┌────┬───────────────────────────┬──┬──┐
│Nr. │Întrebare │DA│NU│
│crt.│ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │Aţi intrat în contact în │ │ │
│ │ultimele 14 zile cu │[ │[ │
│1. │persoane diagnosticate cu │] │] │
│ │virusul SARS-CoV-2 │ │ │
│ │(COVID-19)? │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │Aţi interacţionat în │ │ │
│ │ultimele 14 zile cu │ │ │
│2. │persoane care au prezentat │[ │[ │
│ │simptome asociate infecţiei│] │] │
│ │cu virusul SARS-CoV-2 │ │ │
│ │(COVID-19)? │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │Aţi interacţionat în │ │ │
│ │ultimele 14 zile cu │[ │[ │
│3. │persoane care au stat în │] │] │
│ │izolare/carantină impusă de│ │ │
│ │autorităţi? │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │V-a fost impusă în ultimele│ │ │
│4. │14 zile izolarea sau │[ │[ │
│ │carantina la domiciliu de │] │] │
│ │către autorităţi? │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │Aţi avut în ultimele 14 │ │ │
│5. │zile unul dintre simptomele│ │ │
│ │de mai jos? │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- febră │[ │[ │
│ │ │] │] │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- tuse │[ │[ │
│ │ │] │] │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- respiraţie greoaie/ │[ │[ │
│ │dificultăţi în respiraţie │] │] │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- frisoane │[ │[ │
│ │ │] │] │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- dureri musculare │[ │[ │
│ │ │] │] │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- dureri de cap │[ │[ │
│ │ │] │] │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- dureri de gât │[ │[ │
│ │ │] │] │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- greaţă, diaree, vărsături│[ │[ │
│ │ │] │] │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │- pierdere de gust sau │[ │[ │
│ │miros │] │] │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│6. │Care sunt bolile de care │ │ │
│ │suferiţi? │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼──┼──┤
│....│ │ │ │
└────┴───────────────────────────┴──┴──┘