┌───────────┬────────────┬──────────────┐
│Director │Comisar-şef,│Inspector-şef,│
│executiv, │ │ │
├───────────┼────────────┼──────────────┤
│Numele şi │Numele şi │Numele şi │
│prenumele, │prenumele, │prenumele, │
│semnătura │semnătura şi│semnătura şi │
│şi ştampila│ştampila │ştampila │
│instituţiei│instituţiei │instituţiei │
└───────────┴────────────┴──────────────┘
┌────┬────────────┬────────────┬───────────────┬─────────────────┬────────────┬─────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────┬──────────┐
│ │ │ │ │Nr. de │ │ │Nr. de │ │Nr. de │ │ │
│ │ │ │Denumirea │înregistrare a │Nr. de │Nr. de │înregistrare│ │înregistrare│ │ │
│Nr. │Denumirea │Adresa │instalaţiei/ │raportului de │înregistrare│înregistrare a │a │Nr. de │a │Data │ │
│crt.│operatorului│operatorului│părţii │inspecţie/ │a │procesului-verbal│notificării │înregistrare│notificării │revocării│Observaţii│
│ │ │ │amplasamentului│procesului-verbal│notificării │de analiză │de încetare │a deciziei │de încetare │măsurii │ │
│ │ │ │ │de constatare │de informare│ │a procedurii│ │a aplicării │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │deciziei │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┼─────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────┴─────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────┴──────────┘