┌──────┬─────────────────┬──────────────────────┐
│1. │Nume, prenume │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Titlu/Grad │ │
│2. │profesional şi │ │
│ │specialitate │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Atestate de │ │
│ │studii │ │
│2.1. │complementare, │ │
│ │competenţe ori │ │
│ │supraspecializări│ │
│ │deţinute │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Domiciliu │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│3.1. │Reşedinţa │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Data luării în │ │
│ │evidenţă în CMSR │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Data luării în │ │
│5. │evidenţă în │ │
│ │colegiul │ │
│ │teritorial │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Date de │ │
│ │identificare ale │ │
│ │certificatului de│ │
│6. │membru deţinut în│ │
│ │prezent (serie/ │ │
│ │nr./data │ │
│ │eliberării) │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│7. │Nr. Registru unic│ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Data şi locul │ │
│8. │depunerii │ │
│ │jurământului │ │
├──────┼─────────────────┼─────────┬────────────┤
│ │Proceduri │ │ │
│ │disciplinare (de │ │ │
│ │la data │[ ] │[ ] Nu │
│9. │înscrierii în │Există │există │
│ │colegiul │ │ │
│ │teritorial până │ │ │
│ │în prezent) │ │ │
├──────┼─────────────────┴─────────┴────────────┤
│9.1. │Detaliile aplicării sancţiunii │
│ │disciplinare (dacă există) │
├──────┼─────────────────┬──────────────────────┤
│ │Sancţiunea │ │
│ │aplicată (Se │ │
│9.1.1.│indică articolul │Art. .......... │
│ │corespunzător │ │
│ │sancţiunii.) │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Abaterea │ │
│ │disciplinară (Se │ │
│9.1.2.│indică articolul │Art. .......... │
│ │corespunzător │ │
│ │abaterii.) │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│9.1.3.│Data aplicării │ │
│ │sancţiunii │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Data rămânerii │ │
│ │definitive a │ │
│ │deciziei de │ │
│ │sancţionare^2 │ │
│ │^2 Data │ │
│ │comunicării │ │
│ │deciziei de │ │
│ │sancţionare sau, │ │
│9.1.4.│după caz, data │ │
│ │rămânerii │ │
│ │definitive a │ │
│ │hotărârii │ │
│ │judecătoreşti │ │
│ │prin care s-a │ │
│ │respins cererea │ │
│ │de anulare a │ │
│ │deciziei de │ │
│ │sancţionare. │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Dacă există, se │nr. .............. │
│9.2. │comunică │/.....................│
│ │plângerea │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Dacă există, se │nr. .............. │
│9.3. │transferă dosarul│/.....................│
│ │disciplinar │ │
├──────┼─────────────────┴──────────────────────┤
│10. │Cotizaţia de membru al Colegiului │
│ │Medicilor Stomatologi din România │
├──────┼─────────────────┬──────────────────────┤
│ │A achitat în anul│ │
│ │în curs cotizaţia│ │
│ │de membru al │până la data de │
│10.1. │Colegiului │........., respectiv │
│ │Medicilor │suma de ....... lei │
│ │Stomatologi din │ │
│ │România │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Sume care trebuie│ │
│ │transferate în │ │
│10.2. │cel mult 30 de │............. lei │
│ │zile de la data │ │
│ │confirmării │ │
│ │transferului │ │
├──────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ │Credite de │ │
│ │educaţie medicală│........ credite EMC │
│ │continuă deţinute│în ciclul de 5 ani │
│11. │de solicitant în │actual, respectiv │
│ │actualul ciclu de│........ credite EMC │
│ │5 ani, respectiv │în anul în curs │
│ │în anul în curs │ │
├──────┼─────────────────┼─────────┬────────────┤
│ │Funcţii ocupate │ │ │
│ │în colegiul │ │ │
│12. │teritorial │ │ │
│ │(funcţia şi │ │ │
│ │perioada) │ │ │
├──────┼─────────────────┼─────────┼────────────┤
│13. │Alte menţiuni │ │ │
├──────┼─────────────────┼─────────┼────────────┤
│ │Transferul se va │ │ │
│14. │realiza începând │ │ │
│ │cu data de │ │ │
├──────┴─────────────────┴─────────┴────────────┤
│Prezenta notă de transfer este valabilă 30 de │
│zile de la data emiterii. │
└───────────────────────────────────────────────┘
┌────┬──────────┬────────┬──────────┬──────────┬────────┬────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │Colegiul │ │ │Observaţii │
│ │Numele şi │Număr │Data │teritorial│Data │Data │privind │
│Nr. │prenumele │Registru│solicitată│la care se│notei de│transferului│acceptarea/ │
│crt.│medicului │unic │pentru │solicită │transfer│(dacă a fost│refuzul │
│ │stomatolog│ │transfer │transferul│ │acceptat) │transferului│
│ │ │ │ │ │ │ │şi motivul │
├────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────────┤
│01. │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────────┼────────────┤
│... │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────────┴────────────┘