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│Nr. │Denumirea/│Codul de│ Adresa │ Nr. şi │ │
│crt.│Numele şi │ identi-│ │ data │ Date de identificare a autovehiculului │
│ │prenumele │ ficare │ │înregis-├───────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬───────┬──────┬───────┬─────┬─────────┬────────┤
│ │ proprie- │fiscală │ │trării │Catego-│Marca │Tipul/│Seria │Nr. de│ Data │Capaci-│Valoa-│ Mod de│Rulaj│Aspectul/│Nivelul │
│ │ tarului │ │ │cererii │ ria │ │ Vari-│şasiu-│omolo-│primei│tatea │rea │ echi- │mediu│ Starea │ de │
│ │ │ │ │de sta- │ │ │ anta │lui/ │gare │ înma-│cilin- │combi-│ pare*)│anual│generală │ dotare │
│ │ │ │ │bilire a│ │ │ │Nr. de│ │tricu-│drică │nată ├───┬───┤ ├────┬────┼──┬──┬──┤
│ │ │ │ │timbru- │ │ │ │iden- │ │lări/ │(cmc) │ a │AS │AC │ │ E │ I │ A│ B│ C│
│ │ │ │ │ lui │ │ │ │tifi- │ │ Data │ │emisi-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │care │ │fabri-│ │ei de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │caţiei│ │CO(2) │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(grame│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ /km) │ │ │ │ │ │ │ │ │
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- continuare -
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│ Seria cărţii │Obiectul│ Decizie privind │ Informaţii privind │ Decizie privind stabilirea │ Informaţii privind │
│de identitate a│cererii │ stabilirea timbrului │ plata │ diferenţelor de sume │ plata diferenţelor │
│autovehiculului│ **) │ de mediu pentru │ │ reprezentând timbrul de │ pozitive │
│ │ │ autovehicule │ │ mediu │ │
│ │ ├─────┬────┬─────┬──────┼─────┬─────┬─────┬──────┼─────┬────┬──────┬──────────┼─────┬─────┬─────┬──────┤
│ │ │ Nr. │Data│ Nr. │ Suma │Tipul│ Nr. │Data │ Suma │ Nr. │Data│Nr. de│Diferenţe │Tipul│ Nr. │Data │ Suma │
│ │ │deci-│ │ de │repre-│docu-│ │ │ achi-│deci-│ │ evi- │(pozitive/│docu-│ │ │ achi-│
│ │ │ziei │ │ evi-│zen- │ men-│ │ │ tată │ziei │ │denţă │negative) │mentu│ │ │ tată │
│ │ │ │ │denţă│tând │tului│ │ │ -lei-│ │ │ a │ -lei- │lui │ │ │ -lei-│
│ │ │ │ │ a │tim- │ de │ │ │ │ │ │plăţii│ │ de │ │ │ │
│ │ │ │ │ plă-│brul │plată│ │ │ │ │ │ │ │plată│ │ │ │
│ │ │ │ │ ţii │ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │mediu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │-lei- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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