Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: GHID din 16 septembrie 2010

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

GHID din 16 septembrie 2010 "FISA DE EVALUARE A PACIENTILOR 8-17 ANI CU PSORIAZIS IN PLACI CRONIC MODERAT SAU SEVER IN VEDEREA INITIERII/CONTINUARII TRATAMENTULUI CU ETANERCEPT"*) - Anexa 16

EMITENT: MINISTERUL SANATATII
PUBLICAT: MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010

Comenteaza legea

__________
    *) Aprobat prin <>Ordinul nr. 1.218 din 16 septembrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. nr. 723 din 29 octombrie 2010

    COMISIA CNAS PENTRU APROBAREA TRATAMENTULUI PSORIAZISULUI CU AGENŢI BIOLOGICI

    PACIENT
    Nume ........................ Prenume ........................

    Data naşterii: [][][][][][][][] CNP: [][][][][][][][][][][][][]

    Adresa
    ..................................................................
    ..................................................................
    ..................................................................

    Telefon .............. Casa de Asigurãri de Sãnãtate .............

    Diagnostic cert de Pso: anul ......... luna ............

    Data debutului Pso: anul ......... luna ............

    La iniţierea tratamentului se va anexa şi buletinul de analizã histopatologic, în original sau copie autentificatã prin semnãtura şi parafa medicului curant dermatolog.

    MEDIC CURANT
    Nume ........................ Prenume ...................
    Unitatea sanitarã .......................................

    Parafa ................ Semnãtura ......................

                   SINTEZA TERAPEUTICĂ

    TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR


┌──────────────┬─────────┬────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐
│ Medicament   │  Doza   │  Data începerii│  Data       │Observaţii (motivul   │
│              │         │                │întreruperii │întreruperii,reacţii  │
│              │         │                │             │adverse,ineficienţã   │
│              │         │                │             │sau a fost bine       │
│              │         │                │             │    tolerat)          │
├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
└──────────────┴─────────┴────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘
    TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE
┌────────────────────────┬───────┬───────────┬─────────────────────────────────┐
│                        │ Doza  │Din data de│                                 │
│                        │actualã│           │                                 │
├────────────────────────┼───────┼───────────┼─────────────────────────────────┤
│1. Methotrexat (MTX)    │       │           │   Puteţi confirma cã pacientul  │
│                        │       │           │   foloseşte continuu aceastã    │
│                        │       │           │   dozã de MTX ? []DA/NU - bifaţi│
├────────────────────────┼───────┼───────────┼─────────────────────────────────┤
│2. În caz de intoleranţã│       │           │Puteţi confirma cã pacientul     │
│MAJORĂ/CONFIRMATĂ       │       │           │foloseşte continuu aceastã       │
│(anexaţi documente      │       │           │dozã de terapie de fond?         │
│medicale) la MTX,       │       │           │DA/NU - bifaţi                   │
│furnizaţi detalii       │       │           │                                 │
│privitor la altã terapie│       │           │                                 │
│de fond actualã.        │       │           │                                 │
│........................│       │           │                                 │
│........................│       │           │                                 │
└────────────────────────┴───────┴───────────┴─────────────────────────────────┘

    ALTE TRATAMENTE ACTUALE
┌──────────────┬─────────┬────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐
│ Medicament   │  Doza   │  Data începerii│  Data       │Observaţii (motivul   │
│              │         │                │întreruperii │întreruperii,reacţii  │
│              │         │                │             │adverse,ineficienţã   │
│              │         │                │             │sau a fost bine       │
│              │         │                │             │    tolerat)          │
├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
├──────────────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤
└──────────────┴─────────┴────────────────┴─────────────┴──────────────────────┘

    Criterii de eligibilitate pentru tratamentul cu ETANERCEPT:

    1. Pacientul a urmat tratament cu methotrexat în ultimele ........ luni cu doza de ...... mg/sãptãmânã. Tratamentul cu methotrexat la doza mai sus menţionatã a determinat urmãtoarele reacţii adverse inacceptabile ........... dupã ...... sãptãmâni de administrare sau a fost bine tolerat.
    Notã: Simptomele "dispeptice" nu vor fi menţionate ca reacţii adverse inacceptabile decât dacã sunt severe şi nu cedeazã la antiemetice.
    sau
    2. Pacientul a urmat tratament cu acitretin în ultimele ........ luni cu doza de ........ Tratamentul cu acitretin la doza mai sus menţionatã a determinat urmãtoarele reacţii adverse inacceptabile ..... dupã ........ sãptãmâni de administrare sau a fost bine tolerat.
    3. Pacientul a efectuat ....... şedinţe de fototerapie în ultimele ...... luni, dupã cum urmeazã ..............
     Fototerapia efectuatã ca mai sus a produs (sau nu) urmãtoarele reacţii adverse: ..................................

    EVALUARE CLINICĂ Data (zi, lunã, an): [][].[][].[][]
                            Iniţial Actual
    Scor PASI:
    Scor CDLQI:

    GREUTATE (Kg): _ _ _ TALIE (cm): _ _ _

    CONDUITA TERAPEUTICĂ:
    Doza de etanerceptum pentru acest pacient este de................. (0.8mg/kg), administrat subcutanat o datã pe sãptãmânã

    EVALUAREA TRATAMENTULUI

    Evidenţa efectului


┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│                     │             Evaluare                                 │
│                     ├────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────────┤
│                     │Iniţialã│La 6 luni│La 12 luni│La 18 luni│ La 24 luni  │
│                     ├─────┬──┼─────┬───┼─────┬────┼─────┬────┼─────┬───────┤
│                     │Scor │%*│Scor │%* │Scor │%*  │Scor │%*  │Scor │%*     │
├─────────────────────┼─────┼──┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼───────┤
│PASI                 │     │  │     │   │     │    │     │    │     │       │
├─────────────────────┼─────┼──┼─────┼───┼─────┼────┼─────┼────┼─────┼───────┤
│CDLQI                │     │  │     │   │     │    │     │    │     │       │
└─────────────────────┴─────┴──┴─────┴───┴─────┴────┴─────┴────┴─────┴───────┘

_________
    * Procentul ameliorãrii (-) sau agravãrii (+) faţã de scorul evaluãrii iniţiale.

                               Data _ _ / _ _ / _ _ _ _

    Reacţii adverse înregistrate:
    ............................................................
    ............................................................
    ............................................................
    Complianţa la tratament:

    Bunã [] Necorespunzãtoare []

    Concluzii, observaţii, recomandãri:
    ............................................................
    ............................................................
    Medic curant dermatolog:

    Nume ................ Prenume ............................
    Unitatea sanitarã ........................................
    Adresa de corespondenţã ..................................
    Telefon: ....... Fax .......... E-mail ...................
    Parafa: Semnãtura:

    Data _ _ / _ _ / _ _ _ _

    NOTĂ:
    Fişa se completeazã citeţ, la toate rubricile, alegând varianta corespunzãtoare şi precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Fişele incomplete nu vor fi analizate. Completarea fişei se face la iniţierea terapiei, la 3 luni şi apoi în principiu la fiecare 6 luni (sau mai des la solicitarea Comisiei). Odatã cu propunerea de iniţiere a terapiei, medicul curant semnatar al fişei îşi asumã responsabilitatea privind corectitudinea datelor furnizate şi acceptã sã prezinte (la cererea Comisiei) documente medicale care sã le justifice, de asemenea acceptã şi obligaţia de a administra corect terapia şi de a face monitorizarea corespunzãtoare a pacientului, în vederea evaluãrii eficienţei şi siguranţei tratamentului.
    La evaluãrile de control vor fi completate cu date suplimentare rubricile corespunzãtoare privind evoluţia bolii, terapia administratã, eventualele reacţii adverse şi co-morbiditãţi.
    Se considerã implicitã semnalarea oricãror reacţii adverse semnificative, precum şi efectuarea unei evaluãri finale în cazul întreruperii terapiei (din orice motiv s-ar face aceasta).
    Dupã întreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluãri de control, la fiecare 6 luni, pentru toţi pacienţii care au fost supuşi tratamentului cu agenţi biologici.
    Este obligatorie pãstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fişe ambulator, analize medicale, etc) la medicul curant semnatar al fişei pentru eventuala solicitare a acestuia de cãtre Comisie.
                  ________

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Ghid Operational, Ministerul Sanatatii, GHID din 16 septembrie 2010

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 modele Contracte Civile si Acte Comerciale - conforme cu Noul Cod civil si GDPR"