANTA ----------------------------------------------------
    -------------------
    MX - prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata
    MO - metastaze la distanta absente
    M1 - metastaze la distanta
    MARGINI DE REZECTIE CHIRURGICALE
    Marginea proximala: ------------------------------------------------------
    ---------------------
    - nu poate fi evaluata/neinvadata tumoral/invadata tumoral/carcinom în situ/adenom absente sau/carcinom în situ/ adenom prezente
    Marginea distala: --------------------------------------------------------
    ---------------------
    - nu poate fi evaluata/neinvadata tumoral/invadata tumoral/carcinom în situ/adenom absente sau/carcinom în situ/ adenom prezente
    Marginea radiala ---------------------------------------------------------
    ----------------------
    Epiploonul: --------------------------------------------------------------
    --------------------
    - nu poate fi evaluat/neinvadat tumoral/micul epiploon invadat tumoral/marele epiploon invadat tumoral
    Invazie tumorala esofagiana: [ ] absenta [ ] prezenta
    .................. mm
    Invazie tumorala duodenala: [ ] absenta [ ] prezenta
    .................. mm
    Invazia tumorala a ganglionilor limfatici:
    ● D1 - perigastrici (mica si marea curbura), nr. examinati .............., nr. invadati ....... din care cu ruptura capsulei ......................, micrometastaze ................
    ● D2 - la distanta (hepatici, splenici, celiaci), nr. examinati ............, nr. invadati ......... din care cu ruptura capsulara ................, micrometastaze ...............
    ● D3 - metastaze (gg mediastinal, intrabdominali), nr. examinati ............, nr. invadati ............ din care cu ruptura capsulei ............., micrometastaze .................

    Invazie tumorala vasculara: [ ] absenta [ ] prezenta
    Invazie tumorala nervoasa: [ ] absenta [ ] prezenta
    Inflamatia stromei tumorale: [ ] absenta [ ] prezenta [ ] (usoara [ ]
    medie severa)
    Leziuni asociate:
    ● Metaplazie intestinala [ ] absenta [ ] prezenta
    ● Helicobacter pylori [ ] absenta [ ] prezenta
    ● Displazie de grad inalt [ ] absenta [ ] prezenta

                                               Medic anatomopatolog

    COMENTARII

    45. TESTICUL
    Orhiectomia
    Orientarea piesei:
    1. Se deschide tunica vaginalã şi se mãsoarã dimensiunile şi greutatea testiculului.
    2. Se taie testiculul sagital în stare proaspãtã şi se fixeazã în formol 10% pânã a doua zi.
    3. Se fac 2 fotografii Polaroid, identificându-se pe una din ele localizarea fragmentelor prelevate pentru histologie.
    4. Se secţioneazã seriat fiecare jumãtate a testiculului, la 3 mm grosime, perpendicular pe secţiunea originalã, pânã la nivelul tunicii albuginee şi se examineazã cu atenţie fiecare fragment.
    5. Se secţioneazã longitudinal epididimul pe toatã lungimea.
    6. Se fac mai multe secţiuni transversale la diferite nivele ale cordonului spermatic.
    Descrierea piesei:
    1. Greutatea şi dimensiunile testiculului.
    2. Lungimea cordonului spermatic.
    3. Aspectul tumorii, dacã este prezentã: talie, culoare, consistenţã, omogenitate sau nu, prezenţa de chisturi, de necrozã, hemoragii, zone de cartilaj sau de os; extensia tumoralã în tunica albuginee, în epididim, în cordonul spermatic sau alte structuri.
    4. Aspectul testiculului non-neoplazic: atrofie, fibrozã sau noduli.
    5. Aspect rete testis sau epididim.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumorã: cel puţin 3 secţiuni sau o secţiune din fiecare centimetru al tumorii şi când este mai mare, cel puţin o secţiune care sã includã testiculul netumoral. Majoritatea secţiunilor vor include tunica albuginee (deasemeni se fac secţiuni din zonele hemoragice, necrotice, solide sau mai moi).
    2. Testiculul aprent normal: 2 secţiuni.
    3. Epididim: 1 secţiune.
    4. Cordonul spermatic şi ţesutul moale înconjurãtor la 1 cm de testicul: 1 secţiune transversalã.
    5. Cordonul spermatic şi ţesutul moale inconjurãtor la nivelul liniei de rezecţie: 1 secţiune.

    46. TIMUS
    Timectomia
    Orientarea piesei:
    1. Se cântãreşte în totalitate organul; se fac secţiuni paralele, fie în preparat proaspãt, fie dupã fixarea în formol 10%.
    2. Se disecã cu atenţie limfoganglionii din jurul timusului.
    Descrierea piesei:
    1. Greutate şi dimensiuni, cu identificarea celor 2 lobi.
    2. Precizarea raportului dintre parenchimul timic şi ţesutul adipos.
    3. Tumora: talie, formã, aspect extern (lobulat sau neted), suprafaţa de secţiune, culoare, necrozã, hemoragii, benzi de fibrozã, calcificãri, chisturi (talie şi conţinut).
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumora: 3 sau mai multe secţiuni; cel puţin 2 vor include şi capsula.
    2. Timus non-tumoral: 2 secţiuni.
    3. Alte organe, când sunt prezente (plãmân, limfoganglioni - cel puţin o secţiune).

    47. TIROIDA
    Tiroidectomie
    Operaţia de tiroidã include: nodulectomia (procedeu abandonat care constã în enucleãri ale nodulilor tiroidieni), lobectomia (frecvent se asociazã, din motive cosmetice, cu indepãrtarea istmului tiroidian), tiroidectomia subtotalã (capsula posterioarã şi o micã porţiune din glanda tiroidã, de 1 - 2 g, sunt îndepãrtate fiind pe partea opusã a leziunii) şi tiroidectomie parţialã (glanda în întregime, inclusiv capsula posterioarã sunt îndepãrtate).
    Orientarea piesei:
    1. Mãsurarea greutãţii şi dimensiunilor prelevatului.
    2. Orientarea prelevatului în poziţie anatomicã şi secţionarea seriatã, la 5 mm, longitudinal, fie în stare proaspãtã, fie dupã fixarea în formol 10%.
    3. Disecţia ţesutului adipos periferic pentru identificarea glandelor paratiroide.
    Descrierea piesei:
    1. Tipul de intervenţie chirurgicalã: lobectomie, istmectomie, tiroidectomie subtotalã sau tiroidectomie totalã.
    2. Evaluarea greutãţii, formei, culorii şi consistenţei.
    3. Suprafaţa de secţiune poate fi netedã sau nodularã (numãrul, talia şi aspectul nodulilor care pot fi calcificaţi, chistici, hemoragici sau necrotici, încapsulaţi sau nu, precizându-se distanţa pânã la linia de rezecţie).
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Pentru leziunile difuze şi/sau inflamatorii: 3 secţiuni din fiecare lob şi una din istm.
    2. Pentru noduli încapsulaţi, solitari, mãsurând pânã la 5 cm: circumferinţa va fi pusã în lucru în totalitate; se fac secţiuni adiţionale pentru fiecare centimetru din diametru; majoritatea secţiunilor vor include capsula tumoralã şi ţesut tiroidian adiacent, când este prezent.
    3. Pentru glanda tiroidã multinodularã: o secţiune din fiecare nodul, incluzând limita şi glanda normalã adiacentã; cel puţin o secţiune din nodulul cel mai mare.
    4. Pentru carcinomul papilar: se pune în lucru glanda tiroidã în totalitate şi separat, linia de rezecţie.
    5. Pentru carcinoamele invazive macroscopic (altele decât cele papilare): 3 secţiuni din tumorã, 3 secţiuni din glanda non-tumoralã şi una din linia de rezecţie.
    6. Pentru toate cazurile: glandele paratiroide, dacã se gãsesc la examenul macroscopic.


          ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

    UNITATEA SANITARA
    LOCALITATEA

                BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER TIROIDA
                      NR: ----------- din DATA: ----------



    Nume: -------------------- Prenume: --------------------------------------
    Varsta ----- Sex ------- CNP --------------------------------------------
    Nr. Foaie de Observatie --------------------------------------------------
    Localitatea -------------------------------------------------------------
    Diagnostic clinic --------------------------------------------------------
    Alte informatii clinice relevante ----------------------------------------
    Sectia -------------------------------------------------------------------

    EXAMEN MACROSCOPIC
    Numar de piese: ----------- Lob drept Lob stang
    Fixat [ ] nefixat [ ] sectionat [ ] Istm
    nesectionat Informatii suplimentare
    Tipul interventiei chirurgicale: Unica multipla
    Lobectomie Aspectul tumorii: ---------------
    Tiroidectomie partiala ------------
    Hemitiroidectomie (lob+istm) Culoare -------------------------
    Tiroidectomie totala Consistenta ---------------------
    Alt tip Gradul de delimitare fata de
    Nespecificat tesuturile adiacente ------------
    Localizarea: [ ] Dreapta [ ] ---------------------
    Stanga Relatia cu marginile chirurgicale
    Dimensiunea piesei (3 dimensiuni): ---------------------------------

    EXAMEN MICROSCOPIC Tipul histologic în conformitate cu clasificarea
                             OMS 2004

    Carcinoame tiroidiene Carcinom folicular - varianta
    Carcinom papilar - varianta

    Carcinom slab diferentiat Tumora trabeculara hialinizanta
    Carcinom nediferentiat (anaplazic) Alte tumori tiroidiene
    Carcinom cu celule scuamoase Teratom
    Carcinom mucoepidermoid sclerozant cu Limfom primar si plasmocitom
    eozinofilie Timom ectopic
    Carcinom mucinos Angiosarcom
    Carcinom medular Tumori de muschi neted
    Carcinom mixt medular si folicular Tumori de teaca de nerv periferic
    Carcinom cu celule fuziforme si Paraganglioma
    diferentiere timus-like(SETTLE) Tumora fibroasa solitara
    Carcinom cu diferentiere timus-like Tumora foliculara cu celule
    (CASTLE) dendritice
    Adenoame si tumori inrudite Histiocitoza cu celule Langerhans
    Adenom folicular Tumori secundare ale tiroidei

    Grad histologic:
    Nu se aplica
    G1: bine diferentiat
    G2: moderat diferentiat
    G3: slab diferentiat

    Margini de rezectie chirurgicale: Se specifica marginea si distanta în mm a
leziunii fata de marginea cea mai apropiata.
    marginile nu pot fi evaluate
    margini neinteresate de carcinom invaziv
    margini interesate de carcinom invaziv

    Extensie extratiroidiana
    Nu poate fi identificata
    Absenta
    Prezenta
      - minim
      - extensiv
    Capsula tumorala Invazia capsulei
    Nu poate fi evaluata Nu poate fi evaluat
    Total încapsulata Nu poate fi identificata
    Parţial încapsulata Prezenta minim extensiv
    Invazia vaselor limfatice/ venoase Invazia perineurala
    Absenta Absenta
    Prezenta: Prezenta
    - focal - sub 4 vase Nedeterminata
    - extins - peste 4 vase
    Nedeterminata



    Stadializarea TNM ____________________
    Tumora primarã (T)



┌─────────┬───────────────────────────────┬─────────────┬────────────────┐
│Categori │ Cl │ Sub 45 ani │ Peste 45 ani │
├─────────┼───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│Tumorã │Tx-necunoscut │Stadiul I │Stadiul I │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │T0-nu se palpeazã tumora │orice T, N, │T1, N0, M0 │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │T1 < 2cm, limitata la tiroida │ │ │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │T2-2 - 4cm │ │Stadiul II │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │T3 > 4cm, fãrã extensie │ │T2, N0, M0 │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │T4-cu invazie cervicalã │ │T3, N0, M0 │
├─────────┼───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│Noduli │Nx-necunoscut │ │ │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │N0-nu se palpeazã │Stadiul II │Stadiul III │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │N1-ipsilateral cervical │orice T, N, │T4, N0, M0 │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │N2-contralateral sau │ │orice T, N1, M0 │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │N3-ganglioni imobili cervical │ │ │
├─────────┼───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│Metastaze│Mx-necunoscut │ │Stadiul IV │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │M0-nu existã metastaze │ │orice T, N, M1 │
│ ├───────────────────────────────┼─────────────┼────────────────┤
│ │M1-metastaze prezente │ │ │
└─────────┴───────────────────────────────┴─────────────┴────────────────┘



    Alte leziuni histopatologice aditionale: -----------------------------------
    Teste suplimentare efectuate: ----------------------------------------------

                                                   Medic anatomopatolog
    Comentarii


    48. TRANSPLANT DE VALVE CARDIACE
    Clasic, operaţiile de înlocuire a valvelor cardiace privesc valva bolnavã în întregime. Totuşi existã o tendinţã actualã, în cazul bolii de mitralã, de a înlocui numai buza anterioarã a valvei şi/sau numai porţiuni de valvã (de obicei buza posterioarã) în timpul proceselor reparative.
    Orientarea piesei:
    1. Fixarea piesei înainte de secţionare;
    2. în fiecare caz se fac fotografii tip Polaroid şi radiografii. Pentru valvele atrioventriculare se fac fotografii ale aspectelor atriale şi ventriculare. Pentru valvele aortice se fac fotografii ale aspectelor aortice şi ventriculare.
    Descrierea piesei:
    Valve atrioventriculare
    1. Valvele sunt: fibrozate, calcificate sau normale;
    2. Fibroza sau calcificarea sunt focale sau difuze;
    3. Modul de distribuţie al fibrozei/calcificãrii pe valve (numai pe margini, pe una din suprafeţe sau pe ambele);
    4. Valve cu componente imobile, scurtate, unite sau normale;
    5. Unirea comisurilor sau lipsa fuziunii (dacã existã, ce marime are);
    6. Cordaje tendinoase intacte, rupte, scurtate, alungite, unite sau normale;
    7. Muşchii papilari normali ca numãr, cicatriciali, hipertrofiaţi sau alungiţi;
    8. Valve incompetente, stenotice sau ambele;
    9. Dacã sunt incompetente: este din cauza ţesutului valvular sãrac, inel dilatat, rupturii cordajelor sau din cauza muşchilor papilari rupţi, scurtaţi sau cicatriciali.
    Valve semilunare: aceleaşi criterii ca la valvele atrioventriculare, plus:
    1. Numãrul de cuspide prezente;
    2. Cuspide de mãrime egalã sau inegalã.
    Secţiuni pentru histologie: câteva secţiuni, inclusiv capetele libere; decalcifiere dacã este necesarã.

    49. TROMPA UTERINĂ
    Ligaturatã sau salpingectomie, cu sau farã histerectomie.
    49.1 Ligaturi trompe
    Orientarea piesei.
    1. Se identificã trompa dreaptã şi stângã.
    2. Se mãsoarã lungimea şi diametrul fiecãreia.
    Descrierea piesei
    Se precizeazã lungimea şi diametrul fiecãreia; dacã sunt toate segmentele trompei; dacã lumenul se evidenţiazã.
    Prelevare pentru histologie. Din fragmentele primite (cu identificarea pãrţii drepte sau stângi) şi cu precizarea dacã a fost necesar sã fie secţionat ţesutul primit.

    49.2 Salpingectomie
    Orientarea piesei
    1. Se fixeazã înaintea secţionãrii; dacã trompele sunt ataşate la uter vor fi fixate împreunã cu acesta.
    2. Se mãsoarã lungimea şi grosimea cea mai mare.
    3. Dacã trompa este normalã în talie se secţioneazã la 5 mm grosime şi se examineazã.
    Se efectueazã secţiuni incomplete astfel încât piesele sã rãmânã ataşate prin seroasã.
    4. Dacã trompa se îngroaşã difuz, se face o secţiune longitudinalã completã şi chiar secţiuni paralele dacã este necesar.
    Descrierea piesei.
    1. Lungimea şi diametrul maxim.
    2. Seroasa: fibrinã, hemoragie, aderenţe fibroase la ovar sau la alte organe.
    3. Perete: grosime anormalã, eventuale rupturi.
    4. Mucoasa: atroficã, hiperplazicã, aspectul fimbriilor, invaginãri.
    5. Lumen: evident, dilatat, diametrul (dacã este anormal de larg), conţinut.
    6. Mase tumorale: talie, aspect, invazie.
    7. Chisturi în regiunea paraovarianã: diametrul, grosimea peretelui, conţinut, aspect sesil sau pedunculat.
    8. în cazurile de sarcinã ectopicã, identificarea embrionului sau placentei, aprecierea cantitativã a hemoragiilor şi a rupturilor.

    Fig. 19. Secţiuni pentru histologie în salpingectomie (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 19. Secţiuni pentru histologie în salpingectomie (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 290 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie.
    1. Pentru trompe incidentale (farã anomalii macroscopice): câte trei secţiuni de fiecare trompã: porţiunea proximalã, medie şi distalã în aceeaşi casetã.
    2. Pentru trompe suspectate de sarcinã ectopicã: orice ţesut cu aspect macroscopic de sarcinã; dacã nu se identificã macroscopic se fac mai multe secţiuni din peretele cu zona de hemoragie (cheag intraluminal). Dacã produsul de concepţie nu se identificã microscopic se fac secţiuni adiacente.
    3. Pentru trompe cu alte leziunii se examineazã orice arie anormalã. Dacã este prezentã o tumorã se practicã cel puţin trei secţiuni incluzând şi mucoasa cu aspect normal din vecinãtate.

    50. URECHE
    Rezecţia osului temporal
    Rezecţia subtotalã sau totalã a osului temporal se realizeazã în caz de carcinom al conductului auditiv extern, al urechii medii sau al mastoidei.
    Orientarea piesei
    1. Se studiazã atent radiografiile existente;
    2. Se orienteazã fragmentul în plan: anteroposterior, superoinferior, mediolateral;
    3. Se marcheazã marginile cu tuş de China;
    4. Se secţioneazã longitudinal în jumãtate sau se efectueazã secţiuni paralele în funcţie de localizarea şi marimea tumorii.
    Descrierea piesei:
    1. Tipul de rezecţie: subtotalã sau totalã;
    2. Tumora: mãrime, aspect macroscopic şi localizare: ureche externã, conductul auditiv, urechea medie; dacã este localizatã la nivelul conductului se precizeazã dacã implicã 1/3 externã cartilaginoasã sau cele 2/3 interne osoase;
    3. Localizare în interiorul conductului: planşeu, pereţi, plafon, circumferinţã; prezenţa invaziei anterioare spre glanda parotidã sau eventuala invazie superioarã spre cavitatea cranianã;
    4. Starea membranei timpanice;
    5. Glanda parotidã, dacã este prezentã şi dacã este invadatã de tumorã;
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumora: în întregime;
    2. Marginile chirurgicale (cel puţin o secţiune);
    3. Glanda parotidã, dacã este prezentã (cel puţin o secţiune).

    51. UTER
    51.1 Biopsie cervicalã
    Orientarea piesei
    1. Nu se taie fragmentele prelevate în piese individuale mai mici de 4 mm în diametru.
    2. Este obligatorie procesarea tuturor fragmentelor indiferent cât sunt de mici.
    Descrierea piesei.
    1. Numãrul pieselor primite, forma şi culoarea.
    2. Dimensiunile pieselor primite.
    3. Prezenţa sau absenţa epiteliului: eroziuni epiteliale sau ulceraţii, neregularitãţi în grosimea epiteliului.
    4. Evidenţe tumorale sau chistice.
    Secţiuni pentru histologie.
    1. Materialul este procesat în totalitate.
    2. Dacã fragmentul este trimis cu o identificare clarã: buza anterioarã, buza posterioarã, de menţionat separat.
    3. Dacã fragmentul provine din endocol se identificã separat şi este în întregime pregãtit pentru histologie (inclusiv mucusul endocervical).

    51.2 Conizaţia colului uterin
    Fragmentul prelevat (obişnuit prin electroincizie) este mai mic decât cel prelevat prin chirurgie convenţionalã; orientarea fragmentului este la fel de dificilã dar la fel de importantã.
    Orientarea piesei.
    1. Ideal. fragmentul este primit intact, în stare proaspãtã cu un fir de suturã (sau alt material) pus la ora 12.
    2. Se deschide fragmentul cu ajutorul unei foarfece prin canalul cervical şi se secţioneazã longitudinal, de-a lungul axului de la ora 12. dacã fragmentul nu este orientat ca poziţie se deschide pe oriunde.
    3. Se fixeazã cu ace marginile cu tot cu mucoasã pe o placã de plutã şi se lasã la fixat câteva ore.
    4. Se impregneazã marginile chirurgicale cu tuş de China.
    5. Se secţioneazã în intregime colul uterin facând secţiuni paralele la 2 - 3 mm de-a lungul canalului endocervical (devenit plan) pornind de la marginea stângã a orei 12 în sensul acelor de ceasornic astfel încât fiecare fragment sã conţinã şi joncţiunea scuamo - cilindricã; unele corecţii ale stromei sunt necesare (vezi fragmentele impregnate cu tuş).
    Descrierea piesei
    1. Talia (diametru şi profunzime) şi forma de con (cervicalectomie completã) sau fragmente.
    2. Epiteliu: culoare, prezenţa de neregularitãţi, eroziuni, leziuni recente sau vindecate (talie, formã, localizare), chisturi (talie, conţinut), localizarea biopsiilor anterioare.

    Fig. 20. Secţiuni pentru histologie în conizaţia colului uterin (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 20. Secţiuni pentru histologie în conizaţia colului uterin (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 292 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie.
    1. Se pune în lucru intregul fragment.
    2. Dacã fragmentul a fost orientat pe la ora 12, se identifica separat secţiuni între orele 12 - 3 (patru fragmente), secţiuni între orele 3 - 6 (patru fragmente), secţiuni între orele 6 - 9 (patru fragmente), secţiuni între orele 9 - 12 (patru fragmente).
    3. Pentru o corectã descriere este necesar ca fiecare fragment sã primeascã un numãr pornind de la ora 12.

    ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

                                  CARCINOM COL
                              BIOPSIE EXCIZIONALA



    Nume si Prenume: .................... CNP ................. Varsta ........
    Sectia/Medic: .......... Diagnostic clinic: ....................... Examene
    citologice ........... Nr.foaie de observatie.: ...... Numar inregistrare
    anat.pat: ......... Data primirii: .......... Data diagnosticului..........

    EXAMEN MACROSCOPIC:
    Tip piesa: Biopsie [ ] conizatie [ ]
    Dimensiuni: ........ mm x ..... mm .......... mm
    Numar si dimensiuni fragmente: ...........................
    ...........................................................................

    EXAMEN MICROSCOPIC:
    - Tip histologic: carcinom scuamos [ ] carcinom adenoscuamos [ ]
    adenocarcinom [ ] carcinom neuroendocrin [ ] alt tip [ ]: .................
    - Gradul de diferentiere:bine diferentiat/grad 1 [ ] moderat diferentiat/
      grad 2 [ ] slab diferentiat/grad 3 [ ] nu se aplica [ ]
    - Distributia componentei invazive: unifocala [ ] multifocala [ ]
    - Dimensiunile tumorii: dimensiune orizontala maxima ........ mm,
                            profunzime maxima a invaziei ...... mm,
    focare invazive pe > 3 sectiuni seriate (a 3-a dimensiune > 7 mm, stadiul
    IA2): da [ ]
    nu [ ]

    Alte aspecte:
       CIN (neoplazie cervicala intraepiteliala): presenta [ ] absenta [ ]
                                   CIN 1 [ ] CIN 2 [ ] CIN 3 [ ] CIS [ ]
    CGIN (neoplazie cervicala glandulara intraepiteliala): presenta [ ]
          absenta [ ]
                                   grad: LG (scazut) [ ] HG( inalt) [ ]

    Altele: ...................................................................

    Margini de excizie:
    Exocervicale: libere [ ] invadate [ ] ....................
    Endocervilale: libere [ ] invadate [ ] ....................
    Profunde laterale/radiale: libere [ ] invadate [ ] ....................
    Invazia spatiului limfovascular: presenta [ ] absenta [ ]

    Stadiul FIGO ............ pTNM: pT ..... pN ....... M ....
    Code:

    Semnatura medic anatomopatolog: ........................

    Data.....................



    51.3 Biopsia sau curetajul endometrial
    Orientarea piesei.
    1. Se utilizeazã o sitã metalicã sau o hârtie de filtru pentru a colecta prelevatele.
    2. în cazurile de suspiciune de avort se cautã vilii corionici chiar cu ajutorul unei lupe.
    3. în cazuri de avort recurent se pãstreazã un fragment pentru evaluare citogeneticã.
    4. Se curãţã instrumentele şi masa cu atenţie pentru orientarea urmãtorului caz.
    Descrierea piesei.
    1. Se mãsoarã fragmentele.
    2. Culoare şi consistentã; cheaguri prezente; proporţia cheagului în raport cu întregul specimen; fragmente ferme cu dimensiuni mari; fragmente globulare, necrozã, ţesut sugestiv pentru produs de concepţie. Dacã sunt descrişi vili corionici, prezenţa de vase, forma vililor (tubularã, chisticã, hidatiformã).
    Secţiunile pentru histologie.
    1. Pentru biopsia endometrialã, sau curetaj, se pune tot ţesutul.
    2. Pentru curetajul endometrial pentru avort incomplet, se pãstreazã ţesut cu aspect de placentã, pãrţi fetale, decidua în trei fragmente; dacã fragmentele nu au arãtat produs de concepţie, din materialul pãstrat se pune din nou în lucru.

    51.4 Histerectomia
    Histerectomia este realizatã atât pe cale abdominalã cât şi pe cale vaginalã (ultima doar în situaţii clare de benignitate) şi constã în îndepãrtarea întregului organ.
    Histerectomia supracervicalã (corpul uterin este prelevat, colul uterin rãmânând pe loc) se practicã foarte rar. în funcţie de vârsta bolnavei şi de natura bolii, histerectomia abdominalã poate fi însoţitã de anexectomie unilateralã sau bilateralã şi de îndepartarea limfoganglionilor. Histerectomia abdominalã poate fi simplã sau radicalã.
    Histerectomia radicalã include îndepãrtarea treimei superioare a vaginei şi parametre asociate cu excizia limfoganglionilor regionali.
    Orientarea piesei.
    1. Pentru operaţiile pentru hiperplazie endometrialã, carcinom endometrial sau cervical (in situ sau invaziv) exista instrucţiuni specifice.
    2. Mãsurarea taliei şi greutãţii uterului şi a colului uterin.
    3. Dacã uterul este primit proaspãt şi intact
    a. Se deschide, prin secţionare cu o foarfecã, de-a lungul pereţilor laterali de la col pânã la cornul uterin;
    b. Se marcheazã jumãtatea anterioarã şi se completeazã separarea celor douã fragmente secţionând cu un cuţit orizontal prin fundul uterului. Orientarea uterului este ajutatã de reflectarea nivelului peritoneal (inferior pe faţa posterioarã) şi, dacã trompele sunt ataşate, prin faptul cã inserţia lor este anterioarã faţã de ligamentul rotund;
    c. Se fac secţiuni adiţionale prin orice masã tumoralã mare din peretele uterin;
    d. Se lasã câteva ore la fixare;
    e. Se fac secţiuni paralele transversale prin fiecare jumãtate cu grosimi de 1 cm pornind de la partea superioarã a canalului cervical şi terminând cu fundul uterului; se examineazã cu atenţie fiecare fragment;
    f. Se fac mai multe secţiuni paralele cu canalul cervical la nivelul colului uterin;
    g. Se face cel puţin o secţiune în cruce la nivelul fiecãrui miom şi se examineazã cu atenţie; mioamele mari au nevoie de secţiuni adiţionale;
    h. Dacã existã trompe şi/sau ovare se urmeazã instrucţiunile pentru aceste organe.
    Descrierea piesei.
    1. Tipul de histerectomie: totalã; radicalã; cu salpingoovarectomie.
    2. Forma uterului: deformãri; tumori subseroase.
    3. Seroasa: aderenţe fibroase.
    4. Perete uterin: îngroşat; anormali.
    5. Endometrul: aspect, îngroşare, polipi (talie, forma), chisturi.
    6. Colul uterin: aspectul exocolului, joncţiuni scuamocilindrice, canal endocervical, eroziuni, polipi, chisturi.
    7. Mioame: numãr, localizare (subseroasã, intramuralã, submucoasã), talie, sesili sau pedunculaţi, hemoragie, necrozã, calcificare, ulceraţii, ulceraţii ale endometrului supraiacent.
    Secţiunile pentru histologie.
    1. Colul uterin: o secţiune din jumãtatea anterioarã şi una din jumãtatea posterioarã.
    2. Corpul uterin: cel puţin douã secţiuni luate din apropierea fundului uterin incluzând endometrul, miometrul şi, dacã grosimea permite, seroasa; se preleveazã fragmente adiţionale din orice arie anormalã macroscopic.
    3. Mioame: una pânã la trei secţiuni de miom; secţiuni din orice arie anormalã macroscopic (zona necroticã, moale, cu aspect roşietic sau chistic).
    4. Polipi cervicali sau endometriali puşi în lucru în totalitate sau cel puţin extremitatea largã.

    51.5 Histerectomie pentru carcinom cervical (in situ sau invaziv)
    Orientarea piesei.
    1. Dacã limfoganglionii sunt incluşi (histerectomie radicalã) disecţia se face pe preparat proaspãt şi se separã în grupe drepte şi stângi de limfoganglioni obturatori, interiliaci şi iliac drept şi stâng (nu toate aceste grupuri sunt obligatoriu prezente).
    2. Se mãsoarã şi se cântãreşte uterul şi colul uterin; se orienteazã în partea anterioarã şi posterioarã (vezi histerectomia).
    3. Se amputeazã colul de corpul uterin la 2,5 cm de orificiul extern cu un cuţit ascuţit.
    4. Se orienteazã uterul, trompele şi ovarul dacã sunt prezente, conform instrucţiunilor pentru aceste organe.
    5. Se deschide colul uterin cu o foarfecã prin pãtrunderea în canalul endocervical în dreptul orei 12 (poziţie aleasã cu ajutorul unui fir director pus de chirurg) şi urmãriţi instrucţiunile descrise la orientarea colului uterin având grijã sã se evite afectarea suprafeţei epiteliale lezate.
    6. Se fixeazã cu ace marginile cu tot cu mucoasa pe o placã de plutã şi se lasã la fixat câteva ore.
    7. Se impregneazã marginile chirurgicale cu tuş de China.
    8. Se secţioneazã în întregime colul uterin fãcând secţiuni paralele la 2 - 3 mm de-a lungul canalului endocervical (devenit plan) pornind de la marginea stângã a orei 12 în sensul acelor de ceasornic astfel încât fiecare fragment sa conţinã şi joncţiunea scuamocilindricã; unele corecţii ale stromei sunt necesare (vezi fragmentele impregnate cu tuş).
    Descrierea piesei.
    1. Colul uterin: culoarea epiteliului, prezenţa de neregularitãţi, eroziuni, cicatrici sau dilacerãri recente, mase tumorale (talie, formã, localizare), chisturi (talie, conţinut), descrierea locului biopsiilor anterioare sau conizaţie.
    2. Corp uterin: vezi histerectomie.
    3. Ovare şi trompe: vezi instrucţiunile la aceste organe.
    4. Limfoganglioni, dacã sunt prezenţi: numãr aproximativ, aspect macroscopic, prindere tumoralã macroscopicã.
    Secţiunile pentru histologie.
    1. Colul uterin: se pune în lucru întregul fragment; dacã fragmentul a fost orientat de la ora 12, se identificã separat secţiuni între orele 12 - 3 (patru fragmente), secţiuni între orele 3 - 6 (patru fragmente), secţiuni între orele 6 - 9 (patru fragmente), secţiuni între orele 9 - 12 (patru fragmente). Pentru o corectã descriere este necesar ca fiecare fragment sã primeascã un numãr pornind de la ora 12.
    2. Pliul vaginal (în întregime linia de rezecţie).
    3. Ţesut moale din dreapta (pentru tumori invazive).
    4. Ţesut moale din stânga (pentru tumori invazive).
    5. Corp uterin, trompe şi ovare, conform instrucţiunilor de organ.
    6. Limfoganglioni puşi în lucru conform staţiilor.


    ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

                               CARCINOM CERVICAL
                                 HISTERECTOMIE




    Nume si Prenume: .................................... Varsta ...............
    Sectia/Medic: ........................ Diagnostic: .........................
    Examinari anterioare: Citologie: ............... Biopsie: ..................
    Nr. foaie de observatie.: .............. Numar inregistrare:................
    Data primirii: .............. Data diagnosticului ..........................

    EXAMEN MACROSCOPIC:

    Tip piesa de rezectie: ....................................................
    Rezectie vaginala: presenta [ ] absenta [ ] dimensiuni: ............ mm
    Uter-dimensiuni: lungime..... mm, transvers ...... mm,
                        anteroposterior ....... mm
    Col-dimensiuni: lungime ... mm, transvers .. mm, anteroposterior ... mm
    Anexe: presente [ ] absente [ ]
                        normale [ ] abnormale: ......................

    Tumora nu este vizibila [ ]
    Tumora vizibila: dimensiuni maxime: ........ mm x ........... mm
    Localizare tumora cervicala: anterior [ ] posterior [ ] dreapta [ ] stanga [ ]
                                     circumferentiala [ ]
                                 exocervical [ ] endocervical [ ]
    Invazie macroscopica vagin: da [ ] nu [ ]
    Invazie macroscopica parametre: da [ ] nu [ ]
    Invazie macroscopica tesuturi paracervicale: da [ ] nu [ ]


    EXAMEN MICROSCOPIC:
    Tip histologic: carcinom scuamos [ ]
                        carcinom adenoscuamos [ ]
       adenocarcinom [ ]
                        carcinom neuroendocrin [ ]
                        alt tip: [ ] ...............
    Grad de diferentiere: bine diferentiat/grad 1 [ ]
                        moderat diferentiat/grad 2 [ ]
                        slab diferentiat/grad 3 [ ]
                        nu se aplica [ ]
    Dimensiunile tumorii: dimensiune orizontala maxima ............ mm
                        grosime/profunzimea invaziei ............. mm
    Grosime minima a stromei cervicale neinvadate: ........ mm
    Invazie vagin: da [ ] no [ ] distanta de la marginea epiteliala distala: ......... mm
                   localizare: ..................................................
    Invazie paracervicala: da [ ] nu [ ] dreapta [ ] stanga [ ]
    Invazie parametriala: da [ ] nu [ ] dreapta [ ] stanga [ ]
    Invazie limfovasculara: da [ ] nu [ ]

    CIN: present [ ] absent [ ] CIN1/CIN2/CIN3/CIS
    CGIN: present [ ] absent [ ] LG (grad scazut)/HG(grad inalt)
    Altele: .....................................................................

    Limfoganglioni: obturatori [ ], iliaci interni[ ], iliaci externi [ ]

    Limfoganglio │obturatori│obturatori iliaci iliaci iliaci │iliaci │total │
    ni(localizare │ │ interni interni externi │externi│ │
    si numar) │dreapta │stanga dreapta stanga drapta │stanga │ │
    Examinati: │ │ │ │ │
    Invadati: │ │ │ │ │

    Diseminare extraganglionara: da [ ] nu [ ]
    Limfoganglioni para-aortici: positivi [ ] negativi [ ] nu au fost examinati [ ]
    Numar total de limfoganglioni examinati: ..... invadati: ......
    Alte tesuturi si organe:
    Endometrul: normal [ ] anormal [ ]: descriere: .................................
    Miometrul: normal [ ] anormal [ ]: descriere: ..................................
    Anexa dreapta: normala [ ] anormala [ ]: descriere: .............................
    Anexa stanga: normala [ ] anormala [ ]:
    descriere: .............................................
    Stadializare: FIGO ......... pTNM: pT ...... pN ...... M .....

   Codes:
   ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    Medic anatomopatolog: ....................
    Data: ...............

   ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────



    51.6 Histerectomie pentru hiperplazia endometrialã sau carcinomul endometrial
    Orientarea piesei.
    1. Dacã limfoganglionii sunt incluşi (histerectomie radicalã, se disecã preparatul proaspãt şi se separã în grup drept şi stâng de limfoganglioni obturatori interiliac, iliac drept şi stâng (nu toate grupurile sunt prezente).
    2. Se deschide şi se fixeazã uterul, ovarele şi trompele conform instrucţiunilor de organ.
    Descrierea piesei.
    1. Tipul de operaţie: radicalã, totalã, cu salpingectomie, cu ovarectomie.
    2. Tumora: localizare exactã, talie, aspect (solid, papilar, ulcerat, necrotic, hemoragic), culoare, extindere în endometru, prezenţa de extindere în miometru, seroasã, parametre (ţesut moale), în vene, în colul uterin sau în trompe.
    3. Restul de uter: vezi histerectomie.
    4. Ovare şi trompe: vezi instrucţiunile.
    5. Limfoganglioni, dacã sunt prezenţi, numãr, aspect macroscopic, pierdere tumorã macroscopicã.

    Fig. 21. Secţiuni pentru histologie în histerectomie pentru hiperplazie de endometru sau tumori maligne (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 21. Secţiuni pentru histologie în histerectomie pentru hiperplazie de endometru sau tumori maligne (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 298 (a se vedea imaginea asociatã).

    Secţiuni pentru histologie.
    1. Dacã tumora este prezentã: trei secţiuni, una fiind prin aria cea mai profundã de invazie şi poate fi completatã cu secţiuni din suprafaţa endometrului spre seroasã (una sau douã fragmente identificabile); douã fragmente din endometrul non-neoplazic - nu este necesar sã cuprindã întregul perete.
    2. Tesutul moale din parametrul drept şi stâng.
    3. Dacã tumora nu este prezentã (iradiere anterioarã, carcinom superficial, hiperplazie de endometru) se secţioneazã endometrul în întregime fãcând secţiuni transversale paralele la 2 - 3 mm distanţã a ambelor jumãtãţi uterine (vezi histerectomia). Ovare, trompe şi ganglioni, dacã sunt prezenţi, vezi instrucţiunile anterioare.

    ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

                              CARCINOM ENDOMETRIAL
                                 HISTERECTOMIE



    Nume si Prenume: ....................... CNP ............... Varsta .......
    Sectia/Medic: ............... Diagnostic: ............. ............Biopsie
    endometriala: .........................................
    Nr.foaie de observatie.: ................. Numar inregistrare: ............
    Data primirii: ............ Data diagnosticului .............

    EXAMEN MACROSCOPIC:

    Tip piesa: ................................................................
    Col uterin: dimensiuni: lungime: ...... mm, transvers: ...... mm,
                          antero-posterior: ....... mm
    Corp uterin:dimensiuni: lungime: ...... mm, transvers: ....... mm
                          antero-posterior: ....... mm

    Dimensiunea maxima atumorii: ....... mm
    Localizare tumora: Fundic [ ] Corp [ ] Istm [ ] Corn [ ]

    Invazie miometru: da [ ] nu [ ]
    Invaziea seroasei: da [ ] nu [ ]

    Ovare dimensiuni: drept: ..... mm Stang: ..... mm
    Epiploon:dimensiuni ........................ mm
    Noduli tumorali macroscopici: prezenti[ ] absenti [ ]
    Altele: .............................................

    EXAMEN MICROSCOPIC:
    Tip histologic:
    Endometrioid [ ]
    Mucinos [ ]
    Seros [ ]
    Cu celule clare [ ]
    Carcinosarcom [ ]
    Nediferentiat [ ]
    Altele: .............................

    Invazie miometriala: absenta [ ] < 50% [ ] ≥ 50% [ ]

    Distanta minima tumora-seroasa: ........ mm

    Invazia microscopica a:
    Suprafata endocervicala/epiteliul criptelor: prezenta [ ] absenta [ ]
    Stroma cervicala: prezenta [ ] absenta [ ]

    Ovar drept: prezenta [ ] absenta [ ]
    Ovar stang prezenta [ ] absenta [ ]
    Salpinge drept prezenta [ ] absenta [ ]
    Salpinge stang prezenta [ ] absenta [ ]
    Seroasa uterina prezenta [ ] absenta [ ]
    Parametre prezenta [ ] absenta [ ]
    Invazie limfovasculara: prezenta [ ] absenta [ ]

    Endometrul restant: normal [ ] anormal [ ]: .............................

    Lichid de lavaj peritoneal: nu s-a primit [ ] pozitiv [ ] negativ [ ]

    Limfoganglioni:
    Pelvici dreapta: stanga: Total examinati/invadati:
    Para-aortici dreapta: stanga: Total examinati/invadati:
    ............
    ............

    Epiploon: nu s-a primit [ ] invadat tumoral[ ] neinvadat [ ]

    Comentarii: ...............................................................
    ...........................................................................
    ...........................................................................

    Stadializare: FIGO pTNM:
    Cod:

    Medic anatomopatolog: ..................................
    Data ....................



    52. VEZICA URINARĂ
    52.1 Cistectomia
    Cistectomia constã în extirparea vezicii urinare. în majoritatea cazurilor este extirpat întregul organ (cistectomie totalã). La bãrbaţi cistectomia poate fi însoţitã de extirparea prostatei şi a veziculelor seminale (cisto - prostatectectomie). Intreaga lungime a uretrei poate fi de asemenea excizatã (cisto - ureterectomie). în prezent nu se mai efectueazã cistectomie parţialã în caz de carcinom.
    Orientarea piesei:
    1. Se marcheazã cu tuş de China toatã suprafaţa externã (inclusiv prostata, dacã este prezentã).
    2. Disecţia se poate realiza în douã variante, în functie de tipul de leziune prezent şi de starea organului când este primit la laborator:
    a. Se deschide în Y peretele anterior al vezicii cu o foarfecã, se prinde în ace pe o placã de plutã şi se lasã o noapte în formol 10%.
    b. Se umple cu formol 10%; se pãstreazã o noapte şi se împarte în douã jumãtãţi (anterioarã şi posterioarã) printr-o secţiune la nivelul peretelui lateral al vezicii cu o foarfecã şi apoi se secţioneazã prostata cu un cuţit ascuţit, începând de la gâtul vezicii, având grijã ca secţiunea sã treacã prin uretrã.
    Observaţie! Injectarea cu formol 10% se poate face cu o sondã Foley, cu o seringã de 50 ml cu un ac cu lumenul larg ce pãtrunde prin domul vezicii, dupã ce uretra a fost clampatã sau ligaturatã sau prin umplerea vezicii cu vatã îmbibatã în formol 10%.
    3. Se efectueaza douã fotografii Polaroid şi se identificã pe una din ele locul unde au fost efectuate secţiunile.
    Descrierea piesei:
    1. Marimea vezicii urinare; lungimea ureterelor; alte organe prezente.
    2. Caracteristicile tumorii: mãrime (inclusiv grosime), localizare, extensia invaziei, forma (papilarã, ulceratã); leziuni multifocale;
    3. Aspectul mucoasei non-neoplazice; grosimea peretelui vezicii urinare la distanţã de tumorã.
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Tumora: cel putin trei secţiuni, prin peretele vezicii.
    2. Gatul vezicii: o secţiune.
    3. Trigonul vezical: douã secţiuni.
    4. Peretele anterior: douã secţiuni.
    5. Peretele porterior: douã secţiuni.
    6. Domul vezical: douã secţiuni.
    7. Orice arie de aspect anormal la nivelul mucoasei vezicii care nu a fost inclusa în secţiunile anterioare.
    8. Orificiile ureterale, inclusiv porţiunea intramuralã.
    9. Marginile ureterale proximale.
    10. La bãrbaţi: prostata(douã secţiuni prin fiecare lob) şi veziculele seminale(o secţiune prin fiecare). Dacã este identificat un carcinom prostatic, vezi instrucţiunile pentru glanda prostaticã - prostatectomie radicalã.
    11. Alte organe prezente (cel puţin o secţiune).
    12. Ganglionii limfatici perivezicali, dacã existã.

    Fig. 22. Orientare şi secţiuni pentru histologie în cistectomii (adaptat dupã Ackermann).

-------------
    NOTĂ(CTCE)
    Fig. 22. Orientare şi secţiuni pentru histologie în cistectomii (adaptat dupã Ackermann), se gãseşte în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 bis din 29 octombrie 2010, la pagina 301 (a se vedea imaginea asociatã).

    52.2 Extirparea calculilor
    Orientarea piesei:
    1. Se efectueazã fotografii ale tuturor calculilor primiţi.
    2. Se trimit 1 - 2 g pentru analiza cristalograficã.
    Observaţie! Fragmentele se spalã foarte bine cu apã şi apoi se usucã; formolul 10% se evitã deoarece acidul uric este solubil în el. Cãldura nu se utilizeazã pentru uscare. Fragmentele trebuie transportate în vase protectoare, mai bine decât în plicuri.
    3. Aceeaşi procedurã se aplicã tuturor calculilor extirpaţi şi din alte pãrţi ale tractului urinar, cum ar fi pelvisul renal sau ureterul.
    Descrierea piesei:
    1. Numãrul calculilor, forma, culoarea şi consistenţa. Calculii care conţin fosfaţi sunt gri sau alb-cenusii şi pot fi duri sau moi şi friabili. Calculii ce conţin oxalaţi sunt frecvent duri şi netezi, rotunzi sau nodulari sau neregulaţi. Calculii ce conţin uraţi sunt netezi, galbeni sau bruni, având forma rotundã sau ovalarã. Calculii cisteinici sunt duri, netezi, galbeni, cu aspect de cearã. Calculii asociaţi cu sângerãri locale se pot impregna cu sânge şi dobândesc o culoare brun-închis sau neagrã.
    Secţiuni pentru histologie: nu se efectueazã.

    53. VEZICULA BILIARA
    Colecistectomia
    Orientarea piesei:
    1. Se deschide longitudinal intregul organ cât mai curând dupã excizia acestuia, dacã nu, mucoasa suferã modificãri autolitice;
    2. Dacã sunt prezenţi calculi, aceştia se spalã, se numãrã, cel mai mare se mãsoarã. Cu un bisturiu se secţioneazã câţiva dintre ei;
    3. Se cerceteazã ganglionii limfatici de-a lungul gâtului colecistului;
    4. În caz de carcinom, organul poate fi studiat prin extracţia bilei cu o seringã şi umplerea lumenului cu formol 10%, fixându-l o noapte la 4°C şi secţionând fragmentul cu o foarfecã şi cu un bisturiu.
    Descrierea piesei:
    1. Lungimea şi diametrul cel mai mare al vezicii biliare;
    2. Seroasa: îngroşatã, adeziuni fibroase, fibrina;
    3. Peretele: îngroşat, dacã da, focal sau difuz; hemoragie;
    4. Mucoasa: culoare, aspect, ulceraţii, hiperplasticã, colesteatozã;
    5. Cisticul: dilatat, calculi, ganglioni limfatici prezenţi, mãrimea şi aspectul lor;
    6. Se aproximeazã volumul, culoarea, consistenţa bilei;
    7. Calculi: numãr, formã, mãrime, culoarea şi aspectul pe secţiunile transversale efectuate; tipul de calcul;
    8. Dacã tumora este prezentã: localizarea, distanţa faţã de fundul şi gâtul colecistului, mãrime; aspect polipoid, ulcerat, infiltrativ, dacã implicã seroasa;
    Secţiuni pentru histologie:
    1. Trei secţiuni ce includ întregul perete, la nivelul fundului, corpului şi gâtului; alte secţiuni dacã apar arii macroscopic anormale;
    2. Bila poate fi decantatã într-un recipient sau centrifugatã şi studiatã din punct de vedere citologic;
    2. Cisticul şi ganglionii limfatici, dacã macroscopic sunt anormali sau dacã vezica biliarã conţine o tumorã.

    TIPURI DE CALCULI



┌──────────┬──────┬────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│ Tipul │ Inci-│ Compoziţia │ Aspectul │
│calculului│ denţa│ │ │
├──────────┼──────┼────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ Pur │ 10 % │● Colesterol; │Solitari: suprafaţa cristalina; │
│ │ │● Bilirubinat de calciu; │Multipli: cristalini/amorfi; │
│ │ │● Carbonat de calciu; │Albi-gri: amorfi. │
├──────────┼──────┼────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│ Mixt │ 80 % │● Colesterol şi bilirubinat de │Multipli: faţetaţi sau lobulaţi, │
│ │ │calciu; │laminaţi, cristalini pe suprafaţa │
│ │ │● Colesterol şi carbonat de calciu; │de secţiune; │
│ │ │● Bilirubinat de calciu şi carbonat │Coloraţie: │
│ │ │de calciu; │- colesterolul - galbenã; │
│ │ │● Colesterol, bilirubinat de calciu │- bilirubinatul de calciu - negru;│
│ │ │şi carbonat de calciu. │- carbonatul de calciu - alb. │
├──────────┼──────┼────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│Combinat │ 10 % │● Nucleul calculului este pur cu │Calculul unic este mare; │
│ │ │învelişul exterior mixt; │Culoarea depinde de compoziţia │
│ │ │● Nucleul calculului este mixt cu │învelişului exterior. │
│ │ │învelişul exterior pur. │ │
└──────────┴──────┴────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘



    54. VULVA
    Vulvectomie
    Orientarea piesei.
    1. Se mãsoarã talia prelevatului, inclusiv marginea inghinalã dacã este prezentã.
    2. în vulvectomia radicalã se separã limfoganglionii în grupuri şi se fixeazã separat în fluid Carnoy.
    3. Se prind în ace pe o plãcuţa de plutã marginile extreme ale vaginei şi pentru o mai bunã pãstrare se plaseazã o bucata de plutã în introit şi se lasã la fixat în formol 10% peste noapte.
    4. Se fac fotografii Polaroid dintre care una pentru a identifica locul secţiunilor pentru diagnostic.
    Descrierea piesei.
    1. Tipul de vulvectomie: simplã, subcutanatã, radicalã; prezenţa grupelor limfoganglionare.
    2. Talia fragmentului.
    3. Leziunea: talie, localizare, extindere, invazie în structurile adiacente sau în vase, culoare, suprafaţã (verucoasã, ulceratã), margini (distincte, rulate), profunzimea invaziei în stromã.
    4. Aspectul suprafeţei non-neoplazice: atrofie, cheratozã, ulceraţie.
    5. Limfoganglioni: talie, aspect macroscopic al celor mai mari.
    Secţiuni pentru histologie:
    Din toate structurile descrise mai sus (cel puţin o secţiune).

    ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

                                CARCINOM VULVAR




    Nume si Prenume: .................................... Varsta ..............
    Sectia/Medic: ....................... Diagnostic: .........................
    Nr. foaie de observatie.: ............. Numar inregistrare: ..............
    Data primirii: .................. Data diagnosticului .....................

    EXAMEN MACROSCOPIC:

    Tip piesa de rezectie:
    radicala [ ] simpla [ ] anterioara [ ] posteriooara [ ]
    1/2 stanga [ ] ganglioni stanga [ ] 1/2 dreapta [ ] ganglioni dreapta [ ]
    2/3 cu ganglioni [ ] excizie în Y cu ganglioni [ ] excizie locala [ ]
    Altele: .............

    Dimensiunile piesei de rezectie: lungime ..... mm, latime ..... mm, grosime ...... mm

    Dimensiunile tumorii: lungime ...... mm, latime ...... mm, grosime ..... mm

    Localizare tumora: .........................
    Fara tumora reziduala vizibila macroscopic: [ ]

    EXAMEN MICROSCOPIC:

    Tip histologic: carcinom scuamos(comun) [ ] verucos [ ]
                       adenocarcinom [ ] carcinom bazocelular [ ]
    Altele:[ ] ........................................
    Grad de diferentiere: bine [ ] moderat [ ] slab [ ]
    Dimensiunile tumorii: dimensiuni orizontale maxime ............. (mm)
                          grosime/profinzimea invaziei ................(mm)
    Invazie limfovasculara: presenta [ ] absenta [ ]
    Margini de rezectie:
    Piele/epiteliu ....... (mm) normala [ ] invadata [ ] localizare ....
    uretra ............... (mm) normala [ ] invadata [ ]
    vaginala ............. (mm) normala [ ] invadata [ ]
    anala ................ (mm) normala [ ] invadata [ ]
    tesuturi moi ......... (mm) normala [ ] invadata [ ]

    VIN 1 [ ] VIN 2 [ ] VIN 3 [ ] Boala Paget [ ]
    Margini de rezectie:
    Piele/epiteliu ........ (mm) normala [ ] invadata [ ] localizare....
    uretra ................ (mm) normala [ ] invadata [ ]
    vaginala .............. (mm) normala [ ] invadata [ ]
    anala .............. .. (mm) normala [ ] invadata [ ]

    Leziuni epiteliale non-neoplazice:
    Lichen screros [ ] lichen plan [ ] hiperplazie scuamoasa [ ] aspecte asociate HPV [ ]

    Limfoganglioni:
    Nodul santinela - dreapta prezent [ ] nu s-a trimis [ ] positiv [ ]
                  - stanga: prezent [ ] nu s-a trimis [ ] positiv [ ]
    Numar total limfoganglioni examinati: dreapta ...... stanga ........
    Numar total limfoganglioni invadati: dreapta ....... stanga .........
    Extensie extraganglionara: da [ ] nu [ ]

    Stadializare: FIGO: .........., pTNM ..... pT .... N ..... M ......

    Comentarii:
    ..........................................................................
    ..........................................................................
    ..........................................................................
    Medic anatomopatolog: .......................................
    Data: .................................



                                   --------


Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice

Comentarii


Maximum 3000 caractere.
Da, doresc sa primesc informatii despre produsele, serviciile etc. oferite de Rentrop & Straton.

Cod de securitate


Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
Rentrop & Straton
Banner5

Atentie, Juristi!

5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele de Contracte, Cereri si Notificari modificate conform GDPR"


Da, vreau sa primesc newsletterul zilnic cu stiri, noutati, articole, dezbateri pe teme juridice