┌────┬─────────┬──────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬─────┐
│ │ │Sumă │Denumirea unităţii │ │ │
│Nr. │Perioada │redevenţă │administrativ-teritoriale│Codul de identificare │Suma │
│crt.│de │de │(judeţul, municipiul, │fiscală al unităţii │(lei)│
│ │raportare│distribuit│oraşul, comuna) │administrativ-teritoriale│* │
│ │ │(lei)* │ │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼─────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │
├────┼─────────┼──────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │Judeţul 1 │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │Judeţul 2 │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │Judeţul ... etc. │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │Localitatea 1 │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │Localitatea 2 │ │ │
├────┼─────────┼──────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼─────┤
│ │ │ │Localitatea ... etc. │ │ │
└────┴─────────┴──────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┴─────┘
┌────┬─────────────┬─────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────┬─────┐
│ │Simbolul │Simbolul │ │ │ │ │
│ │contului din │contului în │Denumirea unităţii │ │Cota │ │
│Nr. │care se │care se │administrativ-teritoriale│Codul de identificare │redevenţei│Suma │
│crt.│virează suma │virează suma │(judeţul, municipiul, │fiscală al unităţii │cuvenite │(lei)│
│ │cuvenită │cuvenită │oraşul, comuna) │administrativ-teritoriale│bugetelor │ │
│ │bugetelor │bugetelor │ │ │locale (%)│ │
│ │locale │locale │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────┤
│0 │1 │2 │3 │4 │5 │6 │
├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────┤
│ │20.A.30.05.05│21.A.30.05.05│Judeţul 1 │ │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────┤
│ │ │ │Judeţul 2 │ │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────┤
│ │ │ │Judeţul ... etc. │ │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────┤
│ │ │ │Localitatea 1 │ │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────┤
│ │ │ │Localitatea 2 │ │ │ │
├────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────┼─────┤
│ │ │ │Localitatea ... etc. │ │ │ │
└────┴─────────────┴─────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────┴─────┘