┌──────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│Data │Participant │
├──────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│..................│.......................................│
├──────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │(numele şi prenumele) │
├──────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │.......................................│
├──────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│ │(semnătura) │
└──────────────────┴───────────────────────────────────────┘