┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Semnătura inspectorului │Semnătura de primire a unui │
│........................................│exemplar din prezentul proces-verbal │
│Data ................................ │........................................│
└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Semnătura poliţistului │Semnătura conducătorului │
│........................................│auto/contravenientului │
│Data .................... │........................................│
└────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘