┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│1. Unitatea de poliţie din care fac parte poliţiştii │ │
│cu privire la care se realizează evaluarea: │... │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│2. Perioada de activitate pentru care este realizată │ │
│evaluarea: │... │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│3. Poliţişti din cadrul unităţii de poliţie: │1. ... │
│(gradul, numele, prenumele) ├──────────────────────┤
│ │2. ... │
│ ├──────────────────────┤
│ │3. ... │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│4. Aprecieri generale privind activitatea de urmărire │ │
│penală: │... │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│5. Recomandări privind îmbunătăţirea activităţii de │ │
│urmărire penală: │... │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│6. Aprecieri specifice cu privire la poliţiştii care, │ │
│prin raportare la aprecierea generală formulată, au │ │
│obţinut rezultate superioare*): │... │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│7. Aprecieri specifice privind activitatea │ │
│poliţiştilor care, prin raportare la aprecierea │ │
│generală formulată, au obţinut rezultate inferioare*):│... │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│8. Concluzii: │... │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘