Direcţia generală regională a finanţelor Oraşul/Comuna .................
publice .................................
Director general Primar
Numele şi prenumele ..................... Numele şi prenumele ...........
Semnătura .................... Semnătura .............
Ştampila ..................... Ştampila ..............
┌────┬──────────────────────────────┬──────────┬──────────────┬───────────────┐
│Nr. │ Debitor │ Natura │Contul bugetar│Cuantumul sumei│
│crt.├────────┬──────────┬──────────┤obligaţiei│ │ datorate │
│ │ CNP │Numele şi │Domiciliul│fiscale*2)│ │ (lei) │
│ │ │prenumele │ fiscal │ │ │ │
├────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼───────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼───────────────┤
├────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼───────────────┤
├────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼───────────────┤
└────┴────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────────┴───────────────┘
┌──────┬─────────┬────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Nr. │Numele şi│ CNP│ Documentul │ Suma încasată de la contribuabil (obligaţie principală │
│ crt. │prenumele│ │prin care s-a│ şi accesorii) │
│ │ │ │încasat suma │ │
│ │ │ │ în numerar │ │
├──────┼─────────┼────┼─────┬───────┼───────┬─────────────┬─────────────────────────────┬──────────────┤
│ │ │ │ Nr. │ Data │TOTAL, │Pentru contul│Pentru contul 26.21.05.03.02-│ Pentru │
│ │ │ │ │ │ din │20.03.01.13 │Contribuţii de asigurări │ contul │
│ │ │ │ │ │care: │"Impozit pe │sociale de sănătate datorate │20.03.01.60 │
│ │ │ │ │ │ │ venituri din│de persoanele care realizează│"Regularizări"│
│ │ │ │ │ │ │activităţi │venituri din activităţi │ │
│ │ │ │ │ │ │agricole" │independente şi alte activi- │ │
│ │ │ │ │ │ │ │tăţi şi persoanele care nu │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ realizează venituri │ │
├──────┼─────────┼────┼─────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├──────┼─────────┼────┼─────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────────────┤
├──────┼─────────┼────┼─────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────────────┤
├──────┼─────────┼────┼─────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────────────┤
├──────┼─────────┼────┼─────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────────────┤
├──────┼─────────┼────┼─────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────────────┤
├──────┼─────────┼────┼─────┼───────┼───────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────────────┤
│TOTAL:│ x │x │ x │ x │ │ │ │ │
└──────┴─────────┴────┴─────┴───────┴───────┴─────────────┴─────────────────────────────┴──────────────┘