Prenumele, numele Data .............
........................
Semnătura titularului/administratorului/
reprezentantului legal/împuternicitului
........................
Ştampila
Preşedinte/Vicepreşedinte,
...........................
(prenumele, numele şi semnătura)
Preşedinte/Vicepreşedinte,
..........................
(prenumele, numele şi semnătura)
Prenumele şi numele, Data .............
....................
Semnătura titularului/administratorului/
reprezentantului legal/împuternicitului,
.....................................
Ştampila