┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Instituţia publicã*1) ....................................................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Numele şi prenumele funcţionarului public: .................................. │
│ │
│Funcţia publicã deţinutã: ................................................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Informaţii privind studiile universitare absolvite │
│ ┌──────────────────┬───────────────────┬────────────────────┬──────────────┐ │
│ │ Instituţia │ Specializarea │ Nivelul diplomei │ Perioada │ │
│ │ de învãţãmânt │ │ obţinute │ │ │
│ ├──────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │
│ ├──────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────┴───────────────────┴────────────────────┴──────────────┘ │
│ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Vechime în specialitatea studiilor absolvite: ............................... │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Informaţii privind sancţiunile disciplinare │
│ │
│Sancţionat disciplinar: │
│ │
│ DA NU │
│ [] [] │
│ │
│Pentru sancţiunea disciplinarã a intervenit radierea în condiţiile legii*2): │
│ │
│ DA NU │
│ [] [] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Cunoscând dispoziţiile Codului penal privind falsul în declaraţii, declar │
│faptul cã informaţiile prezentate mai sus sunt reale şi le pot dovedi cu │
│documente. │
│ │
│Numele şi prenumele: ........................................................ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Data: .................................... │
│Semnãtura: .................. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Avizat de cãtre compartimentul de resurse umane*3): ......................... │
│ │
│Numele şi prenumele persoanei care avizeazã*4): ............................. │
│ │
│Data, semnãtura şi ştampila instituţiei publice: ............................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘