┌───────────────────┬─────────────────────────┐
│Data │ │
│...................│Persoana autorizată, │
│ │.........................│
│ │(semnătura şi ştampila) │
│ │ │
└───────────────────┴─────────────────────────┘
┌──────────────────┬───────────────────┐
│Data emiterii: │ │
│............ │Valabilă până la: │
│Preşedintele │........... │
│Comisiei │Vicepreşedintele │
│de evaluare şi │Comisiei │
│autorizare, │de evaluare şi │
│secretar de stat │autorizare, │
│la │preşedinte al │
│Ministerul │Agenţiei Naţionale │
│Mediului │pentru Protecţia │
│şi Gospodăririi │Mediului │
│Apelor, │ │
└──────────────────┴───────────────────┘