┌──────────────┬──────────┬──────────────┬────────────┬────────┬────────┬────────────┬───────────┬───────────────┬────────────┬──────────┐
│Nr. de intrare│Numele şi │ Datele de │ Persoana │Obiectul│Stadiul │ Data │ Modul de │ Motivul pentru│Prejudiciul │Observaţii│
│ şi data │prenumele │ identificare │responsabilă│petiţiei│petiţiei│soluţionării│soluţionare│ care petiţia │invocat de │ │
│ petiţiei │petentului│ale petenţilor│ din cadrul │ │ │ │a petiţiei │ nu a fost │petent (dacă│ │
│ │ │ (CNP, │ entităţii │ │ │ │ │ soluţionată │este cazul) │ │
│ │ │ domiciliu, │ │ │ │ │ │favorabil (dacă│ │ │
├─────┬────────┤ │ date de │ │ │ │ │ │ este cazul) │ │ │
│ Nr. │ Data │ │ contact) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼───────────┼───────────────┼────────────┼──────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼────────┼────────┼────────────┼───────────┼───────────────┼────────────┼──────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────────┴──────────┴──────────────┴────────────┴────────┴────────┴────────────┴───────────┴───────────────┴────────────┴──────────┘
Nume: ..................... Reprezentant control intern/
Funcţie: .................. Responsabil cu funcţia de conformitate,
Semnătura: ................ .......................................
Data: .....................
┌─────────────────────────────────────────────────┬────────────────┬──────────────────┐
│ │ Luna curentă*) │Luna precedentă*) │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│Numărul total de petiţii înregistrate │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│Numărul total de petiţii soluţionate favorabil │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│Numărul total de petiţii soluţionate nefavorabil │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼──────────────────┤
│Numărul de petiţii în curs de soluţionare │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────┴────────────────┴──────────────────┘
Nume: ..................... Reprezentant control intern,
Funcţie: .................. ............................
Semnătura: ................
Data: .....................