Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
-------------
*) Aprobat prin <>Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.
Diagnosticul PC este stabilit de medicul specialist gastroenterolog. Monitorizarea terapiei este fãcutã de medicul de familie, care apreciazã evoluţia. Lipsa de rãspuns la tratament, sau apariţia unor complicaţii impune referirea cãtre specialist. Cazurile severe trebuiesc trimise catre centrele regionale de referinţã (care beneficiazã de ERCP, şi ecoendoscopie)
DG pozitiv al PC(Tabelul I)
- Clinic
- pusee repetitive de pancreatitã acutã
- durere de tip pancreatic intermitentã sau continuã
- complicaţii asupra organelor din jur
- insuficienţã pancreaticã exocrinã şi/sau endocrinã
- Imagistic - eco, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS)
Eco → de rutina
→ Dg ecografic (Tabelul II)
- anomalii ductale - calculi, stenoze, dilataţii, ramuri secundare vizibile
- anomalii parenchim - calcificaãi, pseudochiste
- CT- cea mai sensibilã pentru diagnosticul calcificãrilor în lipsa tumorilor (Tabelul II)
- Anomalii ductale- calcificãri, dilataţii, stenoze
- Anomalii parenchim- calcificãri, pseudochiste
- Complicaţii-stenoza duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze
- Utilã în suspiciunea de neoplazie
- RMN
- evidenţiazã modificãrile ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul Wirsung
- nu evidenţiazã calculii
- EUS → accesibilitate limitata
- → utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realizãrii EUS-FNA
- Modificãri parenchimatoase şi ductale (Tabelul III)
→ 0-3 criterii: dg improbabil sau formã uşoarã
- → 4-5 criterii: dg incert (teste suplimentare utile) sau formã moderatã
- → ≥6 criterii: dg cert (chiar în absenţa altor teste negative)
- ERCP →
- Valoare diagnostic numai în cazurile dubitabile (Tabelul IV)
■ Modificãri ductale: calculi, stenoze, dilataţii, ramuri secundare, pseudochiste comunicante
■ Modificãri parenchimatoase: calcificãri
■ Complicaţii: stenoze CBP
- Valoare terapeuticã
Histologic- din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucţia acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.
DG pozitiv al insuficientei pancreatice cronice exocrine
Clinic - diaree, steatoree, scãdere ponderalã, discomfort abdominal, borborigme
- semne clinice ale malabsorbţiei de vitamine liposolubile A,D,E,K
Biologic:- testul cu secretinã - CCK (dificil,invaziv, accesibilitate limitatã)
- elastaza 1 fecalã (?)
i.< 100 mcg/g fecale → insuficienţa severã
ii.>200 mcg/g fecale → normal
iii.100-200 mcg/g fecale → sugestiv pentru insuficienţa pancreaticã dacã existã şi alte criterii
- stimulare secretina la MRCP - pentru forme de PC uşoarã
DG pozitiv al insuficienţei pancreatice endocrine
Biologic- TTGO, glicemie
DG etiologic
- Alcoolicã (70-80%), ereditarã, autoimunã, idiopaticã (10-20%), obstructivã (tumori, cicatrici, pancreas divisum, disfuncţie sfincter Oddi), cauze rare: hipercalcemie, hipertrigliceridemie, medicamente, insuficienţa renalã
Teste genetice- dozare mutaţii gena tripsinogenului cationic PRSS1 pentru pancreatita cronicã ereditarã
Indicaţii
- Episoade recurente de pancreatitã acutã fãrã etiologie
- Pancreatitã cronicã idiopaticã
- Istoric familial de pancreatitã la rudele de gradul I (pãrinţi, copii) sau gradul II (unchi, mãtuşi, bunici);
- Episod neexplicat de pancreatitã documentatã, apãrutã în copilãrie, care a necesitat spitalizare
Pancreatita autoimunã
1. Imagisticã tipicã (pancreas mãrit "sausage-like" şi canal pancreatic îngustat difuz, neregulat) ± teste serologice (IgG4, factor reumatoid, anticorpi antilactoferina, antianhidraza carbonicã şi antinucleari)
2. Histologie specificã- infiltrat inflamator limfoplasmocitic + fibroza interstiţialã cu atrofie acinarã ± imunofenotipare cu IgG4- din biopsii EUS/chirurgicale
3. Regresia modificãrilor de pancreatitã cronicã sub tratament cu steroizi
stadializare
- poate fi folosita clasificarea Cambridge (table II, I
TRATAMENT
1. Tratamentul puseului acut
- managementul pacientilor cu puseu acut de PC este identic cu cel al pacientilor cu PA de etiologie similara
- reintroducerea alimentatiei se coreleaza cu ameliorarea simptomelor (normalizarea enzimelor pancreatice serice nu este un criteriu relevant). Se incepe cu alimente sarace în grasimi.
2. Tratamentul durerii
- este necesara evaluarea cauzei
- puseu acut, boalã cronicã fãrã evidenţa de acutizare, prezenţa unei complicaţii, prezenţa unor afecţiuni concomitente(ulcer, litiaza biliarã)
Tratament în trepte al durerii
1. masuri generale - eliminarea injuriei (ex. Alcool şi fumat), administrarea de mese mici
2. Analgezice- paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol± antidepresiv
3. Tratament decompresiv canalar şi al complicaţiilor
4. Simpatectomia- eficienţa redusã în pancreatita cronicã
- Neuroliza plex celiac sau toracoscopicã
5. Rezecţie chirurgicalã pancreaticã- indicatie- durere fara dilatare duct W, dupã eşuarea treptelor anterioare de tratament
3. Tratamentul insuficientei pancreatice exocrine
3.1 - Enzimele pancreatice= pancreatina
Indicatie → scaderea ponderala asociata cu steatoreea
→ durerea cronica(?) (trial de 8 saptamani)
Doza - se adapteaza la fiecare pacient
- se incepe cu 25000 UI lipaza/masa → crestere doza (190000 UI/zi)
capsule protejate enteric (?), microsfere (?), asociere antisecretorii (?)
3.2 Terapia adjuvanta
dieta - abstinenţa de la alcool + abstinenţa la tutun + mese reduse cantitativ
suplimentare vitaminicã → vitamine liposolubile A,D,E,K (pot fi administrate iniţial parenteral)
4. Tratamentul insuficienţei pancreatice endocrine
- Diabetul secundar PC trabuie tratat similar oricãrui diabet zaharat
- Atentie specialã la faptul cã în PC pacienţii pot limita ingesta de alimente datoritã durerii → crize hipoglicemice posibile
5. Tratamentul decompresiv canalar şi al complicaţiilor
Scop-In cazul lipsei de rãspuns la tratamentul medical conservativ, tratamentul endoscopic trebuie avut în vedere de primã intenţie, datoritã repetabilitãţii acestuia; în caz de eşec se realizeazã tratamentul chirurgical.
Cauze de esec a tratamentului conservator medical:
- Dilatarea ductului Wirsung
- complicaţii: pseudochisturi, stenoza CBP, ruptura de Wirsung, disfuncţia sfincterului Oddi, stenoza duodenalã
5.1. Dilatarea ductului Wirsung
Protezarea stenozelor ductale pancreatice
- Indicaţie: stenoza simptomaticã (durere, dilatare de Wirsung), mai ales stenozele proximale izolate
- Recomandare -proteze de plastic schimbate la 3 luni
- Persistenţa durerii la 1 an → indicaţie chirurgicalã
Extracţia calculilor de duct pancreatic
- Indicaţie: calculii obstructivi la pacientii simptomatici
- Papilotomie cu extractie de calculi
- Litotripsie extracorporealã iniţialã, urmatã de extracţie endoscopicãcalculii impactaţi în ducte, cu diametrul mai mare decât cel al Wirsungului sau situaţi în amonte de o stenozã- metodã cu accesibilitate limitatã
- Non-responderii → indicatie chirurgicala: wirsungojejunoanasomoza latero-lateralã
5.2. Tratamentul pseudochisturilor
- Indicatie terapeutica
- 1. absoluta → pseudochistul simptomatic (durere, vãrsãturi), complicat (compresie, infectie, hemoragie), care creste peste 5 cm
- 2. relativã → Pseudochisturi asimptomatice:
- peste 5 cm,
- cu dimensiuni constante peste 4 cm de peste 6 sãptãmâni,
- cu complicaţii extrapancreatice la cei cu pancreatitã cronicã alcoolicã
- Obligatoriu CT sau RMN anterior pentru
- Excluderea neoplasmelor chistice pancreatice sau a leziunilor benigne cu potenţial malign
- Stabilirea comunicãrii cu ductul Wirsung
1. Pseudochisturi comunicante cu ductul Wirsung- protezare pancreaticã endoscopicã sau (în caz de indisponibilitate) chirurgical: chistojejunostomie pe ansa în Y α la Roux, chisto gastro - sau duodenostomie
2. Pseudochisturi necomunicante cu ductul Wirsung
Minim invaziv - eficacitate limitatã la conţinut necrotic important al pseudochistelor
- a. drenaj endoscopic transmural (chistogastrostoma sau chistoduodenostoma)
- endoscopic convenţional- pseudochisturi compresive pe tubul digestiv, fãrã semne de hipertensiune portalã
- ecoendoscopic-pseudochisturi la sub 1,5 cm de peretele tubului digestiv, chiar în prezenţa hipertensiunii portale
- b. drenaj percutan- pseudochistele uniloculare situate la nivelul cozii sau corpului pancreatic, fãrã posibilitãţi endoscopice de drenaj sau cu risc la drenajul chirurgical
Tratamentul asociat de drenaj transpapilar- transmural poate fi realizat în cazuri justificate.
Chirurgical- în caz de conţinut necrotic important al pseudochistelor sau conţinut purulent vâscos sau eşec al tratamentului miniinvaziv
5.3. Stenoza caii biliare principale
Nici un tratament la dilatare CBP fãrã enzime de colestazã crescute-monitorizare teste hepatice la 6 luni
Indicatie de tratament
1. Daca fosfataza alcalinã > 2xN timp de1 luna + s-a exclus o neoplazie(CT, EUS)
- Temporar (6 sapt- 3 luni) → protezare endoscopica a CBP eficacitate la 1 an de la retragere de < 10%
- definitiv → interventie chirurgicala- coledocoduodenoanastomoza
2. Dacã sunt semne de angiocolitã sau de progresiune a stenozei la examinãrile imagistice- intervenţie chirurgicalã
5.4. Disfunctia de sfincter Oddi- trebuie documentatã manometric
- Sfincterotomie + protezare
5.5. Ruptura ductului pancreatic
- Protezare endoscopicã
- menţinutã 6 saptamani (?)
- Rezecţie chirurgicalã în caz de eşec terapeutic
5.6. Stenoza duodenalã
Tratament chirurgical
6. Profilaxia recaderilor
Scop - prevenirea durerii
- ameliorarea maldigestiei induse de insuficienţa pancreaticã exocrinã
- tratamentul etiologic al PC non-etanolice Metode - abstinenţa la alcool şi tutun
- administrarea de mese reduse cantitativ
- tratament specific al PC non-etanolice (dacã existã)
Tabelul I. Clasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice:
Pancreatita cronicã definitã se bazeazã pe unul sau mai multe dintre urmãtoarele criterii:
1. Calcificãri pancreatice;
2. Dilatãri ductale moderate sau severe (conform clasificãrii Cambridge);
3. Insuficienţã exocrinã moderatã sau severã definitã ca steatoree pancreaticã redusã de suplimentarea de enzime pancreatice;
4. Histologie tipicã dintr-un specimen tisular adecvat.
Pancreatita cronicã probabilã se bazeazã pe unul sau mai multe dintre criteriile adiţionale:
1. Modificãri ductale uşoare (conform clasificãrii Cambridge);
2. Pseudochist recurent sau persistent;
3. Teste de insuficienţã pancreaticã exocrinã patologice (testul elastazei1, secretinei sau secretinei-pancreoziminã);
4. Insuficienţã endocrinã (terstul de toleranţã la glucozã anormal).
Pancreatita cronicã borderline se defineşte ca istoric clinic tipic de pancreatitã cronicã, dar fãrã criterii adiţionale de pancreatitã cronicã definitã sau probabilã.
Aceastã formã se considerã primul episod de pancreatitã acutã cu sau fãrã
1. istoric familial de boalã pancreaticã (pancreatitã acutã sau cancer pancreatic) sau
2. factori de risc.
Tabelul II. Clasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluatã prin US şi CT
Normal- Duct pancreatic principal <2 mm, pancreas de dimensiuni şi formã normale, parenchim omogen
Echivoc- Unul din modificãrile urmãtoare:
Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm
Mãrire uşoarã a pancreasului (pânã la 2x faţã de normal)
Parenchim heterogen
Cavitãţi mici < 10 mm
Ducte neregulate
Pancreatita acutã focalã
Creşterea ecogenitãţii pereţilor ductului pancreatic principal
Neregularitatea conturului capului/corpului
Modificãri uşoare-≥ 2 din modificãrile de mai sus
Modificãri moderate - la fel ca la modificãri uşoare
Modificãri severe- La fel ca anterior, plus ≥ 1 modificare dintre urmãtoarele:
Cavitãţi mari > 10 mm
Mãrirea pancreasului > 2x faţã de normal
Defecte de umplere intraductalã sau calculi
Obstrucţie ductalã, stenoze sau neregularitãţi
Invazia organelor vecine
Tabelul III. Criteriile EUS de pancreatitã cronicã:
Modificãri ductale:
1. Mãrimea Wirsungului > 3 mm
2. Canal pancreatic neregulat
3. Imagini hiperecogene intracanalare
4. Pereţi canalari hiperecogeni
5. Dilatare ramuri secundare canalare
Modificãri parenchimatoase:
1. Puncte hiperecogene mici 1-3 mm
Puncte hiperecogene mari
2. Linii hiperecogene
3. Cavitãţi >5 mm transonice
4. Pseudolobularitate
Tabelul IV. CPRE în pancreatita cronicã:
1. Pancreatograma normalã.
2. Echivoc - mai puţin de 3 ramuri laterale anormale
3. Uşor - mai mult de 3 ramuri laterale anormale.
4. Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate
5. Severã - Oricare dintre modificãrile anterioare+unul sau mai multe dintre urmãtoarele:
- cavitãţi >10 mm
- defecte de umplere intraductalã
- calculi
- stenoze
- neregularitãţi importante ale Wirsungului
- interesare organe adiacente.
Când afectarea intereseazã < 1/3 din pancreas, modificãrile sunt considerate focale
------------
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
