┌───────────────┬────────────┬───────┬─────────┬──────────┬────┐
│Instituţia de │ │ │ │ │ │
│credit/ │ │ │ │ │ │
│Instituţia de │ │ │ │ │ │
│plată/ │Reprezentant│Funcţie│Semnătură│Observaţii│Data│
│Instituţia │tehnic │ │ │ │ │
│emitentă de │ │ │ │ │ │
│monedă │ │ │ │ │ │
│electronică │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────────┼───────┼─────────┼──────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────────┼───────┼─────────┼──────────┼────┤
│Serviciul de │ │ │ │ │ │
│Telecomunicaţii│ │ │ │ │ │
│Speciale (doar │Reprezentant│Funcţie│Semnătură│Observaţii│Data│
│în cazul │tehnic │ │ │ │ │
│instituţiilor │ │ │ │ │ │
│de credit) │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────────┼───────┼─────────┼──────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────────┼───────┼─────────┼──────────┼────┤
│Agenţia │Reprezentant│ │ │ │ │
│Naţională de │tehnic din │Funcţie│Semnătură│Observaţii│Data│
│Administrare │cadrul CNIF │ │ │ │ │
│Fiscală │ │ │ │ │ │
├───────────────┼────────────┼───────┼─────────┼──────────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴────────────┴───────┴─────────┴──────────┴────┘