┌─────────────────────────────────────┬┐
│Codul locului de consum (CLC) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Denumirea clientului final ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Adresa locului de consum (localitate,││
│judeţ/sector, stradă, nr., bloc, ││
│apartament) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Denumirea furnizorului ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Numărul şi data contractului de ││
│distribuţie, după caz ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Numărul şi data contractului de ││
│furnizare încheiat cu clientul final ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Durata contractului de furnizare (de ││
│la data de ││
│............................... ││
│şi până la data de ││
│...........................) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Contract de transport încheiat: ││
│\u-3985? direct cu operatorul sistemului de ││
│transport şi de sistem ││
│..................... ││
│(denumirea) ││
│\u-3985? cu alt utilizator de reţea - UR ││
│.................... ││
│(denumirea) ││
│\u-3985? cu operatorul de conducte de ││
│alimentare din amonte ││
│.................... ││
│(denumirea) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Debitul de gaze naturale (m^3/h) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Capacitate solicitată (MWh/h) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Presiunea (bar) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Seria contorului existent la locul de││
│consum, după caz ││
└─────────────────────────────────────┴┘
┌─────────────────────┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬─────┐
│Perioadă de │││││││││││││Total│
│distribuţie - lună - │││││││││││││ │
├─────────────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─────┤
│Cantitate (MWh) │││││││││││││ │
└─────────────────────┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴─────┘