┌───────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────┐
│ Cultura │ Organismul dăunător │ Doza de utilizare │
│ │ │ (l/ha sau kg/ha) │
├───────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
├───────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Informaţii privind solicitantul │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
1.1. Denumirea: ...........................................................
Adresa: ...................................................................
Numărul de telefon: .......................................................
Numărul de fax: ...........................................................
Adresa de e-mail: .........................................................
1.2. Numele şi prenumele persoanei de contact: ............................
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Identitatea produsului supus procedurii de comerţ paralel │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
2.1. Denumirea comercială şi numărul autorizaţiei produsului de protecţie a
plantelor autorizat în statul membru de origine:
...........................................................................
...........................................................................
2.2. Numele producătorului:
...........................................................................
2.3. Adresa producătorului:
...........................................................................
...........................................................................
2.4. Statul membru de origine: ............................................
2.5. Numele şi adresa titularului autorizaţiei din statul membru de origine:
...........................................................................
...........................................................................
2.6. Denumirea comercială dată produsului de protecţie a plantelor care
urmează să fie distribuit în România
..........................................................................
2.7. Compoziţia:
┌───────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Compoziţia*) │ Concentraţia │ Funcţia │
│ │(g/l sau g/kg sau %) │(insecticid, fungicid, erbicid ....)│
├───────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ │ │ │
└───────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────────────┘
---------
*) Se va completa cu denumirea chimică, denumirea comercială, nr. CAS,
pentru fiecare substanţă activă, agent sinergic şi agent fitoprotector din
compoziţia produsului formulat.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2.8. Tipul de formulare (codul GIFAP/GCPF/CropLife International): │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Identitatea produsului de referinţă │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3.1. Denumirea comercială şi numărul autorizaţiei produsului de referinţă:
...........................................................................
3.2. Numele producătorului:
...........................................................................
3.3. Adresa producătorului:
...........................................................................
...........................................................................
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Domeniul de utilizare al produsului supus procedurii de comerţ paralel │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│ Cultura │ Organismul dăunător │ Doza de utilizare │
│ │ │ (l/ha sau kg/ha) │
├─────────────────────┼─────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
└─────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 5. Caracteristicile ambalajului produsului supus procedurii de comerţ paralel│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
5.1. Tipul de ambalaj (se bifează tipul de ambalaj):
a) bidon []
b) carton []
c) pungă []
d) alt tip [] a se specifica tipul: ...................................
5.2. Cantitatea/Capacitatea de ambalare: ..................................
Data Semnătura solicitantului,
................... ...........................