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│Sigla DGRFP**) │
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│ │ │Baza lunară de calcul │
│ │ │estimată pentru │
│ │ ├───────────┬───────────┤
│Nr. │Luna │contribuţia│contribuţia│
│crt.│ │de │de │
│ │ │asigurări │asigurări │
│ │ │sociale │sociale de │
│ │ │ │sănătate │
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│1. │Ianuarie │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│2. │Februarie │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│3. │Martie │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│4. │Aprilie │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│5. │Mai │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│6. │Iunie │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│7. │Iulie │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│8. │August │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│9. │Septembrie │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│10. │Octombrie │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│11. │Noiembrie │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│12. │Decembrie │ │ │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┤
│13. │Total │ │ │
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│ │Bază anuală │ │ │
│ │de calcul al│ │ │
│ │contribuţiei│ │ │
│14. │de asigurări│ │ │
│ │sociale de │ │ │
│ │sănătate │ │ │
│ │estimată │ │ │
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