┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Certificatul de autorizare a unui centru importator de ţesuturi │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. Detalii privind centrul importator de ţesuturi (CIT) │
├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│1.1 Denumirea CIT │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.2 Codul de compendiu UE cu centrele │ │
│de ţesuturi │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.3 Adresa fizică şi adresa poştală ale│ │
│CIT (dacă este diferită) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.4 Centrul de primire a importurilor │ │
│(dacă adresa lui este diferită de │ │
│adresa de mai sus) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.5 Numele titularului acreditării │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.6 Adresa titularului acreditării │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.7 Numărul de telefon al titularului │ │
│acreditării (facultativ) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.8 Adresa de e-mail a titularului │ │
│acreditării (facultativ) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│1.9 URL-ul site-ului internet al CIT │ │
├───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│2. Sfera de cuprindere a activităţilor │
├───────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┤
│2.1 Tipul │ │ │
│de ţesuturi│ │ │
│şi/sau │ │ │
│celule de │ │ │
│origine │ │ │
│umană │ │ │
│(a se │Activităţi în ţări terţe │ │
│enumera mai│ │ │
│jos, │ │ │
│utilizând │ │ │
│categoriile│ │ │
│de ţesuturi│ │ │
│şi/sau │ │Statutul │
│celule de ├───────┬──────────┬────────┬───────────┬───────────┬────────┤acreditării│
│origine │ │ │ │ │ │ │ │
│umană │ │ │ │ │ │ │ │
│menţionate │ │ │ │ │ │ │ │
│în │ │ │ │ │ │ │ │
│Compendiul │ │ │ │ │ │ │ │
│UE al │ │ │ │ │ │ │ │
│centrelor │Donarea│Procurarea│Testarea│Prelucrarea│Conservarea│Stocarea│ │
│de │ │ │ │ │ │ │ │
│ţesuturi, │ │ │ │ │ │ │ │
│adăugând │ │ │ │ │ │ │ │
│rânduri │ │ │ │ │ │ │ │
│dacă este │ │ │ │ │ │ │ │
│necesar) │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────┼──────────┼────────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┤
├───────────┼───────┴──────────┴────────┴───────────┴───────────┴────────┼───────────┤
│ │ │G - │
│ │ │Acordată │
│ │3CS - Furnizor dintr-o ţară terţă │S - │
│ │SC - Subcontractant al unui furnizor dintr-o ţară terţă │Suspendată │
│ │ │R - Retrasă│
│ │ │C - Anulată│
├───────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┼───────────┤
│2.2 Importuri singulare │[] │
├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┴───────────┤
│2.3 Denumirea produsului biologic/ │ │
│Denumirile produselor biologice │ │
│importat(e) conţinând ţesuturi şi/sau │ │
│celule de origine umană │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2.4 Orice condiţii fixate pentru import│ │
│sau observaţii de clarificare │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2.5 Ţara terţă sau ţările terţe de │ │
│procurare (pe ţesuturi şi/sau celule de│ │
│origine umană importate) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2.6 Ţara terţă sau ţările terţe în care│ │
│se desfăşoară alte activităţi (în cazul│ │
│în care sunt diferite) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2.7 Numele şi ţara furnizorului │ │
│(furnizorilor) din ţara terţă (pe │ │
│ţesuturi şi/sau celule de origine umană│ │
│importate) │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│2.8 Statele membre ale UE în care vor │ │
│fi distribuite ţesuturile şi/sau celule│ │
│de origine umană importate (în cazul în│ │
│care sunt cunoscute) │ │
├───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤
│3. Autoritatea competentă (AC) pentru acreditare │
├───────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤
│3.1 Numărul naţional al acreditării │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3.2 Temeiul juridic al acreditării │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3.3 Data expirării acreditării (în caz │ │
│că există) │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────────┬────────────────────┤
│3.4 Prima acreditare pentru a funcţiona│Prima dată [] │Reînnoire [] │
│ca CIT sau reînnoire │ │ │
├───────────────────────────────────────┼───────────────────────┴────────────────────┤
│3.5 Observaţii suplimentare │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3.6 Denumirea AC │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3.7 Numele funcţionarului AC │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3.8 Semnătura funcţionarului AC │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3.9 Data acreditării │ │
├───────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│3.10 Ştampila AC │ │
└───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘