Locul şi data ....................................
Şeful biroului vamal
..................................................
(numele, prenumele, semnătura, ştampila)
Funcţionarul/Funcţionarii vamal(i) Funcţionar responsabil
care a/au efectuat verificările financiar-contabil
....................................... .......................................
(numele, prenumele, funcţia, semnătura) (numele, prenumele, funcţia, semnătura)