┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. IDENTIFICAREA PERSOANEI: │
│ │
│1.1. Nume │
│ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1.2. Prenume │
├─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┤
│1.3. Data naşterii │1.4. Locul şi ţara │1.5. Naţionalitatea │
│ │ naşterii │ │
├─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┤
│2. NUMĂRUL CERTIFICATULUI: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2.1. Prezentul certificat este valabil până la data de: │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. DSVSA CARE EMITE CERTIFICATUL: │
│........................................................................... │
│........................................................................... │
│3.1. Adresa DSVSA ............................. │
│Localitatea ........................., judeţul/sectorul .................., │
│str. ....................... nr. ....., codul poştal ............ │
│ │
├─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────┤
│3.2. Telefon │3.3. Fax │3.4. E-mail │
├─────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│3.5. Data │3.6. Locul │3.7. Ştampila │
└─────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
┌────┬───────────┬─────────┬────────┬──────────┬──────────┬──────────┬────────┬──────────┐
│Nr. │ Nume şi │ CI │ CNP │ Data │Semnătura │Numele şi │ Nr. şi │ Data │
│crt.│ prenume │(număr şi│ │eliberării│de primire│semnătura │ seria │eliberării│
│ │ │ serie) │ │ │ │persoanei │ dupli- │ dupli- │
│ │ │ │ │ │ │ care │catului │ catului │
│ │ │ │ │ │ │eliberează│ │ │
├────┼───────────┼─────────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴─────────┴────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴──────────┘