┌───────────────────┬──────────────────┐
│Data: .......... │Semnătura │
│/......... │..................│
│/............. │ │
└───────────────────┴──────────────────┘
┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│Preşedinte, │Secretar, │
│................................│...................................│
└────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘