┌────┬─────────────────┬───────┬───────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Subiectul/ │Răspuns│Explicaţii │
│crt.│Întrebarea ├───┬───┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │DA │NU │ │
├────┼─────────────────┼───┼───┼──────────────────────────────┬──────┬─────────────────┤
│ │Entitatea │ │ │Denumirea │Sediul│Tipul entităţii │
│1. │reglementată │ │ │ │social│ │
│ │ │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────────────┤
├────┼─────────────────┼───┼───┼──────────────────────────────┼──────┴─────────────────┤
│ │ │ │ │Numele şi prenumele │ │
│ │ │ │ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │Numele din certificatul de │ │
│ │Identitatea │ │ │naştere (dacă este diferit) │ │
│ │candidatului │ │ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │(Cetăţenii │ │ │CNP │ │
│ │străini │ │ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │precizează şi │ │ │Seria şi numărul actului de │ │
│ │data la care │ │ │identitate, emitentul şi data │ │
│2. │şi-au stabilit │ │ │emiterii │ │
│ │sau urmează să │ │ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │îşi stabilească │ │ │Data şi locul naşterii │ │
│ │domiciliul sau │ │ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │reşedinţa în │ │ │Cetăţenia/Naţionalitatea │ │
│ │România.) │ │ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │Domiciliul şi/sau reşedinţa │ │
│ │ │ │ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │Date contact: telefon şi │ │
│ │ │ │ │e-mail │ │
├────┼─────────────────┼───┼───┼──────────────────────────────┴────────────────────────┤
│ │ │ │ │Descrierea atribuţiilor şi responsabilităţilor │
│3. │Funcţia deţinută │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │Data de începere şi durata mandatului │
├────┼─────────────────┼───┼───┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │Descrierea atribuţiilor şi responsabilităţilor │
│ │Funcţia de ofiţer│ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤
│4. │de conformitate │ │ │Data de începere a activităţii │
│ │SB/FT │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │Persoana care îl/o înlocuieşte │
├────┼─────────────────┼───┼───┼┬───────────────────┬──────────────────────────────────┤
│ │ │ │ ││Tip acces │Modalitate acces informaţii │
│ │ │ │ │├──────────┬────────┼─────────┬─────────────┬──────────┤
│ │ │ │ ││direct │indirect│suport │suport │ │
│ │ │ │ ││ │ │letric │electronic │alt tip de│
│ │Accesul la │ │ │├──────────┼────────┼─────────┼─────────────┤acces (a │
│ │informaţii pentru│ │ ││documente │ │ │acces │se │
│5. │ofiţerul de │ │ ││sau │vezi │acces la │aplicaţii IT │specifica │
│ │conformitate SB/ │ │ ││informaţii│nota * │documente│de profil CSB│punctual) │
│ │FT │ │ ││necesare │ │originale│/CFT │ │
│ │ │ │ ││de profil │ │ │ │ │
│ │ │ │ │├──────────┼────────┼──┬──────┼──────┬──────┼──────────┤
│ │ │ │ ││ │ │DA│NU │DA │NU │ │
│ │ │ │ │├──────────┼────────┼──┼──────┼──────┼──────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼───┼───┼┴──────────┴────────┴──┴──────┴──────┴──────┴──────────┤
│ │Formare │ │ │ │
│6. │profesională de │ │ │ │
│ │profil SB/FT │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───┼───┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│7. │Experienţă │ │ │ │
│ │relevantă │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───┼───┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│8. │Rezultatul │ │ │ │
│ │evaluării interne│ │ │ │
├────┼─────────────────┼───┼───┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Conflicte cu │ │ │ │
│ │autorităţi de │ │ │Explicaţii: │
│ │reglementare şi │ │ │ │
│ │supraveghere în │ │ │ │
│ │domeniul │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │financiar-bancar │ │ │ │
│ │şi fiscal din │ │ │ │
│ │România sau din │ │ │ │
│ │alte state: │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤
│9. │litigii sau │ │ │ │
│ │anchete în curs; │ │ │ │
│ │refuzul aprobării│ │ │ │
│ │/înregistrării; │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │sancţiuni │ │ │ │
│ │contravenţionale │ │ │În cazul sancţiunilor/măsurilor dispuse de autorităţi, │
│ │aplicate de │ │ │menţionaţi data aplicării/tipul sancţiunii/contravenţia│
│ │aceste autorităţi│ │ │săvârşită/măsura dispusă şi, după caz, durata de │
│ │sau alte măsuri │ │ │reabilitare prevăzută în legislaţia naţională: │
│ │dispuse │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───┼───┼─────────────────────┬───────────┬──────────┬──────────┤
│ │Sancţiuni în urma│ │ │ │ │ │ │
│ │unor anchete, │ │ │ │ │ │ │
│ │investigaţii sau │ │ │ │ │ │ │
│ │proceduri │ │ │ │ │ │ │
│ │profesionale, │ │ │ │ │ │ │
│ │disciplinare, │ │ │ │ │ │Data │
│ │administrative, │ │ │Autoritatea care a │Fapta │Sancţiunea│aplicării │
│ │judiciare în │ │ │dispus sancţionarea │sancţionată│ │sancţiunii│
│ │România sau în │ │ │ │ │ │ │
│ │alt stat │ │ │ │ │ │ │
│ │(Informaţiile │ │ │ │ │ │ │
│ │sunt furnizate şi│ │ │ │ │ │ │
│10. │în cazul în care │ │ │ │ │ │ │
│ │s-a realizat │ │ │ │ │ │ │
│ │reabilitarea.) │ │ ├─────────────────────┴───────────┴──────────┴──────────┤
│ │Excluderea de │ │ │ │
│ │către o │ │ │ │
│ │autoritate de │ │ │ │
│ │reglementare, un │ │ │ │
│ │organism │ │ │ │
│ │guvernamental sau│ │ │ │
│ │de către un │ │ │ │
│ │organism sau o │ │ │ │
│ │asociaţie │ │ │ │
│ │profesională │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───┼───┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Incidentele │ │ │ │
│ │înregistrate de │ │ │ │
│ │natură a afecta │ │ │ │
│ │reputaţia şi │ │ │ │
│ │integritatea, │ │ │ │
│ │inclusiv │ │ │ │
│ │informaţii cu │ │ │Explicaţii: menţiuni privind faptele incriminate în │
│ │privire la │ │ │cazul procedurilor în curs/informaţii detaliate privind│
│11. │dosarele, │ │ │procesele civile, procedurile administrative sau penale│
│ │anchetele şi │ │ │aflate pe rolul instanţelor: │
│ │procedurile │ │ │ │
│ │penale, cazurile │ │ │ │
│ │civile şi │ │ │ │
│ │administrative în│ │ │ │
│ │curs sau, după │ │ │ │
│ │caz, inexistenţa │ │ │ │
│ │acestora │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───┼───┼─────────────────────┬───────────┬──────────┬──────────┤
│ │Detalii privind │ │ │ │ │ │ │
│ │sancţiuni │ │ │ │ │ │ │
│ │disciplinare │ │ │Entitatea care a │Obiectul │ │Data │
│ │într-o funcţie │ │ │dispus sancţiunea │sancţiunii │Sancţiunea│aplicării │
│ │sau post de │ │ │ │ │ │sancţiunii│
│12. │administrator, │ │ │ │ │ │ │
│ │relaţie fiduciară│ │ │ │ │ │ │
│ │sau relaţie │ │ ├─────────────────────┴───────────┴──────────┴──────────┤
│ │similară - │ │ │ │
│ │concediere sau │ │ │ │
│ │încetare/ │ │ │ │
│ │revocare mandat │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───┼───┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Orice interese │ │ │ │
│ │financiare şi │ │ │ │
│ │nefinanciare care│ │ │ │
│13. │ar putea crea │ │ │ │
│ │eventuale │ │ │ │
│ │conflicte de │ │ │ │
│ │interese │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───┼───┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Informaţii despre│ │ │ │
│ │timpul minim care│ │ │ │
│ │va fi dedicat │ │ │ │
│14. │îndeplinirii │ │ │ │
│ │funcţiei de │ │ │ │
│ │ofiţer de │ │ │ │
│ │conformitate │ │ │ │
├────┼─────────────────┼───┼───┼───────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Orice alte │ │ │ │
│15. │informaţii │ │ │ │
│ │relevante pentru │ │ │ │
│ │evaluare │ │ │ │
└────┴─────────────────┴───┴───┴───────────────────────────────────────────────────────┘