┌─────────────────────────────────────┬┐
│Denumirea solicitantului ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Amplasamentul punctului de predare/ ││
│preluare în/din CA ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Adresa locului de consum (localitate,││
│judeţ/sector, stradă, nr., bloc, ││
│apartament) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Codul locului de consum (CLC) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Denumirea furnizorului ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Numărul şi data contractului de acces││
│la CA, după caz ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Numărul şi data contractului de ││
│furnizare încheiat cu clientul final ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Durata contractului de furnizare (de ││
│la data de ………...................... ││
│şi până la data de ││
│...........................) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Debitul de gaze naturale (m^3/h) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Capacitate solicitată (MWh/h) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Presiunea (bar) ││
├─────────────────────────────────────┼┤
│Calitatea gazelor naturale ││
└─────────────────────────────────────┴┘
┌────────────────────┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬┬─────┐
│Perioadă de consum │││││││││││││Total│
│- lună - │││││││││││││ │
├────────────────────┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼┼─────┤
│Cantitate (MWh) │││││││││││││ │
└────────────────────┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴┴─────┘