Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro
──────────
Conţinut de ORDINUL nr. 2.082 din 7 decembrie 2020, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 1301 din 29 decembrie 2020.
──────────
PRECIZĂRI
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii.
SOGR, SRUOG sau membrii grupurilor de lucru nu au responsabilitate privind aplicarea acestor recomandări şi nici privind interpretarea datelor ştiinţifice aferente. Aceste ghiduri au caracter ştiinţific, fiind influenţate de resursele disponibile, protocoalele locale sau alte norme legale.
Nicio recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Grupul de coordonare a elaborării ghidurilor
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor dr. Elvira Bratila, preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
Colectivul de experţi care au elaborat prezentul ghid
Prof. dr. Claudiu Mărginean
Prof. dr. Radu Vlădăreanu
Prof. dr. Daniel Mureşan
Prof. dr. Dimitrie Pelinescu-Onciul
Prof. dr. Florin Stamatian
Dr. Marius-Vicea Calomfirescu
Prof. dr. Liana Pleş
Conf. dr. Iuliana Ceauşu
Conf. dr. Ştefania Tudorache
Conf. dr. Dominic Iliescu
Dr. Alina Veduţă
1. Introducere
Examinarea ecografică de screening pentru anomalii de sarcină din trimestrul III este o examinare specializată, considerată de rutină/standard (trebuind recomandată tuturor gravidelor) în cadrul îngrijirilor antenatale, acolo unde resursele sunt disponibile şi accesibile, efectuarea sa fiind rezervată celor cu competenţă în ultrasonografia obstetricală şi ginecologică nivel II şi/sau medicină materno-fetală sau medicilor de specialitate radiologie-imagistică medicală care au obţinut competenţa de ecografie până în anul 1997 inclusiv.
Examinările ecografice de sarcină ce depăşesc nivelul 1 de competenţă în ultrasonografia obstetricală şi ginecologică (de exemplu: ecografii limitate/punctuale, ecografii adiacente/complementare consultului ginecologic-obstetrical sau altor îngrijiri ale sarcinii), indiferent de denumirea lor (de exemplu: „morfologie“, „3D-4D“, „screening“, „obstetricală“, „de creştere“, „de control“, „monitorizare“ etc.), realizate la o vârstă gestaţională între 30 şi 35^+6 săptămâni, sunt asimilate şi trebuie efectuate conform acestui ghid.
Ecografia obstetricală limitată se face, de regulă, pentru a răspunde unei situaţii clinice specifice, iar, în situaţia în care acele sarcini nu au beneficiat de o ecografie de screening pentru anomalii de sarcină în trimestrul 3, aceasta va fi programată de îndată ce situaţia o va permite^(1).
Pentru examinare se folosesc echipamente ecografice dotate cu soft de obstetrică-ginecologie şi de examinare a cordului fetal, sonde transabdominale (minimum cu frecvenţe de 3-6 Mhz) şi transvaginale (minimum cu frecvenţe de 5-9 Mhz), utilizându-se puterea minimă şi mărirea maximă a imaginii, care asigură o imagine de bună calitate pentru vizualizarea detaliilor corespunzătoare.
Conform datelor International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) şi World Federation of Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) nu a fost raportat niciun caz de afectare fetală ca urmare a utilizării extinse în peste 40 de ani de ecografie medicală^(2, 3).
Totuşi, utilizarea ecografiei fără beneficiu medical trebuie evitată, folosită doar de personal medical instruit şi se recomandă ca expunerea fetală să fie la un nivel cât mai scăzut astfel încât să fie obţinute informaţiile medicale necesare (conform principiului ALARA = As Low As Reasonably Achievable)^(2, 3).
2. Scop; argumentare
Raţiunea aplicării metodelor de screening în sarcină este aceea de a scădea ratele de mortalitate şi morbiditate perinatală. Examinarea ecografică este o modalitate de investigare acceptabilă pentru populaţie, are un cost accesibil şi are potenţialul de a observa aspecte anormale/atipice înainte de apariţia manifestărilor clinice.
Prin monitorizarea sarcinii, examinarea ecografică permite instituirea de măsuri de prevenţie sau terapeutice în legătură cu prematuritatea, sarcina depăşită, anomaliile de creştere fetală, aderenţa anormală a placentei inserată pe cicatricea posthisterorafie etc. Prin datarea sarcinii, examinarea ecografică permite instituirea de măsuri de prevenţie sau terapeutice în legătură cu prematuritatea, sarcina depăşită, screeningul anomaliilor cromozomiale, anomaliilor de creştere fetală etc.
Ecografia permite recunoaşterea fiabilă a sarcinilor multiple şi a amnionicităţii (stabilirea corionicităţii acestora nefiind fiabilă în trimestrul 3, informaţii esenţiale pentru gestionarea riscurilor şi complicaţiilor potenţiale). Prin datarea sarcinii, examinarea ecografică permite instituirea de măsuri de prevenţie sau terapeutice în legătură cu prematuritatea, sarcina depăşită, screeningul anomaliilor cromozomiale, anomaliilor de creştere fetală etc.
Prin ecografie pot fi identificate patologii curabile ale sarcinii, ceea ce duce uneori la schimbarea gestionării prin orientarea către centre de îngrijire antenatală sau către naştere în centre cu posibilităţi tehnice şi logistice cât mai adaptate.
De asemenea, se pot depista patologii fetale incompatibile cu viaţa sau incurabile, conform informaţiilor medicale cunoscute la momentul şi în contextul depistării, cu consecinţe asupra deciziilor de îngrijire/terapeutice materno-fetale.
Este eronat să se interpreteze rezultatele normale ale ecografiei în sarcină ca un „certificat de normalitate al nou-născutului sau al copilului“, deoarece nu toate anomaliile se pot identifica ecografic. Niciun proces de screening nu va depista toate anomaliile teoretic identificabile; un examen ecografic „normal“ (adică fără anomalii depistate) nu garantează absenţa unei patologii grave. Există anomalii fetale ce nu pot fi evidenţiate ecografic antenatal sau anomalii cu apariţie/semiologie ecografică tardivă/progresivă ce nu sunt vizibile în momentul examinării. Această precizare trebuie să se regăsească pe buletinul ecografic.
Ecografia nu poate exclude anomaliile cromozomiale şi sindroamele genetice.
Obiectivele acestei examinări ecografice sunt:
- să confirme făt viu;
– să determine numărul feţilor vii (iar în cazul sarcinilor multiple să determine amnionicitatea şi să încerce precizarea corionicităţii);
– să evalueze prezentaţia fetală;
– să evalueze anatomia fetală corespunzătoare vârstei gestaţionale;
– să determine dimensiunile fetale şi să estimeze creşterea fetală în funcţie de vârsta gestaţională (corectată conform datelor din dosarul medical al pacientei);
– să evalueze anatomia maternă şi anexele sarcinii pentru patologie evidentă cu consecinţe nefavorabile.
Argumentarea ecografiei de trimestrul al 3-lea
Depistarea creşterii fetale deficitare, a anomaliilor fetale nedetectate în trimestrul al 2-lea sau evolutive, patologia şi localizarea placentară sunt situaţii ce pot avea impact în conduita medicală din ultimul trimestru de sarcină şi în decizia naşterii.
Creşterea fetală
Studiile observaţionale indică nou-născuţii mici pentru vârsta gestaţională (small for gestational age - SGA) şi mai ales pe cei cu restricţie de creştere fetală (fetal growth restriction-FGR)^(4, 5) ca cei mai expuşi la complicaţii. În Europa circa 400.000 de sarcini anual pot fi complicate cu FGR, iar un studiu de cohortă indică faptul că 5,7% din feţi prezintă FGR tardivă^(6). Pe de altă parte, feţii mari pentru vârsta gestaţională (large for gestational age - LGA) pot fi asociaţi unor sarcini patologice şi pot crea naşteri distocice.
Introducerea unui protocol de evaluare a greutăţii fetale, combinat cu educarea sonografiştilor şi auditul, a demonstrat scăderea semnificativă a naşterilor cu feţi morţi^(7, 8).
Biometria fetală [BPD (diametrul biparietal), HC (circumferinţa craniană), AC (circumferinţa abdominală), FL (lungimea femurului)] are valoare mai mare dacă se efectuează la două grupe de vârstă gestaţională, 28-30 săptămâni şi, respectiv, 34-36 de săptămâni^(9) pentru depistarea creşterii deficitare fetale. Metodele de screening în sarcină, cu o ecografie unică de trimestrul 3, pentru SGA au senzitivitate sub 60% şi specificitate sub 30%, la 32 de săptămâni^(10), în timp ce la 36 de săptămâni rata de detecţie a FGR este superioară ecografiei unice de la 32 de săptămâni (senzitivitate, 38,8% vs. 22,5%, p = 0,006)^(11). Cea mai sensibilă metodă de detecţie pentru anomaliile de creştere este dinamica creşterii circumferinţei abdominale fetale sub percentila a 10 a –P10^(12). În general, aprecierea longitudinală a creşterii, cu raportarea la ecografia iniţială de datare, este mai bună decât o singură ecografie de evaluare a mărimii fetale^(13, 14), iar AC este cea mai importantă parte a estimării greutăţii fetale (estimated fetal weight-EFW)^(15). Reevaluarea estimării AC sau EFW e necesară la interval de 3 săptămâni, atunci când există suspiciuni de SGA^(16). Detectarea feţilor mici la evaluarea în dinamică a creşterii fetale necesită investigaţii suplimentare^(4), în special interogare Doppler^(17). Utilizarea evaluărilor Doppler materno-fetale poate reduce mortalitatea perinatală^(17, 18) şi poate face diferenţierea între SGA şi FGR^(5, 17, 19). Nu există evidenţe, pentru populaţia de sarcini cu risc scăzut, că utilizarea de rutină a Dopplerului pe artera ombilicală sau combinaţia cu Doppler pe artere uterine ar avea un beneficiu pentru mamă sau nou-născut^(18). Pe de altă parte, un indice de rezistenţă ridicat sau un indice de pulsatilitate înalt la nivelul arterei ombilicale indică un risc crescut de preeclampsie sau FGR ce necesită investigaţii ulterioare^(17, 20, 21).
Anomalii de poziţie şi de aderenţă ale placentei
Dacă aceste caracteristici ale placentei nu au fost evaluate ca normale în trimestrul al 2-lea, în timpul examinării ecografice, localizarea placentei şi raportul cu orificiul cervical intern ar trebui descrise. Exemplele de placentaţie anormală includ prezenţa unei/unui hemoragii/hematom. Gravidele cu uter cicatriceal şi placentaţie anterioară jos situată sau previa comportă un risc crescut pentru dezvoltarea unei aderenţe placentare anormale. În aceste situaţii ar trebui căutate la nivelul placentei semnele unei acretizări, iar prezenţa unor lacune placentare multiple, neregulate, însoţite de fluxuri sangvine arteriale sau mixte, comportă cea mai mare sensibilitate. Aspectul anormal al interfeţei dintre peretele uterin şi cel vezical este un semn foarte specific pentru patologia de aderenţă, dar rar observat^(22).Semiologia ecografică asociată acretizării placentaţiei pe cicatricea posthisterorafie cuprinde: protruziunea masei placentare în peretele vezical posterior, lacune placentare în zona cicatricială, dispariţia spaţiului sonolucent dintre placentă şi peretele uterin, subţierea miometrială < 1 mm, întreruperea conturului hiperecogen vezical, ţesut placentar sau cheag intravezical, semnale Doppler pulsatile de origine maternă în placentă (mai ales adiacent sau în lacunele placentare) şi flux sanguin matern din arterele arcuate penetrând în placentă. Acurateţea diagnosticului în trimestrul 3 este grevată de imagini suboptimale, date de imposibilitatea menţinerii vezicii urinare pline. Ecografia transvaginală, eventual combinată cu Doppler Color, poate fi de ajutor^(23).
Anomalii fetale
Circa 14% din anomaliile structurale au fost găsite adiţional la ecografiile de trimestrul 3, după cele de screening din trimestrele 1 şi 2^(24). Evaluarea anatomiei fetale în trimestrul al 3-lea se face în acelaşi fel ca şi în trimestrul 2 de sarcină, cu limitările date de poziţia fetală, mai ales pentru faţă, sacru, extremităţi^(24). Un ghid de ecografie de screening pentru anomalii de sarcină în trimestrul 2 pentru anatomia fetală este în vigoare în România^(25).
3. Conţinut
Tehnica de efectuare
Mai multe recomandări şi ghiduri pentru ecografia de trimestrul 3 au fost publicate de către diferite societăţi profesionale^(1, 4, 8, 16, 26-29).
Examinarea ecografică pentru screeningul anomaliilor sarcinii din trimestrul 3 este oportun a fi realizată la o vârstă gestaţională între 30 şi 35^+6 săptămâni.
Examinarea ecografică de screening pentru anomalii în sarcină în trimestrul 3 ar trebui să cuprindă:
a) confirmarea fătului viu. Confirmarea fătului viu se face prin evidenţierea bătăilor cordului fetal (BCF) în timp real şi măsurarea frecvenţei acestora în modul M sau Doppler pulsat (utilizat cât mai scurt timp). Într-o sarcină multiplă acestea trebuie evaluate la fiecare făt;
b) determinarea numărului de feţi vii (în sarcina multiplă să se determine amnionicitatea şi să se încerce precizarea corionicităţii, cu trimitere pentru o a doua opinie dacă nu se reuşeşte);
c) prezentaţia. Într-o sarcină multiplă, prezentaţia trebuie evaluată la fiecare făt;
d) evaluarea anatomiei sarcinii - toate elementele considerate de rutină din acest ghid şi care sunt discutate în continuare trebuie evaluate. Din cauza limitărilor din trimestrul 3 date de poziţia şi mărimea fetală, condiţiile materne (de exemplu: obezitate, sindrom de venă cavă inferioară etc.), evaluarea este redusă la un nivel minim: simetria liniei de mijloc a craniului, ventriculii cerebrali, cord cu 4 camere şi secţiunea trei vase cu traheea (opţional cu Doppler Color) diafragm sub care stomac anecogen, rinichi, vezică urinară.
În situaţia în care unele elemente nu pot fi evaluate corespunzător trebuie explicat acest aspect, oferirea opţiunii reevaluării ulterior a acestora sau a reexaminării pentru o a doua opinie fiind adecvată de multe ori. Într-o sarcină multiplă anatomia trebuie evaluată la fiecare făt. Suplimentar pot fi evaluate şi alte elemente, conform competenţelor legale, expertiza şi experienţa examinatorului, aparatura utilizată şi motivaţia/indicaţia medicală.
Se măsoară pentru evaluarea dezvoltării fetale diametrul biparietal BPD, circumferinţa craniană HC, circumferinţa abdominală AC şi lungimea diafizei femurale FL pentru femurul proximal de sondă ecografică;
e) anexele fetale - pentru o apreciere cât mai obiectivă se pot măsura opţional grosimea placentară şi punga cea mai mare de LA sau indexul lichidului amniotic AFI;
- placenta (localizare cu detaliere dacă este apreciată ca anormală, prezenţa de anomalii structurale, semnalarea şi descrierea relaţiei cu cicatrici uterine şi a semnelor de aderenţă anormală, acolo unde este cazul);
– lichid amniotic (aspect/ecogenitate, cantitate);
f) colul uterin - preferabil examinat transvaginal pentru pacientele cu antecedente de naştere prematură sau simptomatologie în sarcina curentă.
Se măsoară lungimea canalului cervical în mm;
g) anomalii evidente ale OGI materne. În sarcina avansată evaluarea detaliată şi fiabilă a organelor genitale interne materne nu este posibilă. Prezenţa tumorilor voluminoase de corp sau col uterin ar trebui semnalată.
În raportul de examinare se recomandă să se includă încadrarea parametrilor măsuraţi în standardele de normalitate (pot fi folosite nomogramele corespunzătoare) şi estimarea greutăţii fetale (EFW - recomandat cu raportarea percentilei conform INTERGROWTH-21th^(30)) prin formula Hadlock, ce utilizează măsurătorile craniană, abdominală şi femurală.
Raportul de examinare va conţine o sinteză asupra celor constatate de examinator.
Se recomandă ca toate elementele morfologice să fie evaluate/notate în raportul de examinare ca: „aspect normal/ aspect anormal/neevaluat corespunzător“.
În raportul de examinare expresia „aspect normal“ semnifică că structura sau organul precizat a fost vizualizat de examinator şi au părut/au fost interpretate ca normale de acesta.
Totuşi, ca în cazul tuturor examinărilor de screening, pot exista interpretări cu rezultate imprecise.
Documentarea imagistică a tuturor elementelor precizate pentru toate examinările poate fi benefică în sensul reducerii neclarităţilor şi a litigiilor.
Nu este recomandată înregistrarea examinărilor ca film sau realizarea de examinări 3D/4D în afara indicaţiilor ştiinţifice pentru documentarea normalităţii sau anomaliilor depistate. Cu toate acestea, se recunoaşte influenţa acestor tehnici asupra factorului psihologic de legătură parentală.
Se vor consemna elementele de rutină care din varii motive nu au fost vizualizate în timpul examinării. Reexaminarea pentru clarificarea normalităţii sau anomaliilor acestora se consideră a fi benefică şi este încurajată de acest ghid.
În sinteza examinării se vor consemna dificultăţile de examinare (poziţie fetală nefavorabilă, placenta localizată anterior, anatomie maternă precum ţesut adipos, cicatrice etc.).
În cazul evidenţierii sau suspiciunii de anomalii, acestea vor fi precizate şi se va prezenta posibilitatea examinării supraspecializate de către alte specialităţi şi a examinării pentru o a doua opinie.
Examinatorul poate să facă remarci, să precizeze/sugereze un diagnostic şi să facă recomandări, în limitele specialităţii şi competenţelor sale, în cadrul sintezei din raportul de examinare.
4. Bibliografie*)
*) Bibliografia este reprodusă în facsimil.
(a se vedea imaginea asociată)
(a se vedea imaginea asociată)
(a se vedea imaginea asociată)
----
Newsletter GRATUIT
Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email
Comentarii
Fii primul care comenteaza.
MonitorulJuridic.ro este un proiect:
