ANEXA 1
Fişa de prezentare a obiectivului/activitãţii comerciantului
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1. Datele de identificare Numele ..............................
Adresa ..............................
.....................................
.....................................
Numãrul de telefon .... Fax .........
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2. Caracteristicile construcţiei
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2.1. Mãrimea sediului social Suprafata totalã Suprafata utilizata
în folosinta (mp) pentru sediul social
(mp)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
2.2. Modul de utilizare a Utilizare exclusiva Utilizare mixtã/în
construcţiei pentru sediul social: diviziune cu alte
tipuri de activitãţi
şi/sau beneficiari (se
vor specifica celelal-
te activitãţi)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Acte doveditoare ale dreptului Felul documentului:
de folosinta/proprietate a Nr. ................
spaţiului pentru sediul social Eliberat de ................
Data eliberãrii ..... Valabil pana la ......
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4. Asigurarea utilitãţilor*)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4.1. Alimentare cu apa Sistem centralizat Sursa proprie: (se va
sau din sursa anexa descrierea)
altui beneficiar:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4.2. Evacuarea apelor uzate Sistem de canalizare Sistem propriu: (se va
oraseneasca sau a anexa descrierea)
altei unitãţi:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4.3. Încãlzire Sistem cu centrala de Sistem propriu: (se va
zona: anexa descrierea şi
tipul combustibilului
utilizat)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
4.4. Evacuarea deşeurilor Sistem de colectare Sistem propriu: (se va
centralizat: anexa descrierea)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
5. Numãrul de personal Cu norma de lucru Cu norma de lucru
intreaga: parţialã:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
6. Activitãţi declarate la
înregistrare:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
7. Aporturi în natura la capitalul Tipul: Sarcini de mediu de
social, care servesc la desfa- care sunt grevate:
surarea unor activitãţi
declarate la înregistrare
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
8. Declaraţie (semnatã de repre- Subsemnatul ................, în calitate de
zentantul legal al acţionar/asociat, declar pe propria
solicitantului/comerciantului) rãspundere ca informaţiile consemnate în
aceasta fişa de prezentare sunt conforme cu
realitatea, cunoscând ca falsul în declaraţii
este pedepsit de legea penalã.
.................
(semnatura)
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
9. Reprezentantul legal al
solicitantului/comerciantului Numele şi prenumele Poziţia Data
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────