ANEXE din 30 mai 2017 la Ordinul nr. 406/2017

    1. Unitatea medicală: ...........................
    2. CAS/nr. contract: ............/.............
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ...................
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific
    cu codul: .......
    7. Tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][][], cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) .......... DC (după caz) ..........
                       2) .......... DC (după caz) ..........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA [] NU

    1. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată:          [] DA  [] NU
    2. Diagnostic de cancer ovarian sensibil la sărurile de platină, în caz de
    recădere, în combinaţie cu doxorubicina lipozomală pegilată:     [] DA  [] NU
    3. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii
    de siguranţă:                                                    [] DA  [] NU
    - HLG - Hb > 9 g/dl, N > 1,500/mm3, Tr > 100.000/mm3;           []
    - Probe hepatice: bilirubina totală - limita superioară a valorilor normale
    (LSVN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) şi fosfataza alcalină - de 2,5 ori
    limita superioară a valorilor normale, albumina peste 2,5 g/l;  []
    - Probe renale: clearance al creatininei minim 30 ml/min, creatinina
    ≤ 1,5 mg/dl; CPK (creatinfosfokinaza), maximum 2,5 ori LVSN.    []
    4. Pacienţi cu vârsta peste 18 ani:                              [] DA  [] NU

    1. Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă:             [] DA  [] NU
    2. Parametrii hematologici cu valori inferioare celor prezentate la
    criteriile de includere:                                         [] DA  [] NU
    3. Parametrii ai biochimiei hepatice cu valori peste cei prezentaţi la
    criteriile de includere:                                         [] DA  [] NU

    1. Tratamentul cu TRABECTEDINUM a fost iniţiat la data de: [][][][][][][][]
    2. Statusul bolii la data evaluării:
    A. Remisiune completă  []
    B. Remisiune parţială  []
    C. Boală stabilă       []
    D. Beneficiu clinic    []
    3. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a
    tratamentului - monitorizare:                                    [] DA  [] NU
    4. Probele biologice (HLG, biochimie hepatică în limite care permit
    administrarea în continuare a tratamentului):                    [] DA  [] NU

    1. Progresia bolii                                    []
    2. Deces                                              []
    3. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile    []
    4. Decizia medicului, cauza: .....................    []
    5. Decizia pacientului, cauza: ...................    []
    
    Subsemnatul, dr. ......., răspund de realitatea şi exactitatea
    completării prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]             Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: ................
    2. CAS/nr. contract: ...............
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ..........
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][
    5. FO/RC:  [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific
    cu codul ..............
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea Cl), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ..........
                       2) ......... DC (după caz) ..........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    1. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată:          [] DA  [] NU
    2. Diagnostic histopatologic de sarcom de ţesuturi moi (subtipurile:
    liposarcom şi leiomiosarcom) în stadii avansate:                 [] DA  [] NU
    3. După eşecul terapeutic al regimurilor cu ifosfamida şi/sau antracicline sau
    la pacienţii care nu sunt eligibili pentru aceste regimuri:      [] DA  [] NU
    4. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii
    de siguranţă:                                                    [] DA  [] NU
    - HLG - Hb > 9g/dl, N > 1,500/mmc, Tr > 100.000/mmc     []
    - Probe hepatice: bilirubina totală < LSN - limita superioară a valorilor
    normale (LSVN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) şi fosfataza alcalină  ≥ 2,5
    ori limita superioară a valorilor normale, albumina ≥ 2,5 g/l;   []
    - Probe renale: clearance al creatininei ≥ 30 ml/min, creatinina ≤ 1,5 mg/dl;
    CPK (creatinfosfokinaza), maximum 2,5 ori LVSN         []
    5. Pacienţi cu vârsta peste 18 ani:                              [] DA  [] NU

    1. Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă:             [] DA  [] NU
    2. Parametrii hematologici cu valori inferioare celor prezentate la criterii
    de includere:                                                    [] DA  [] NU
    3. Parametrii ai biochimici hepatice cu valori peste cei prezentaţi la
    criteriile de includere:                                         [] DA  [] NU

    1. Tratamentul cu TRABECTEDINUM a fost iniţiat la data de: [][][][][][][][]
    2. Statusul bolii la data evaluării:
    A. Remisiune completă    []
    B. Remisiune parţială    []
    C. Boală stabilă         []
    D. Beneficiu clinic      []
    3. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a
    tratamentului - monitorizare:                                    [] DA  [] NU
    4. Probele biologice (HLG, biochimie hepatică în limite care permit
    administrarea în continuare a tratamentului):                    [] DA  [] NU

    1. Progresia bolii                                   []
    2. Deces                                             []
    3. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile   []
    4. Decizia medicului, cauza:                         []
    5. Decizia pacientului, cauza:                       []
    
    Subsemnatul, dr. ........, răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]                    Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: ............................
    2. CAS/nr. contract: ............/........
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ......................
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II- date medicale" din Formularul specific cu codul:
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][][], cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ........... DC (după caz) .............
                       2) ........... DC (după caz) .............
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la:  [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    a) Linia I                                                        [] DA  [] NU
    1. Leucemia limfocitară cronică, în asociere cu clorambucil sau bendamustina,
    netratată anterior şi neeligibilă pentru tratamentul pe bază de fludarabina
                                                                      [] DA  [] NU
    2. Pacienţi cu vârsta > 18 ani                                    [] DA  [] NU
    3. Metoda de diagnostic:
    a. Hemoleucograma+FL                           []
    b. ex. medular                                 []
    c. imunofenotipare prin citometrie în flux     [] sau
    d. examen histopatologic cu imunohistochimie   []
    e. testare infecţie cu virusul hepatitic B     []
    4. Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată de pacient   [] DA  [] NU
    b) Linia a III a                                                 [] DA  [] NU
    1. Leucemia limfocitară cronică refractară la fludarabină şi alemtuzumab;
                                                                     [] DA  [] NU
    2. Leucemia limfatică cronică recidivată:                        [] DA  [] NU
    3. Pacienţi cu vârsta > 18 ani                                   [] DA  [] NU
    4. Metoda de diagnostic:
    a. Hemoleucograma+FL                           []
    b. ex. medular                                 []
    c. imunofenotipare prin citometrie în flux     [] sau
    d. examen histopatologic cu imunohistochimie   []
    e. testare infecţie cu virusul hepatitic B     []
    5. Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată de pacient    [] DA  [] NU

    1. Linia I de tratament                                           [] DA  [] NU
    2. Linia a III a de tratament                                     [] DA  [] NU
    3. Metoda de evaluare:
    a. Hemoleucograma+FL                        []
    b. probe hepatice                           []
    c. ex. clinic (neurologic, cardiologic)*)   []
    4. Evoluţia sub tratament
    - favorabilă     []
    - staţionară     []
    - progresie      []

    1. Progresia bolii sub tratament şi pierderea beneficiului clinic     []
    2. Toxicitate inacceptabilă                                           []
    3. Aritmii cardiace grave                                             []
    4. Reactivare hepatita B                                              []
    5. Leucoencefalopatia multifocală progresivă                          []
    6. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare                             []
    7. Deces                                                              []
    8. Alte cauze                                                         []
    
    Subsemnatul, dr. ........, răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]          Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: .................
    2. CAS/nr. contract: ..................
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ...........
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II- date medicale" din Formularul specific
    cu codul: ........
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .........
                       2) ......... DC (după caz) .........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    1. Diagnostic: a) Limfom Hodgkin CD30+                               [] DA [] NU
                   b) Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs)  [] DA [] NU
    2. Limfom Hodgkin CD30+ recidivat după transplant de celule stem
    autologe (TCSA) -> adulţi                                            [] DA [] NU
    3. Limfom Hodgkin CD30+ refractar după transplant de celule stem
    autologe (TCSA) -> adulţi                                            [] DA [] NU
    4. Limfom Hodgkin CD30+ recidivat după cel puţin două tratamente anterioare,
    când TCSA sau chimioterapia cu mai multe medicamente nu reprezintă o opţiune
    de tratament -> adulţi                                               [] DA [] NU
    5. Limfom Hodgkin CD30+ refractar după cel puţin două tratamente anterioare,
    când TCSA sau chimioterapia cu mai multe medicamente nu reprezintă o opţiune
    de tratament -> adulţi                                               [] DA [] NU
    6. Limfom Hodgkin CD30+ care prezintă risc crescut de recidivă sau progresie
    după TCSA -> adulţi                                                  [] DA [] NU
    7. Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs), recidivat -> adulţi
                                                                         [] DA [] NU
    8. Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs), refractar -> adulţi
                                                                         []DA  [] NU
    9. Metoda de diagnostic:
    a. Hemoleucograma+FL                               []
    b. ex. histopatologic + imunohistochimie           [] sau
    c. puncţie-biopsie osoasă + imunohistochimie       []
    d. glicemic                                        []
    e. probe hepatice (transaminaze; FAS)              []
    f. albumina                                        []
    g. LDH                                             []
    h. proteina C reactivă                             []
    i. probe renale                                    []
    j. testare virusuri hepatitice B şi C              []
    k. computer tomograf sau PET-CT                    []
    l. consult cardiologie                             []
    m. ex. neurologic                                  []
    10.  Declaraţie de consimţământ pentru tratament semnată de pacient  [] DA [] NU

    1. Administrare bleomicină            []

    1. Metoda de evaluare:
    a. Hemoleucograma+FL                       []
    b. glicemie*)                              []
    c. probe hepatice (transaminaze; FAS)*)    []
    d. albumina*)                              []
    e. LDH*)                                   []
    f. proteina C reactivă*)                   []
    g. probe renale*)                          []
    2. Evoluţia sub tratament
    - favorabilă          []
    - staţionară          []
    - progresie           []

    1. Intoleranţa la tratament                      []
    2. Toxicitate inacceptabilă                      []
    3. Leucoencefalopatie multifocală progresivă     []
    4. Complianţa foarte scăzută                     []
    5. Progresie de boală (lipsă răspuns)            []
    6. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare        []
    7. Deces                                         []
    8. Alte cauze                                    []
    
    Subsemnatul, dr .......... răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]                  Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: ..................
    2. CAS/nr. contract: ........../........
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ...........
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II- date medicale" din Formularul specific
    cu codul: ........
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .........
                       2) ......... DC (după caz) .........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    a) Linia 1 de tratament:                                            [] DA  [] NU
    1. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Ph1+) nou diagnosticată -> adulţi                          [] DA  [] NU
    2. Metoda de diagnostic:
    a. Hemoleucograma+FL        []
    b. ex. medular              []
    c. ex citogenetic (Ph1+)    [] sau
    d. FISH                     [] sau
    e. ex molecular (bcr-abl)   []
    3.  Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată de pacient     [] DA  [] NU
    b) Linia 2 şi 3 de tratament:                                       [] DA  [] NU
    1. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Phl+) cu rezistenţă la terapii anterioare -> adulţi        [] DA  [] NU
    2. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Phl+) cu intoleranţă la terapii anterioare -> adulţi       [] DA  [] NU
    3. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază accelerată cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Ph1+) cu rezistenţă la terapii anterioare -> adulţi        [] DA  [] NU
    4. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază accelerată cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Phl+) cu intoleranţă la terapii anterioare -> adulţi       [] DA  [] NU
    5. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază blastică cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Phl+) cu rezistenţă la terapii anterioare -> adulţi        [] DA  [] NU
    6. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază blastică cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Ph1+) cu intoleranţă la terapii anterioare -> adulţi       [] DA  [] NU
    7. Leucemia acută limfoblastică(LAL) cu Phl+ cu rezistenţă la terapii
    anterioare -> adulţi                                                [] DA  [] NU
    8. Leucemia acută limfoblastică(LAL) cu Ph1 + cu intoleranţă la terapii
    anterioare -> adulţi                                                [] DA  [] NU
    9. Leucemia mieloidă cronică (LMC) cu Ph1+ în fază blastică limfoidă cu
    rezistenţă la terapii anterioare -> adulţi                          [] DA  [] NU
    10. Leucemia mieloidă cronică (LMC) cu Ph1+ în fază blastică limfoidă cu
    intoleranţă la terapii anterioare -> adulţi                         [] DA  [] NU
    11. Metoda de diagnostic:
     a. Hemoleucograma+FL          []
     b. ex. medular                []
     c. ex citogenetic (Ph1 +)     [] sau
     d. FISH                       [] sau
     e. ex. molecular (bcr-abl)    []
     f. ex. imunofenotipic*)       []
    12. Tratament anterior:                                             [] DA  [] NU
     a) imatinib      []
     b) nilotinib     []
    13. Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată de pacient     [] DA  [] NU

    1. Linia I de tratament                                             [] DA  [] NU
    2. Linia 2 şi 3 de tratament                                        [] DA  [] NU
    3. Metoda de evaluare:
    a. Hemoleucograma+FL        []
    4. Evoluţia sub tratament
    - favorabilă                []
    - staţionară                []
    - progresie                 []

    1. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare   []
    2. Intoleranţă la tratament                 []
    3. Deces                                    []
    4. Alte cauze                               []
    Subsemnatul, dr. ....., răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]                Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: ..................
    2. CAS/nr. contract: ........../........
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ...........
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific
    cu codul: ........
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .........
                       2) ......... DC (după caz) .........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    1. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată:          [] DA  [] NU
    2. Diagnostic de neoplasm mamar confirmat prin biopsie sau examen
    anatomopatologic postoperator şi HER2 pozitiv (IHC/determinări moleculare
    prin hibridizare):                                               [] DA  [] NU
    3. Stadiul IV de boală conform clasificării TNM:                 [] DA  [] NU
    4. Pacienţi care nu au primit tratament anterior pentru boala metastatică:
                                                                     [] DA  [] NU
    5. Femei în post-menopauză:                                      [] DA  [] NU
    6. Tumori pozitive ER şi/sau PgR (indiferent de test; tumori
    primare sau secundare):                                          [] DA  [] NU
    7. Instituirea tratamentului cu lapatinib este permisă numai dacă terapia
    adjuvantă cu inhibitori de aromatază şi/sau trastuzumab a încetat cu cel
    puţin 1 an înainte:                                              [] DA  [] NU
    8. Fracţia de ejecţie cardiacă în intervalul valorilor normale, măsurată
    prin ecocardiografie (ECHO sau MUGA):                            [] DA  [] NU

    1. Determinări secundare cu criza viscerală:                     [] DA  [] NU
    2. Insuficienţă cardiacă simptomatică:                           [] DA  [] NU
    3. Tratament anterior: chimioterapie, pentru disfuncţii endocrine,
    imunoterapie, terapie biologică sau anti-EGFR/HER2 pentru boala avansată
    sau metastatică:                                                 [] DA  [] NU
    4. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile chiar şi după reducerea
    dozelor sau după terapia simptomatică specifică a reacţiilor adverse apărute
    în timpul tratamentului:                                         [] DA  [] NU
    5. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare din excipienţi:
                                                                     [] DA  [] NU

    1. Tratamentul cu LAPATINIBUM a fost iniţiat la data de: [][][][][][][][]
    2. Statusul bolii la data evaluării:
    A. Remisiune completă             []
    B. Remisiune parţială             []
    C. Boală staţionară               []
    D. Beneficiu clinic               []
    3. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului  [] DA  [] NU
    4. Probele biologie ale pacientului pornit administrarea în continuare
    în condiţii de siguranţă a tratamentului                           [] DA  [] NU
    5. Fracţia de ejecţie cardiacă în intervalul valorilor normale:    [] DA  [] NU

    1. Progresia bolii                               []
    2. Deces                                         []
    3. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolate chiar după terapia simptomatică
    şi întreruperea temporară a tratamentului        []
    4. Decizia medicului, cauza:                     []
    5. Decizia pacientului, cauza:                   []
    Subsemnatul, dr. ....... răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]                     Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: ..................
    2. CAS/nr. contract: ........../........
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ...........
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific
    cu codul: ........
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .........
                       2) ......... DC (după caz) .........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    a) Linia I                                                        [] DA  [] NU
    l. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Phl+) nou diagnosticată -> adulţi                        [] DA  [] NU
    3. Metoda de diagnostic:
    a. Hemoleucograma+FL          []
    b. ex. medular                []
    c. ex. citogenetic (Ph1 +)    [] sau
    d. FISH                       [] sau
    e. ex. molecular (bcr-abl)    []
    4. Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată de pacient    [] DA  [] NU
    b) Linia a II a şi a III a                                        [] DA  [] NU
    1. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Ph1 +) cu rezistenţă la terapii anterioare -> adulţi     [] DA  [] NU
    2. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Ph1 +) cu intoleranţă la terapii anterioare -> adulţi    [] DA  [] NU
    3. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază accelerată cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Ph1 +) cu rezistenţă la terapii anterioare -> adulţi     [] DA  [] NU
    4. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază accelerată cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Ph1 +) cu intoleranţă la terapii anterioare -> adulţi    []DA   [] NU
    5. Metoda de diagnostic:
    a. Hemoleucograma+FL          []
    b. ex. medular                []
    c. ex. citogenetic (Ph1 +)    [] sau
    d. ex. molecular (bcr-abl)    [] sau
    e. ex. FISH                   []
    6. Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată de pacient    [] DA  [] NU
    7. Tratament anterior:                                            [] DA  [] NU
    a) imatinib      []
    b) dasatinib     []

    1. Linia I de tratament                                           [] DA  [] NU
    2. Linia a II a şi a III a de tratament                           [] DA  [] NU
    3. Metoda de evaluare:
    a. Hemoleucograma+FL     []
    4. Evoluţia sub tratament
    - favorabilă             []
    - staţionară             []
    - progresie              []

    1. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare     []
    2. Intoleranţă la tratament                   []
    3. Deces                                      []
    4. Alte cauze                                 []
    Subsemnatul, dr. ......., răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]                  Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: ..................
    2. CAS/nr. contract: ........../........
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ...........
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific
    cu codul: ........
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic*1)
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .........
                       2) ......... DC (după caz) .........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    1. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată:           [] DA  [] NU
    2. Diagnostic de carcinom renal confirmat histopatologic:         [] DA  [] NU
    3. Boala metastazată, local avansată sau recidivată
    (chirurgical nerezecabilă):                                       [] DA  [] NU
    4. Sunt eligibili pentru tratament pacienţii netrataţi anterior sistemic
    (tratament de linia 1) pentru stadiul avansat al bolii.           [] DA  [] NU
    5. Vârsta > 18 ani:                                               [] DA  [] NU
    6. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în
    condiţii de siguranţă:                                            [] DA  [] NU
    - Hemoglobina > 9g/dl, neutrofile > 1.000/mmc, trombocite > 75.000/mmc      []
    - Probe hepatice: bilirubina totală ≤ 1,5 x limita superioară a normalului
    (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) ≤ 2 x LSN D                        []
    - Probe renale: clearance creatinina > 30 ml/min, proteine urinare (dipstick)
    0/urme/+l, sau proteinurie/24h < 1g                                         []

    1. Metastaze cerebrale necontrolate terapeutic:                  [] DA  [] NU
    2. Hipertensiune arterială necontrolată medicamentos:            [] DA  [] NU
    3. Istoric de boala cardiacă (evenimente cardiace prezente în ultimele
    6 luni) precum:                                                  [] DA  [] NU
    a. Infarct miocardic sau angină pectorala instabilă sau severă    []
    b. Bypass cu grefa pe artere coronariene sau stent coronarian     []
    c. Insuficienţă cardiacă clasa III sau IV NYHA                    []
    d. Accident vascular cerebro - vascular (AVC) sau accident ischemic tranzitoriu
    (AIT)      []
    e. Trombo-embolism pulmonar, tromboză venoasă profundă            []
    4. Sângerări semnificative (la latitudinea medicului curant) în ultimele 6 luni:
    hemoragie gastrointestinal, cerebrală sau hemoptizie:            [] DA  [] NU
    5. Afecţiuni cu risc crescut de perforaţie - ulceropeptic activ,
    boală inflam intestinală, colită ulcerativă (la latitudinea
    medicului curant):                                               [] DA  [] NU
    6. Sarcină / alăptare:                                           [] DA  [] NU
    7. Fistulă abdominală, perforaţie gastro-intestinală sau abces intra-abdominal,
    în urmă cu o lună:                                               [] DA  [] NU
    8. Diateze hemoragice, coagulopatii:                             [] DA  [] NU
    9. Tratamente anterioare cu agenţi anti - VEGF (bevacizumab, sunitinib,
    sorafenib):                                                      [] DA  [] NU

    1. Statusul bolii la data evaluării - demonstrează beneficiu terapeutic:
    A. Remisiune completă    []
    B. Remisiune parţială    []
    C. Boală stabilă         []
    D. Beneficiu clinic      []
    2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a
    tratamentului - monitorizare:                                    []DA  [] NU
    3. Probele biologice permit continuarea tratamentului în condiţii de siguranţă:
                                                                     [] DA  [] NU
    
    Criterii de întrerupere temporară a tratamentului (*în eventualitatea în care
    apar, tratamentul cu PAZOPANIBUM se întrerupe pernă la recuperarea/rezolvarea
    evenimentului respectiv, după care tratamentul se poate relua, în funcţie de
    decizia medicului curant):
    1. TA crescută (întrerupere şi reluare tratament cu o doză scăzută de
    pazopanib)     []
    2. Scăderea fracţiei de ejecţie a VS impune reducerea dozei (sau întreruperea
    definitivă a tratamentului)     []
    3. Prelungirea intervalului QTc impune reducerea dozei (sau întreruperea
    definitivă a tratamentului)            []
    4. Creşterea bilirubinei peste creştere a bilirubinei > 1,5 până la 3 x
    limita superioară a valorilor normale, independent de valorile ALT, impune
    reducerea dozei de pazopanib     []

    1. Progresia bolii                                     []
    2. Deces                                               []
    3. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile     []
    4. Decizia medicului, cauza: .....................     []
    5. Decizia pacientului, cauza: ...................     []
    
    Subsemnatul, dr. ........., răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]             Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: ..................
    2. CAS/nr. contract: ........../........
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ...........
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific
    cu codul: ........
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic*1)
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .........
                       2) ......... DC (după caz) .........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    1. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată:          [] DA  [] NU
    2. Vârsta ≥ 18 ani                                               [] DA  [] NU
    3. Subtip selectat (altul decât cele menţionate la criteriile de excludere
    l.a-j) de sarcom de părţi moi (SPM), aflat în stadiu avansat, inoperabil
    sau metastatic                                                   [] DA  [] NU
    4. Progresia bolii după chimioterapie pentru boala metastatică, sau recidivă
    a bolii în decurs de 12 luni de la încheierea terapiei (neo)adjuvante
                                                                     [] DA  [] NU
    5. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii
    de siguranţă:                                                    [] DA  [] NU
    a) Bilirubina totală ≤ 1,5 ori limita superioară a normalului (< 1,5 x LSN)
    b) Transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) ≤ 2,5 x LSN (în absenţa metastazelor
    hepatice) sau ≤ 5 x LSN (în prezenţa metastazelor hepatice, dar cu valoare
    normală a bilirubinei totale)
    6. Interval QTc normal (< 480 ms)                                [] DA  [] NU
    7. Fracţie de ejecţie a ventriculului stâng (FEVS) normală conform
    vârstei                                                          [] DA  [] NU

    1. Subtipuri de SPM pentru care eficacitatea/siguranţa Pazopanib nu au fost
    evaluate în studiile clinice:                                    [] DA [] NU
    a. Liposarcom (toate subtipurile)                                        []
    b. Rabdomiosarcom (non-alveolar şi non-pleomorf)                         []
    c. Condrosarcom                                                          []
    d. Osteosarcom                                                           []
    e. Sarcom Ewing/tumori periferice neuroectodermale primitive (PNET)      []
    f. Tumoră stromalăgastro-intestinală (GIST)                              []
    g. Dermatofibrosarcomaprotuberans                                        []
    h. Sarcom miofibroblastic inflamator                                     []
    i. Mezoteliom malign                                                     []
    j. Tumori mixte mezodermale ale uterului                                 []
    2. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre
    excipienţi                                                       [] DA  [] NU
    3. Hipertensiune arterială necontrolată terapeutic               [] DA  [] NU
    4. Antecedente de hemoptizie, hemoragie cerebrală, hemoragie gastro-intestinală
    sau alte evenimente hemoragice, clinic semnificative (în opinia medicului
    curant) în ultimele 6 luni                                       [] DA  [] NU
    5. Antecedente de IMA, AVC, TEP, TVP, by-pass/stent coronarian în
    ultimele 6 luni                                                  [] DA  [] NU
    6. ICC clasa IV NYHA                                             [] DA  [] NU
    7. Sarcina                                                       [] DA  [] NU

    1. Tratamentul cu PAZOPANIBUM a fost iniţiat la data de: [][][][][][][][]
    2. Statusul bolii neoplazice la data evaluării:
    A. Remisiune completă    []
    B. Remisiune parţială    []
    C. Boală staţionară      []
    D. Beneficiu clinic      []
    3. Starea clinică a pacientului permite continuarea administrării terapiei în
    condiţii de siguranţă:                                           [] DA  [] NU
    4. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condiţii
    de siguranţă:                                                    [] DA  [] NU
    
    Criterii de întrerupere temporară a administrării şi/sau reducere a dozei:
    1. Creşterea valorilor serice ale transaminazelor > 8 x LSN, în absenţa unei
    creşteri a bilirubinemiei     []
    2. Creşterea valorilor serice ale transaminazelor > 3 x LSN concomitent cu
    creşterea bilirubinemiei > 2 x LSN Q     []
    3.  Creşteri semnificative ale tensiunii arteriale (în opinia medicului
    curant)          []

    1. Progresia bolii                                    []
    2. Deces                                              []
    3. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile    []
    4. Decizia medicului, cauza: .................        []
    5. Decizia pacientului, cauza:  ..............        []
    
    Subsemnatul, dr. ........ , răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]           Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: ..................
    2. CAS/nr. contract: ........../........
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ...........
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific
    cu codul: ........
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .........
                       2) ......... DC (după caz) .........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    Linia a 2-a şi ≥ 2                                               [] DA  [] NU
    1. Diagnostic: Leucemie mieloidă cronică (LMC) cu cromozom Philadelphia pozitiv
    (Phl+) şi/sau BCR-ABL pozitiv                                    [] DA  [] NU
    2. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Phl+) şi/sau BCR-ABL pozitiv tratată anterior cu unul sau mai mulţi
    inhibitori de tirozinkinază şi la care administrarea de imatinib, nilotinib
    şi dasatinib nu este considerată o opţiune terapeutică adecvată -> adulţi
                                                                     [] DA  [] NU
    3. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază accelerată cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Phl+) şi/sau BCR-ABL pozitiv tratată anterior cu unul sau mai mulţi
    inhibitori de tirozinkinază şi la care administrarea de imatinib, nilotinib şi
    dasatinib nu este considerată o opţiune terapeutică adecvată -> adulţi
                                                                     [] DA  [] NU
    4. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază blastică cu cromozom Philadelphia
    pozitiv (Phl+) şi/sau BCR-ABL pozitiv tratată anterior cu unul sau mai mulţi
    inhibitori de tirozinkinază şi la care administrarea de imatinib, nilotinib
    şi dasatinib nu este considerată o opţiune terapeutică adecvată -> adulţi
                                                                     [] DA  [] NU
    5. Tratament anterior:                                           [] DA  [] NU
    a) imatinib       []
    b) dasatinib      []
    c) nilotinib      []
    6. Metoda de diagnostic:
    a. Hemoleucograma+FL          []
    b. ex. medular                []
    c. ex. citogenetic (Phl+)     [] sau
    d. ex. molecular (bcr-abl)    [] sau
    e. ex. FISH                   []
    f. ex. imunofenotipic*)       []
    g. probe hepatice             []
    h. probe renale               []
    i. evaluare cardiologică      []
    7. Declaraţie de consimţământ pentru tratament semnată de pacient [] DA  [] NU

    1. Insuficienţă hepatică      []

    1. Metoda de evaluare:
    a. Hemoleucograma+FL                              []
    b. probe hepatice (transaminaze, bilirubina)*)    []
    c. probe renale*)                                 []
    d. evaluare cardiologică*)                        []
    2. Evoluţia sub tratament
    - favorabilă     []
    - staţionară     []
    - progresie      []

    1. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare    []
    2. Toxicitate inacceptabilă                  []
    3. Deces                                     []
    4. Alte cauze                                []
    
    Subsemnatul, dr. ........... răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]                 Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: ..................
    2. CAS/nr. contract: ........../........
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ...........
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific
    cu codul: ........
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .........
                       2) ......... DC (după caz) .........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    1. Diagnostic: a) Mielofibroză primară (cunoscută şi sub denumirea de
                   mielofibroză idiopatică cronică)                  [] DA  [] NU
                   b) Mielofibroză secundară post-policitemie vera   [] DA  [] NU
                   c) Mielofibroză secundară post-trombocitemie
                    esenţială                                        [] DA  [] NU
    2. Vârsta > 18 ani                                               [] DA  [] NU
    3. Splenomegalie semnificativă clinic                            [] DA  [] NU
    4. Simptome constituţionale (pierdere în greutate > 10% în 6 luni; transpiraţii
    nocturne; febră > 37,5°C de origine necunoscută)                 [] DA  [] NU
    5. Diagnostic anterior de policitemia vera                       [] DA  [] NU
    6. Diagnostic anterior de trombocitemie esenţială                [] DA  [] NU
    7. Metoda de diagnostic:
    a. Hemoleucograma+FL                                           []
    b. puncţie biopsie osoasă + coloraţii specifice mielofibroză   []
    c. LDH                                                         []
    d. JAK2V617/alţi marker clonali                                []
    e. ex molecular (bcr-abl)/ex FISH/ex citogenetic               []
    4. Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată de pacient   [] DA  [] NU

    1.  Sarcină   []
    2.  Alăptare  []

    1. Metoda de evaluare:
    a. Hemoleucograma+FL                                 []
    b. reducerea splenomegaliei (clinic sau ecografic)   []
    c. ameliorarea simptomelor constituţionale           []
    2. Evoluţia sub tratament
    - favorabilă     []
    - staţionară     []
    - progresie      []

    1. Dacă nu există o reducere a dimensiunii splinei sau o îmbunătăţire a
    simptomelor după 6 luni de la începerea tratamentului    []
    2. Pacienţii care au demonstrat un anumit grad de ameliorare clinică, dacă
    aceştia menţin o creştere a lungimii splinei de 40% comparativ cu dimensiunea
    (echivalentul, în mare, al unei creşteri de 25% a volumului splinei) şi nu mai
    iniţială prezintă o ameliorare vizibilă a simptomelor aferente bolii    []
    3. Toxicitate inacceptabilă                  []
    4. Sarcina                                   []
    5. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare    []
    6. Deces                                     []
    7. Alte cauze                                []
    
    Subsemnatul, dr. ......., răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]                   Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: ..................
    2. CAS/nr. contract: ........../........
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ...........
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific
    cu codul: ........
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .........
                       2) ......... DC (după caz) .........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    a) Linia I                                                       [] DA  [] NU
    1. Leucemia limfatică cronică (LLC) în monoterapie -> adulţi (peste 18 ani)
                                                                     [] DA  [] NU
    2. Metoda de diagnostic:
    a. Hemoleucograma+FL                            []
    b. ex. medular                                  []
    c. imunofenotipare prin citometrie în flux      [] sau
    d. examen histopatologic cu imunohistochimie    []
    e. ex. citogenetic*)                            []
    3. Boala activă: minim 1 criteriu IWCLL 2008 îndeplinit:         [] DA  [] NU
    a. insuficienţă medulară progresivă (dezvoltare/agravare anemic şi/sau
    trombocitopenie)     []
    b. splenomegalie masivă (> 6 cm sub rebordul costal)/progresivă/simptomatică []
    c. limfadenopatie masivă (> 10 cm în diametrul cel mai mare)/progresivă/
    simptomatică    []
    d. limfocitoză progresivă cu creştere > 50% în 2 luni sau timp de dublare
    limfocitară (LDT) sub 6 luni     []
    e. Oricare dintre următoarele simptome:
    ● scădere ponderală >10% în ultimele 6 luni   []
    ● status de performanţă ECOG > 2 (incapabil de muncă sau de a desfăşura
    activităţi uzuale)    []
    ● febră > 38° cu durata de > 2 săptămâni fără dovadă de infecţie     []
    ● transpiraţii nocturne cu durata de > 1 lună fără dovadă de infecţie   []
    4. Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată de pacient    [] DA  [] NU
    
    b)  Linia a II - a                                                [] DA  [] NU
    1.  Leucemia limfatică cronică (LLC) care au primit anterior cel puţin o linie
    de tratament, în monoterapie -> adulţi (peste 18 ani)             [] DA  [] NU
    2. Limfomul nonHodgkin cu celule de manta (LCM) care nu a răspuns după
    tratamentul administrat anterior, în monoterapie -> adulţi (peste 18 ani)
                                                                      [] DA  [] NU
    3. Limfomul nonHodgkin cu celule de manta (LCM) care a recăzut după tratamentul
    administrat anterior, în monoterapie -> adulţi (peste 18 ani)     [] DA  [] NU
    4. Metoda de diagnostic:
    a. Hemoleucograma+FL                           []
    b. ex. medular                                 []
    c. imunofenotipare prin citometrie în flux     [] sau
    d. examen histopatologic cu imunohistochimie   []
    5. Boala activă: minim 1 criteriu IWCLL 2008 îndeplinit:          [] DA  [] NU
    a. insuficienţă medulară progresivă (dezvoltare/agravare anemie şi/sau
    trombocitopenie)    []
    b. splenomegalie masivă ( > 6 cm sub rebordul costal)/progresivă
    /simptomatică       []
    c. limfadenopatie masivă ( > 10 cm în diametrul cel mai mare)/progresivă/
    simptomatică   []
    d. limfocitoză progresivă cu creştere > 50% în 2 luni sau timp de dublare
    limfocitară (LDT) sub 6 luni   []
    e. Oricare dintre următoarele simptome:
    ● scădere ponderală ≥ 10% în ultimele 6 luni    []
    ● status de performanţă ECOG ≥ 2 (incapabil de muncă sau de a desfăşura
    activităţi uzuale)       []
    ● Febra > 380 cu durata de ≥ 2 săptămâni fără dovada de infecţie    []
    ● Transpiraţii nocturne cu durata de > 1 lună fără dovada de infecţie    []
    6.  Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată de pacient   [] DA  [] NU

    1. Insuficienţă hepatică severă clasa ChildPugh C    []
    2. Sarcina                                           []

    1. Leucemia limfatică cronică (LLC) -> adulţi (peste 18 ani)     [] DA  [] NU
    2. Limfomul nonHodgkin cu celule de manta (LCM -> adulţi (peste 18 ani)
                                                                     [] DA  [] NU
    3. Metoda de evaluare:
    a. Hemoleucograma+FL             []
    b. probe hepatice                []
    c. probe renale                  []
    d. consult cardiologie (EKG)*)   []
    4. Evoluţia sub tratament
    - favorabilă     []
    - staţionară     []
    - progresie      []

    1. Progresia bolii sub tratament şi pierderea beneficiului clinic   []
    2. Toxicitate inacceptabilă sau toxicitatea persistentă după doua scăderi
    succesive de doză   []
    3. Pacientul necesită obligatoriu tratament cu unul din medicamentele
    incompatibile cu administrarea ibrutinib     []
    4. Sarcina    []
    5. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare    []
    6.  Deces   []
    7.  Alte cauze     []
    
    Subsemnatul, dr. ......., răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]           Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: ..................
    2. CAS/nr. contract: ........../........
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ...........
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific
    cu codul: ........
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .........
                       2) ......... DC (după caz) .........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    1. Declaraţia dc consimţământ pentru tratament semnată:           [] DA  [] NU
    2. Diagnostic de adenocarcinom al prostatei confirmat histopatologic:
                                                                      [] DA  [] NU
    3. Boala metastazată:                                             [] DA  [] NU
    4. Sunt eligibili pacienţii care îndeplinesc simultan următoarele condiţii:
                                                                      [] DA  [] NU
    - Nu prezintă indicaţie pentru un regim de chimioterapie pe bază de docetaxel []
    - Dovada hormono-rezistenţei, adică progresia bolii în timpul tratamentului
    hormonal de prima linie  []
    - Boală progresivă în timpul sau după întreruperea hormonoterapiei de prima
    linie, definită astfel:
    ● criterii PCWG (Prostate Cancer Working Group): două creşteri consecutive
    ale valorii PSA, şi/sau   []
    ● boala progresivă evidentă imagistic la nivelul ţesutului moale sau osos,
    cu sau fără progresie pe baza creşterii PSA  []
    5. Deprivare androgenică - testosteron seric de 50 ng per dl sau mai puţin
    (≤ 2.0 nmol per litru):                                          [] DA  [] NU
    6. Status dE performanţă ECOG 0,1:                               [] DA  [] NU
    7. Funcţii: medulară hemato - formatoare, hepatică şi renală adecvate
                                                                     [] DA  [] NU

    1. Hipersensibilitate cunoscută la abirateron sau excipienţi     [] DA  [] NU
    2. Istoric de disfuncţie adrenală sau hipofizară                 [] DA  [] NU
    3. Hipertensiune arterială necontrolată terapeutic               [] DA  [] NU
    4. Hepatită virală activă sau simptomatică sau boala cronică hepatică
                                                                     [] DA  [] NU
    5. Insuficienţă hepatică severă, insuficienţă renală severă      [] DA  [] NU
    6. Afecţiune cardio - vasculară semnificativă                    [] DA  [] NU

    1. Statusul bolii la data evaluării - demonstrează beneficiu terapeutic:
    A. Remisiune completă (imagistic)             []
    B. Remisiune parţială (imagistic)             []
    C. Boală stabilă (imagistic şi/sau biochimic) []
    D. Remisiune biochimică                       []
    E. Beneficiu clinic                           []
    2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului:
                                                                     [] DA  [] NU
    3. Probele biologice permit continuarea tratamentului în condiţii de siguranţă:
                                                                     [] DA  [] NU

    1. Lipsa beneficiului terapeutic definită astfel:
    a. Progresie radiologică (CT/RMN/scintigrafiei osoase)   []
    1. Apariţia a minim 2 leziuni noi, osoase, la scintigrafia efectuată la minim
    12 săptămâni de la iniţierea tratamentului cu abirateron acetat, SAU   []
    2. Progresia la nivelul ganglionilor limfatici/alte leziuni de părţi moi, în
    conformitate cu criteriile RECIST - creştere cu minim 20% a volumului tumoral
    sau apariţia a minim o leziune nouă, SAU   []
    b. Progresie clinică (simptomatologie evidentă care atestă evoluţia bolii):
    fractura pe os patologic, compresiune medulară, creşterea intensităţii durerii
    (creşterea doza opioid/obiectivată prin chestionar de calitatea a vieţii,
    necesitatea iradierii paleative sau a tratamentului chirurgical paleativ pentru
    metastaze osoase, etc, SAU    []
    c. Progresia valorii PSA: creştere confirmată cu 25% faţă de valoarea anterioară
    2. Deces      []
    3. Efecte secundare inacceptabile pentru continuarea tratamentului  []
    4. Decizia medicului, cauza fiind: ........................         []
    5. Decizia pacientului, cauza fiind: ......................         []
    
    Subsemnatul, dr. ....... răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]                 Semnătura şi parafa medicului curant

    1. Unitatea medicală: ..................
    2. CAS/nr. contract: ........../........
    3. Cod parafă medic: [][][][][][]
    4. Nume şi prenume pacient: ...........
    CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]
    5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
    6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific
    cu codul: ........
    7. Tip evaluare: [] iniţiere  [] continuare  [] întrerupere
    8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
    [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
    [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
    [] ICD10 (sublista A, B,C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
    (varianta 999 coduri de boală): [][][]
    9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .........
                       2) ......... DC (după caz) .........
    10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
    12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
    prevăzut în Ordin:
    [] DA  [] NU

    1. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată:          [] DA  [] NU
    2. Boala local avansată sau metastatică:                         [] DA  [] NU
    3. Pacienţi netrataţi anterior pentru această indicaţie:         [] DA  [] NU
    4. ECOG: 0 - 2:                                                  [] DA  [] NU
    5. Vârstă > 18 ani:                                              [] DA  [] NU
    6. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiţii
    de siguranţă; funcţie hepatică şi hematologică în limite normale:
                                                                     [] DA  [] NU

    1. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare din excipienţi:
                                                                     [] DA  [] NU
    2. Lipsa complianţei la tratament                                [] DA  [] NU

    1. Statusul bolii la data evaluării - demonstrează beneficiu clinic:
    A. Remisiune completă    []
    B. Remisiune parţială    []
    C. Boală stabilă         []
    D. Beneficiu clinic      []
    2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului:
                                                                     [] DA  [] NU
    3. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiţii de
    siguranţă: funcţie hepatică şi hematologică în limite normale:   [] DA  [] NU
    
    Criterii de întrerupere temporară a tratamentului (*în eventualitatea în care
    apar, tratamentul cu erlotinib se întrerupe până la recuperarea/rezolvarea
    evenimentului respectiv, după care tratamentul se poate relua, în funcţie de
    decizia medicului curant)
    - Toxicitate cutanată/digestivă/hematologică specifică  []

    1. Progresia bolii                                  []
    2. Deces                                            []
    3. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolate chiar după terapia simptoma-
    tică şi întreruperea temporară a tratamentului      []
    4. Decizia medicului, cauza:                        []
    5. Decizia pacientului, cauza:                      []
    
    Subsemnatul, dr. .........., răspund de realitatea şi exactitatea completării
    prezentului formular.
    
    Data: [][][][][][][][]                    Semnătura şi parafa medicului curant

        1. Unitatea medicală: ....................................................
        2. CAS/nr. contract: ................/....................................
        3. Cod parafă medic: [][][][][][]
        4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
           CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][]
        5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
        6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu
           codul: ........................
        7. Tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere
        8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
           [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
           [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
           [] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală): [][][]
        9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............
                           2) ........................DC (după caz) ..............
       10. *) Perioada de administrare a tratamentului:
              [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
                        de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
       11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
       12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
           prevăzut în Ordin:
                   [] DA [] NU

        1. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată:        [] DA  [] NU
        2. Diagnostic histopatologic de carcinom pulmonar:             [] DA  [] NU
        3. Sunt eligibile următoarele populaţii de pacienţi:           [] DA  [] NU
           - Tratament de primă linie la pacienţii cu neoplasm bronhopulmonar altul
             decât cel cu celule mici local avansat sau metastazat (NSCLC), cu
             mutaţie activatoare ale EGFR, SAU []
           - Tratament de întreţinere la pacienţii cu NSCLC local avansat sau
             metastazat, cu mutaţii activatoare ale EGFR şi boală stabilă, după
             tratamentul chimioterapie de primă linie, SAU []
           - Tratamentul pacienţilor cu NSCLC local avansat sau metastazat, după
             eşecul terapeutic a cel puţin unui regim de chimioterapie anterior []
        4. ECOG: 0-3:                                                  [] DA  [] NU
        5. Vârstă > 18 ani:                                            [] DA  [] NU
        6. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiţii
           de siguranţă: funcţie hepatică şi hematologică în limite normale:
                                                                       [] DA  [] NU
        7. Prezenţa mutaţiilor activatoare ale EGFR (cu excepţia indicaţiei
           terapeutice pentru pacienţii care au beneficiat anterior de chimioterapie
           şi au prezentat eşec terapeutic la aceasta):                [] DA  [] NU

        1. Comorbidităţi importante, care în opinia medicului curant nu permit
           administrarea tratamentului                                 [] DA  [] NU
        2. Sarcină, alăptare în timpul tratamentului                   [] DA  [] NU
        3. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare din excipienţi
                                                                       [] DA  [] NU
        4. Prezenţa mutaţiei punctiforme T790M a EGFR                  [] DA  [] NU
        5. Insuficienţă hepatică sau renală severă                     [] DA  [] NU
        6. Apariţia bolii interstiţiale pulmonare acute                [] DA  [] NU

        1. Statusul bolii la data evaluării demonstrează beneficiu terapeutic:
           A. Remisiune completă   []
           B. Remisiune parţială   []
           C. Boală stabilă        []
           D. Beneficiu clinic     []
        2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului:
                                                                       [] DA  [] NU
    
        Criterii de întrerupere temporară a tratamentului (* în eventualitatea în
        care apar, tratamentul cu erlotinibum se întrerupe până la recuperarea/
        rezolvarea evenimentului respectiv, după care tratamentul se poate relua,
        în funcţie de decizia medicului curant)
        - Toxicitate cutanată/digestivă/hematologică specifică         []

        1. Progresia bolii                                             []
        2. Deces                                                       []
        3. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolate chiar după terapia
           simptomatică şi întreruperea temporară a tratamentului      []
        4. Decizia medicului, cauza: ................................. []
        5. Decizia pacientului, cauza: ............................... []
    
        Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea şi
      exactitatea completării prezentului formular.
    
        Data: [][][][][][][][]            Semnătura şi parafa medicului curant

        1. Unitatea medicală: ....................................................
        2. CAS/nr. contract: ................/....................................
        3. Cod parafă medic: [][][][][][]
        4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
           CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][]
        5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
        6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu
           codul: ........................
        7. Tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere
        8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
           [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
           [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
           [] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală): [][][]
        9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............
                           2) ........................DC (după caz) ..............
       10. *) Perioada de administrare a tratamentului:
              [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
                        de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
       11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
       12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
           prevăzut în Ordin:
                   [] DA [] NU

        1. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată de pacient:
                                                                      [] DA  [] NU
        2. Dovada diagnosticului de cancer cu celule scuamoase:
           examen histopatologic:                                     [] DA  [] NU
        3. Dovada (CT/RMN/PET/CT/scintigrafie osoasă) de:             [] DA  [] NU
           - boală avansată local sau   []
           - recurentă sau              []
           - metastatică                []
        4.  Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în
            condiţii de siguranţă:                                    [] DA  [] NU

        1. Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă:          [] DA  [] NU
        2. Boala pulmonară interstiţială sau fibroză pulmonară:       [] DA  [] NU
        3. Sarcină/alăptare:                                          [] DA  [] NU
        4. ECOG >/=3:                                                 [] DA  [] NU
        5. Reacţii adverse severe de tip şoc anafilactic legate de administrarea
           intravenoasă                                               [] DA  [] NU
        6. Reacţii cutanate de gradul 4, care apar repetat, şi nu se reduc la
           gradul 2 sub tratament specific.                           [] DA  [] NU

        1. Statusul bolii la data evaluării:
           A. Remisiune completă   []
           B. Remisiune parţială   []
           C. Boală staţionară     []
           D. Beneficiu clinic     []
        2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului:
                                                                       [] DA  [] NU
        3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului în
           condiţii de siguranţă:                                      [] DA  [] NU

        1. Terminarea perioadei de radioterapie                               []
        2. Progresia bolii                                                    []
        3. Deces                                                              []
        4. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolate chiar după terapia
           simptomatică şi întreruperea temporară a tratamentului             []
        5. Decizia medicului, cauza: ........................................ []
        6. Decizia pacientului, cauza: ...................................... []
    
        Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea şi
      exactitatea completării prezentului formular.
    
        Data: [][][][][][][][]            Semnătura şi parafa medicului curant

        1. Unitatea medicală: ....................................................
        2. CAS/nr. contract: ................/....................................
        3. Cod parafă medic: [][][][][][]
        4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
           CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][]
        5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
        6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu
           codul: ........................
        7. Tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere
        8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
           [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
           [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
           [] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală): [][][]
        9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............
                           2) ........................DC (după caz) ..............
       10. *) Perioada de administrare a tratamentului:
              [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
                        de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
       11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
       12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
           prevăzut în Ordin:
                   [] DA [] NU

        1. Declaraţia de consimţământ pentru tratament semnată:       [] DA  [] NU
        2. Dovada diagnosticului de cancer colorectal: examen
           histopatologic:                                            [] DA  [] NU
        3. Dovada de boală metastatică: CT/RMN/PET/CT/scintigrafie
           osoasă:                                                    [] DA  [] NU
        4. La pacienţi cu CCR metastatic în:
           - în asociere cu chimioterapie pe bază dc irinotecan (indiferent de
             linia de tratament)                                               []
           - ca tratament de prima linie în asociere cu FOLFOX                 []
           - în monoterapie la pacienţii la care terapia pe bază de oxaliplatină
             şi irinotecan a eşuat şi care prezintă intoleranţă la irinotecan  []
        5. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii
           de siguranţă:                                              [] DA  [] NU

        1. Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă:          [] DA  [] NU
        2. Boala pulmonară interstiţială sau fibroză pulmonară:       [] DA  [] NU
        3. Sarcină/alăptare:                                          [] DA  [] NU
        4. ECOG >/= 3:                                                [] DA  [] NU
        5. Reacţii adverse de tip şoc anafilactic severe legate
           de perfuzie                                                [] DA  [] NU
        6. Reacţii cutanate de gradul 4 care apar pentru a patra
           oară şi nu se reduc la gradul 2 sub tratament specific.    [] DA  [] NU
        7. Tumori KRAS mutant:                                        [] DA  [] NU

        1. Statusul bolii la data evaluării:
           A. Remisiune completă   []
           B. Remisiune parţială   []
           C. Boală stabilă        []
           D. Beneficiu clinic     []
        2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului:
                                                                      [] DA  [] NU
        3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului
                                                                      [] DA  [] NU

        1. Progresia bolii                                                    []
        2. Deces                                                              []
        3. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolate                      []
        4. Decizia medicului, cauza: ........................................ []
        5. Decizia pacientului, cauza: ...................................... []
    
        Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea şi
      exactitatea completării prezentului formular.
    
        Data: [][][][][][][][]            Semnătura şi parafa medicului curant

        1. Unitatea medicală: ....................................................
        2. CAS/nr. contract: ................/....................................
        3. Cod parafă medic: [][][][][][]
        4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
           CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][]
        5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
        6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu
           codul: ........................
        7. Tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere
        8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
           [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
           [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
           [] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală): [][][]
        9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............
                           2) ........................DC (după caz) ..............
       10. *) Perioada de administrare a tratamentului:
              [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
                        de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
       11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
       12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
           prevăzut în Ordin:
                   [] DA [] NU

        1. Declaraţia de consimţământ semnată de pacient              [] DA  [] NU
        2. Diagnostic de carcinom hepatocelular:                      [] DA  [] NU
           a. pentru tumori mai mici de 1 cm apărute pe hepatita cronică/ciroză
              cunoscută: două investigaţii imagistice (CT multi-detector şi RMN
              cu substanţă de contrast hepato-specifică/contrast dinamic) de
              CHC sau,                                                          []
           b. pentru tumori mai mari de 1 cm apărute pe hepatita cronică/ciroză
              cunoscută printr-o investigaţie imagistică (CT multi-detector şi
              RMN cu substanţa de contrast hepato-specifică/contrast dinamic)
              de CHC sau,                                                       []
           c. examen histopatologic; puncţia biopsie hepatică cu examen HP,
              este necesară la pacienţii fără ciroză hepatică şi la pacienţii
              cu hepatită/ciroză hepatică cunoscută, la care examinările
              imagistice sunt neconcludente pentru CHC                          []
        3. Carcinom hepatocelular:                                    [] DA  [] NU
           a. Nerezecabil, local avansat/metastatic sau,                        []
           b. Contraindicaţii operatorii din cauza statusului de performanţă
              sau a comorbidităţilor asociate sau,                              []
           c. Potenţial rezecabil care refuză intervenţia chirurgicală sau,     []
           d. Care a progresat după intervenţii ablative (RFA, alcoolizare)/
              TACE/chirurgicale                                                 []
        4. Clasa ChildPugh A sau B                                    [] DA  [] NU
        5. Vârsta > 18 ani                                            [] DA  [] NU
        6. Indice de performanţă ECOG 0-2                             [] DA  [] NU
        7. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii
           de siguranţă:                                              [] DA  [] NU
           - Hb > 9g/dl, Le > 3.000/mmc, N > 1.000/mmc, Tr > 60.000/mmc         []
           - Probe hepatice: bilirubina totală < 2,5 ori limita superioară a
             normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) şi fosfataza
             alcalină < 5 ori LSN                                               []
           - Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent
             de creatinină serică < 2 ori LSN)                                  []

        1. Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare
           dintre excipienţi                                          [] DA  [] NU
        2. Status de performanţă ECOG ≥ 3                             [] DA  [] NU
        3. Insuficienţă hepatică severă (Clasa Child-Pugh C)          [] DA  [] NU
        4. Istoric de boală cardiacă                                  [] DA  [] NU
           a) Insuficienţă cardiacă > clasa II NYHA                             []
           b) Boală ischemică acută (boală coronariană instabilă sau infarct
              miocardic în ultimele 6 luni)                                     []
           c) Hipertensiune arterială necontrolată                              []
        5. Sarcină/alăptare                                           [] DA  [] NU

        1. Statusul bolii la data evaluării:
           A. Remisiune completă                                                []
           B. Remisiune parţială                                                []
           C. Boală stabilă                                                     []
           D. Beneficiu clinic                                                  []
        2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a
           tratamentului                                              [] DA  [] NU
        3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului
                                                                      [] DA  [] NU

        1. Progresia bolii documentată clinic sau imagistic                     []
        2. Absenţa beneficiului clinic                                          []
        3. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile                      []
        4. Deces                                                                []
        5. Decizia medicului, cauza: .......................................... []
        6. Decizia pacientului, cauza: ........................................ []
    
        Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea şi
      exactitatea completării prezentului formular.
    
        Data: [][][][][][][][]            Semnătura şi parafa medicului curant

        1. Unitatea medicală: ....................................................
        2. CAS/nr. contract: ................/....................................
        3. Cod parafă medic: [][][][][][]
        4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
           CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][]
        5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
        6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu
           codul: ........................
        7. Tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere
        8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
           [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
           [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
           [] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală): [][][]
        9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............
                           2) ........................DC (după caz) ..............
       10. *) Perioada de administrare a tratamentului:
              [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
                        de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
       11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
       12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
           prevăzut în Ordin:
                   [] DA [] NU

        1. Declaraţia de consimţământ semnată de pacient              [] DA  [] NU
        2. Diagnostic de carcinom renal confirmat histopatologic      [] DA  [] NU
        3. Pacienţi cu carcinom renal metastatic sau local avansat chirurgical
           nerezecabil sau recidivat chirurgical nerezecabil          [] DA  [] NU
        4. Pacienţii de la punctul 3 care au fost:                    [] DA  [] NU
           a. Netrataţi anterior sistemic sau                                   []
           b. Trataţi anterior cu inhibitori de tirozinkinaza sau inhibitori de
              m-TOR sau anti-VEGF şi care au progresat sub aceste terapii sau   []
           c. Trataţi anterior cu inhibitori de tirozinkinaza şi inhibitori de
              m-TOR care au progresat sub aceste terapii sau,                   []
           d. Trataţi anterior cu interferon-alfa sau interleukina-2 sau care
              nu se califică pentru aceste terapii                              []
        5. Vârsta > 18 ani                                            [] DA  [] NU
        6. Indice de performanţă ECOG 0-2                             [] DA  [] NU
        7. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii
           de siguranţă:                                              [] DA  [] NU
           - Hb > 9g/dl, Le > 3.000/mmc, N > 1.000/mmc, Tr > 60.000/mmc         []
           - Probe hepatice: bilirubina totală < 2,5 ori limita superioară a
             normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) şi fosfataza
             alcalină < 5 ori LSN                                               []
           - Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent
             de creatinină serică < 2 ori LSN)                                  []

        1. Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare dintre
           excipienţi                                                 [] DA  [] NU
        2. Status de performanţă ECOG > 3                             [] DA  [] NU
        3. Insuficienţă hepatică severă (Clasa Child-Pugh C)          [] DA  [] NU
        4. Istoric de boală cardiacă                                  [] DA  [] NU
           a) Boala ischemică acută (boală arterială coronariană instabilă sau
              infarct miocardic în ultimele 6 luni)                             []
           b) Hipertensiune arterială necontrolată                              []
        5. Sarcină/alăptare                                           [] DA  [] NU

        1. Statusul bolii la data evaluării:
           A. Remisiune completă                                                []
           B. Remisiune parţială                                                []
           C. Boală stabilă                                                     []
           D. Beneficiu clinic                                                  []
        2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a
           tratamentului                                              [] DA  [] NU
        3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului
                                                                      [] DA  [] NU

        1. Progresia bolii documentată clinic sau imagistic                     []
        2. Absenţa beneficiului clinic                                          []
        3. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile                      []
        4. Deces                                                                []
        5. Decizia medicului, cauza:........................................... []
        6. Decizia pacientului, cauza: ........................................ []
    
        Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea şi
      exactitatea completării prezentului formular.
    
        Data: [][][][][][][][]            Semnătura şi parafa medicului curant

        1. Unitatea medicală: ....................................................
        2. CAS/nr. contract: ................/....................................
        3. Cod parafă medic: [][][][][][]
        4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
           CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][]
        5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
        6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu
           codul: ........................
        7. Tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere
        8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
           [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
           [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
           [] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală): [][][]
        9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............
                           2) ........................DC (după caz) ..............
       10. *) Perioada de administrare a tratamentului:
              [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
                        de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
       11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
       12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
           prevăzut în Ordin:
                   [] DA [] NU

        1. Declaraţia de includere în tratament semnată:              [] DA  [] NU
        2. Diagnostic de carcinom tiroidian diferenţiat (papilar/folicular/cu
           celule Hurthle) confirmat histopatologic:                  [] DA  [] NU
        3. Cancer tiroidian diferenţiat local-avansat/metastatic/ refractar sau
           progresiv la tratamentul cu iod radioactiv definit astfel: [] DA  [] NU
           - prezenţa unei leziuni ţinta care nu captează iod la o scanare cu iod
             radioactiv sau                                                     []
           - tumori care nu captează iod sau                                    []
           - pacienţi care au progresat după tratament cu iod radioactiv în
             ultimele 16 luni sau                                               []
           - pacienţi care au progresat după 2 tratamente cu iod radioactiv în
             mai mult de 16 luni de la ultimul sau                              []
           - activitate cumulativă de iod radioactiv > 22,3 GBq (>/= 600mCi)    []
        4. Tumoră măsurabilă prin TC sau RMN conform criteriilor
           RECIST:                                                    [] DA  [] NU
        5. Vârsta > 18 ani:                                           [] DA  [] NU
        6. Indice de performanţă ECOG 0-2:                            [] DA  [] NU
        7. TSH < 0,5 mU/L                                             [] DA  [] NU
        8. Valori normale ale tensiunii arteriale (<150/90 mmHg)      [] DA  [] NU
        9. Declaraţia de includere în tratament semnată:              [] DA  [] NU
       10. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiţii
           de siguranţă:                                              [] DA  [] NU
           - Hb > 9g/dl, Le > 3.000/mmc, N > 1.000/mmc, Tr > 60.000/mmc         []
           - Probe hepatice: bilirubina totală < 2,5 ori limita superioară a
             normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) şi fosfataza
             alcalină < 5 ori                                                   []
           - Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent
             de creatinină serică < 2 ori LSN)                                  []

        1. Alte tipuri de cancere tiroidiene (anaplazic, medular, limfom,
           sarcom)                                                    [] DA  [] NU
        2. Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la
           oricare dintre excipienţi                                  [] DA  [] NU
        3. Status de performanţă ECOG ≥ 3                             [] DA  [] NU
        4. Insuficienţă hepatică severă (Clasa Child-Pugh C)          [] DA  [] NU
        5. Istoric de boală cardiacă                                  [] DA  [] NU
           a) Insuficienţă cardiacă > clasa II NYHA                             []
           b) Boală ischemică acută (boală arterială coronariană instabilă sau
              infarct miocardic în ultimele 6 luni)                             []
           c) Hipertensiune arterială necontrolată                              []
        6. Sarcină/alăptare                                           [] DA  [] NU

        1. Statusul bolii la data evaluării:
           A. Remisie completă                                                  []
           B. Remisie parţială                                                  []
           C. Boală stabilă                                                     []
           D. Beneficiu clinic                                                  []
        2. Starea clinică a pacientului permite continuarea
           tratamentului:                                             [] DA  [] NU
        3. Probele biologice permit administrarea în continuare a
           tratamentului:                                             [] DA  [] NU

        1. Progresia bolii                                                      []
        2. Deces                                                                []
        3. Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile                      []
        4. Decizia medicului, cauza: .......................................... []
        5. Decizia pacientului, cauza: ........................................ []
    
        Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea şi
      exactitatea completării prezentului formular.
    
        Data: [][][][][][][][]            Semnătura şi parafa medicului curant

        1. Unitatea medicală: ....................................................
        2. CAS/nr. contract: ................/....................................
        3. Cod parafă medic: [][][][][][]
        4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
           CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][]
        5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
        6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu
           codul: ........................
        7. Tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere
        8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
           [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
           [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
           [] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală): [][][]
        9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............
                           2) ........................DC (după caz) ..............
       10. *) Perioada de administrare a tratamentului:
              [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
                        de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
       11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
       12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
           prevăzut în Ordin:
                   [] DA [] NU

        1. Mielom multiplu netratat, pacienţi cu vârsta ≥ 65 de ani sau care nu
           sunt eligibili pentru chimioterapie cu doze mari, în asociere cu
           melfalan şi prednison sau alte combinaţii conform ghidurilor ESMO şi
           NCCN                                                       [] DA  [] NU
        2. Metoda de diagnostic:
           a. Hemoleucograma+FL                                                 []
           b. ex. medular : ≥ 10% plasmocite clonale                            []
                            < 10% plasmocite clonale                            []
           c. Electroforeza proteinelor serice + dozări + imunofixare           []
           d. lanţuri uşoare serice                                             []
           e. probe renale                                                      []
           f. calcemie                                                          []
           g. ex. imagistice                                                    []
        3. Plasmocitom - mai mult de 1 leziune                        [] DA  [] NU
        4. Boală activă - criterii CRAB:                              [] DA  [] NU
           a. hipercalcemie > 11,0 mg/dl                                        []
           b. creatinină > 2,0 mg/ml                                            []
           c. anemie cu Hb < 10 g/dl                                            []
           d. leziuni osoase active                                             []
           e. simptome cauzate de boala subiacentă                              []
        5. Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată dc pacient[] DA  [] NU

        1. Sarcina                                                    [] DA  [] NU
        2. Femei aflate în perioada fertilă, cu excepţia cazurilor în care sunt
           respectate toate condiţiile din Programul de Prevenire a Sarcinii
                                                                      [] DA  [] NU
        3. Pacienţi incapabili să urmeze sau să respecte măsurile contraceptive
           necesare                                                   [] DA  [] NU

        1. Metoda de evaluare:
           a. Hemoleucograma+FL                                                 []
           b. Electroforeza proteinelor serice+dozări+imunofixare*) şi/sau      []
           c. lanţuri uşoare serice*)                                           []
           d. probe renale*)                                                    []
           e. calcemie*)                                                        []
        2. Evoluţia sub tratament
           - favorabilă                                                         []
           - staţionară                                                         []
           - progresie                                                          []

        a. Progresia bolii sub tratament şi pierderea beneficiului clinic       []
        b. Toxicitate inacceptabilă sau toxicitatea persistentă după două
           scăderi succesive de doză                                            []
        c. Sarcină                                                              []
        d. Încheierea celor 12 cicluri                                          []
        e. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare                               []
        f. Deces                                                                []
        g. Alte cauze                                                           []
    
        Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea şi
      exactitatea completării prezentului formular.
    
        Data: [][][][][][][][]            Semnătura şi parafa medicului curant

        1. Unitatea medicală: ....................................................
        2. CAS/nr. contract: ................/....................................
        3. Cod parafă medic: [][][][][][]
        4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
           CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][]
        5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
        6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu
           codul: ........................
        7. Tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere
        8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
           [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
           [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
           [] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală): [][][]
        9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............
                           2) ........................DC (după caz) ..............
       10. *) Perioada de administrare a tratamentului:
              [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
                        de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
       11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
       12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
           prevăzut în Ordin:
                   [] DA [] NU

        1. Diagnostic: Purpură trombocitopenică imună (idiopatică)
           cronică (PTI)                                              [] DA  [] NU
        2. Pacienţi adulţi cu purpură trombocitopenică imună
           (idiopatică) (PTI) cronică splenectomizaţi care sunt
           refractari la alte tratamente (de exemplu corticosteroizi,
           imunoglobuline)                                            [] DA  [] NU
        3. Tratamentul de linia a doua a adulţilor nesplenectomizaţi
           pentru care tratamentul chirurgical este contraindicat     [] DA  [] NU
        4. Metoda de diagnostic:
           a. Hemoleucograma+FL                                                 []
           b. ex. medular                                                       []
           c. ex. oftalmologie                                                  []
           d. probe hepatice                                                    []
        5. Declaraţie consimţământ pentru tratament semnată de pacient[] DA  [] NU

        1. Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre
           excipienţi                                                 [] DA  [] NU
        2. Insuficienţă hepatică                                      [] DA  [] NU

        1. Metoda de evaluare:
           a. Hemoleucograma (număr trombocite)                                []
           b. probe hepatice                                                   []
           c. ex. oftalmologie*)                                               []
        2. Evoluţia sub tratament
           - favorabilă                                                        []
           - staţionară                                                        []
           - progresie                                                         []

        1. Numărul de trombocite nu creşte până la un nivel suficient pentru a
           preveni sângerarea importantă clinic după patru săptămâni de
           tratament cu o doză de eltrombopag 75 mg, o dată pe zi              []
        2. Necomplianţa pacientului                                            []
        3. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare                              []
        4. Deces                                                               []
        5. Alte cauze                                                          []
    
        Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea şi
      exactitatea completării prezentului formular.
    
        Data: [][][][][][][][]            Semnătura şi parafa medicului curant

        1. Unitatea medicală: ....................................................
        2. CAS/nr. contract: ................/....................................
        3. Cod parafă medic: [][][][][][]
        4. Nume şi prenume pacient: ..............................................
           CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][]
        5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]
        6. S-a completat "Secţiunea II - date medicale" din Formularul specific cu
           codul: ........................
        7. Tip evaluare: [] iniţiere [] continuare [] întrerupere
        8. Încadrare medicament recomandat în Listă:
           [] boala cronică (sublista C secţiunea C1), cod G: [][][]
           [] PNS (sublista C secţiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][]
           [] ICD10 (sublista A, B, C secţiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic
              (varianta 999 coduri de boală): [][][]
        9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) ..............
                           2) ........................DC (după caz) ..............
       10. *) Perioada de administrare a tratamentului:
              [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,
                        de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
       11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]
       12. Pacientul a semnat declaraţia pe propria răspundere conform modelului
           prevăzut în Ordin:
                   [] DA [] NU