┌──────────────────────────────────────┐
│Semnătura autorizată │
├──────────────────────────────────────┤
│Administrator/Împuternicit, │
├──────────────────────────────────────┤
│......................... │
├──────────────────────────────────────┤
│(numele şi prenumele) │
├──────────────────────────────────────┤
│ │
├──────────────────────────────────────┤
│Director economic/Contabil-şef, │
├──────────────────────────────────────┤
│................... │
├──────────────────────────────────────┤
│(numele şi prenumele) │
└──────────────────────────────────────┘
┌────┬──────────┬────────┬───────┬───────┬───┬───────┬──────────┐
│ │ │ │Nr./ │Valoare│ │ │Valoare │
│Nr. │Descriere │Furnizor│Dată │fără │TVA│Valoare│solicitată│
│crt.│cheltuială│ │factură│TVA │ │totală │la │
│ │ │ │ │ │ │ │decontare │
├────┼──────────┼────────┼───────┼───────┼───┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼───────┼───────┼───┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼───────┼───────┼───┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼───────┼───────┼───┼───────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼───────┼───────┼───┼───────┼──────────┤
│ │TOTAL │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────────┴───────┴───────┴───┴───────┴──────────┘