┌──────────────────────┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┐
│ │Perioada verificată │Venituri înregistrate din │Contribuţie .....% aferentă│Contribuţie .....% │
│Denumirea obligaţiei │ │furnizarea/prestarea │veniturilor înregistrate │stabilită suplimentar după │
│bugetare principale ├──────────────────┬───────────────┤serviciului comunitar - │din furnizarea/prestarea │compararea cu situaţia │
│verificate │Anul │Luna │lei - │serviciului comunitar - lei│declarativă a operatorului │
│ │ │ │ │- │(+/–) - lei - │
├──────────────────────┼──────────────────┼───────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┤
│Contribuţie ......% │ │ │ │ │ │
├──────────────────────┼──────────────────┼───────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┤
│......................│..................│...............│..........................│...........................│...........................│
├──────────────────────┴──────────────────┴───────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┤
│TOTAL │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┘
┌────┬─────────┬───────────┬───────────┐
│Nr. │Fapta │Măsuri de │Termen de │
│crt.│săvârşită│remediere │remediere │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│1. │ │ │ │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│2. │ │ │ │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│… │ │ │ │
└────┴─────────┴───────────┴───────────┘
┌────┬─────────┬───────────┬───────────┐
│Nr. │Fapta │Măsuri de │Termen de │
│crt.│săvârşită│remediere │remediere │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│1. │ │ │ │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│2. │ │ │ │
├────┼─────────┼───────────┼───────────┤
│… │ │ │ │
└────┴─────────┴───────────┴───────────┘