┌───────────┬─────────────┬─────────────┐
│Date │Scop │Perioada de │
│colectate │ │valabilitate │
├───────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │ │ │
│Numele, │Depunerea │În perioada │
│prenumele │dosarului în │valabilităţii│
│ │vederea │referatului │
├───────────┤obţinerii │tehnic pentru│
│ │referatului │autovehiculul│
│Telefon │tehnic pentru│utilizat │
│ │autovehiculul│pentru │
├───────────┤utilizat │transportul │
│ │pentru │deşeurilor │
│E-mail │transportul │rezultate din│
│ │deşeurilor │activitatea │
├───────────┤rezultate din│medicală şi │
│ │activitatea │pe perioada │
│Localitatea│medicală de │arhivării │
│ │către │dosarului │
├───────────┤operatorii │depus de │
│ │economici │solicitant │
│Judeţul │ │ │
│ │ │ │
└───────────┴─────────────┴─────────────┘
┌────────────┬──────────┬────────────────────────────────┐
│Autovehicul │Masa │Dimensiunile spaţiului de │
│de tip │totală │încărcare: │
│autoutilitar│maximă ├───────┬───────┬────────┬───────┤
│marca: │autorizată│Lungime│Lăţime │Înălţime│Volum │
│ │(kg) │(mm) │(mm) │(mm) │(mc) │
├────────────┼──────────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│....... │....... │.......│.......│....... │.......│
└────────────┴──────────┴───────┴───────┴────────┴───────┘