┌──────┬─────────────────┬─────────────────────────────────┬──────────────────┐
│Nr. │ Pasiv total*1) │ Soldul depozitelor garantate*2) │ Pasiv negarantat │
│crt. │ - lei - │ - lei - │ - lei - │
├──────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 = 1-2 │
├──────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
└──────┴─────────────────┴─────────────────────────────────┴──────────────────┘
Conducãtorul instituţiei Conducãtorul compartimentului
de credit, financiar-contabil,
............/(numele, prenumele, ............/(numele, prenumele,
funcţia, semnãtura şi ştampila)...... funcţia şi semnãtura)........
Conducãtorul instituţiei Conducãtorul compartimentului
de credit, financiar-contabil,
............/(numele, prenumele, ............/(numele, prenumele,
funcţia, semnãtura şi ştampila)...... funcţia şi semnãtura)........
Conducãtorul instituţiei Conducãtorul compartimentului
de credit, financiar-contabil,
............/(numele, prenumele, ............/(numele, prenumele,
funcţia, semnãtura şi ştampila)...... funcţia şi semnãtura)........