┌───────┬─────────────────┬────────────┐
│tot │o parte │nimic │
├───────┼─────────────────┼────────────┤
│all │some │none │
├───────┼─────────────────┼────────────┤
│[ ] │[ ] │[ ]*) │
└───────┴─────────────────┴────────────┘
┌─────────────┬─────────┬────────────┬──────────┬─────────┬────────────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │Cantitatea │Deşeuri │
│ │ │ │ │ │estimată de │care au │
│ │ │ │ │ │deşeuri ce │fost │
│ │ │ │ │ │va fi │predate în │
│ │ │ │ │Portul în│generată │ultimul │
│ │ │Capacitatea │ │care │între portul│port de │
│ │Deşeul ce│maximă │Cantitatea│deşeurile│de │predare │
│ │va fi │specializată│deşeurilor│rămase la│notificare │identificat│
│ │predat (m│de stocare │păstrate │bord vor │şi următorul│la lit. g) │
│Tip │^3) │(m^3) │la bord (m│fi │port de │de mai sus │
│Type │Waste to │Maximum │^3) Amount│predate │escală (m^3)│(m^3) │
│ │be │dedicated │of waste │Port at │Estimated │Waste that │
│ │delivered│storage │retained │which │amount of │has been │
│ │(m^3) │capacity (m^│on board │remaining│waste to be │delivered │
│ │ │3) │(m^3) │waste │generated │at the last│
│ │ │ │ │will be │between │port of │
│ │ │ │ │delivered│notification│delivery │
│ │ │ │ │ │and next │identified │
│ │ │ │ │ │port of call│under point│
│ │ │ │ │ │(m^3) │g) above (m│
│ │ │ │ │ │ │^3) │
├─────────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │
├─────────────┴─────────┴────────────┴──────────┴─────────┴────────────┴───────────┤
│Uleiuri uzate Waste oil │
├─────────────┬─────────┬────────────┬──────────┬─────────┬────────────┬───────────┤
│Ape de │ │ │ │ │ │ │
│santină │ │ │ │ │ │ │
│uleioase Oily│ │ │ │ │ │ │
│bilge water │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│Reziduuri │ │ │ │ │ │ │
│uleioase │ │ │ │ │ │ │
│(slam) Oily │ │ │ │ │ │ │
│residues │ │ │ │ │ │ │
│(sludge) │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│Altele │ │ │ │ │ │ │
│(specificaţi)│ │ │ │ │ │ │
│Other │ │ │ │ │ │ │
│(specify) │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│Ape uzate^(1)│ │ │ │ │ │ │
│Sewage^(1) │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴─────────┴────────────┴──────────┴─────────┴────────────┴───────────┤
│Gunoi Garbage │
├─────────────┬─────────┬────────────┬──────────┬─────────┬────────────┬───────────┤
│Materiale din│ │ │ │ │ │ │
│plastic │ │ │ │ │ │ │
│Plastics │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│Resturi │ │ │ │ │ │ │
│alimentare │ │ │ │ │ │ │
│Food Wastes │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│Deşeuri │ │ │ │ │ │ │
│menajere (de │ │ │ │ │ │ │
│exemplu, │ │ │ │ │ │ │
│produse din │ │ │ │ │ │ │
│hârtie, │ │ │ │ │ │ │
│textile, │ │ │ │ │ │ │
│sticlă, │ │ │ │ │ │ │
│metal, │ │ │ │ │ │ │
│recipiente de│ │ │ │ │ │ │
│sticlă, │ │ │ │ │ │ │
│veselă) │ │ │ │ │ │ │
│Domestic │ │ │ │ │ │ │
│wastes │ │ │ │ │ │ │
│(e.g. paper │ │ │ │ │ │ │
│products, │ │ │ │ │ │ │
│rags, glass, │ │ │ │ │ │ │
│metal, │ │ │ │ │ │ │
│bottles, │ │ │ │ │ │ │
│crockery) │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│Ulei de gătit│ │ │ │ │ │ │
│Cooking oil │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│Cenuşă din │ │ │ │ │ │ │
│incineratoare│ │ │ │ │ │ │
│Incinerator │ │ │ │ │ │ │
│ashes │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│Deşeuri │ │ │ │ │ │ │
│provenite din│ │ │ │ │ │ │
│exploatare │ │ │ │ │ │ │
│Operational │ │ │ │ │ │ │
│wastes │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│Carcasă(e) de│ │ │ │ │ │ │
│animale │ │ │ │ │ │ │
│Animal │ │ │ │ │ │ │
│carcass(es) │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼─────────┼────────────┼──────────┼─────────┼────────────┼───────────┤
│Reziduurile │ │ │ │ │ │ │
│mărfii^(2) │ │ │ │ │ │ │
│(specificaţi)│ │ │ │ │ │ │
│^(3) Cargo │ │ │ │ │ │ │
│residues^(2) │ │ │ │ │ │ │
│(specify)^(3)│ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴─────────┴────────────┴──────────┴─────────┴────────────┴───────────┤
│^(1) Apele uzate pot fi deversate în mare în conformitate cu Regula 11 din │
│anexa IV la MARPOL 73/78. Căsuţele corespunzătoare nu se completează în cazul │
│în care se intenţionează efectuarea unei deversări autorizate în mare. │
│^(1) Sewage may be discharged at sea in accordance with Regulation 11 of Marpcl │
│Annex IV. The corresponding boxes do not need to be completed if it is the │
│intention to make an authorised discharge at sea. │
│(2) Pot fi estimate. │
│^(2) May be estimates. │
│(3) Reziduurile mărfii trebuie specificate şi clasificate în conformitate cu │
│anexele relevante ale MARPOL 73/78, în special anexele I, II şi V din MARPOL 73 │
│/78. │
│^(3) Cargo residues shall be specified and categorised according to the │
│relevant Annexes of Marpol, in particular Marpol Annexes I, II and V. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘