───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Codul Nr.
de iden- şi data Diferenţe Data
Denumirea/ tificare înregis- Suma Decizia Suma constatate efec-
Nr. Nr. de Numele si fiscala trarii soli- orga- apro- fata de tuarii
crt refe- prenumele din tara cererii citata nului bata suma compen-
rinta solici- in care de ram- fiscal*) solicitata sarii
tantului este bursare si/sau
stabilit a TVA resti-
tuirii
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
MINISTERUL FINANŢELOR PUBLICE
AGENŢIA NAŢIONALĂ DE ADMINISTRARE FISCALĂ
Direcţia Generalã a Finanţelor Publice a Judeţului ..............
Administraţia finanţelor publice ................................
Nr. ..........
Aprobat,
Conducãtorul unitãţii fiscale/
Director coordonator,
.................................
Avizat,
Şef compartiment de specialitate
................................