┌────┬────────────────────────────┬────────────┬───────────────┬────────────────────┬───────────────┐
│Nr. │Denumirea contribuabilului/a│ Codul de │Perioada pentru│Documentul prin care│Suma încasată │
│crt.│ reprezentantului legal/ │identificare│care s-a plătit│ s-a încasat suma │ de la │
│ │ împuternicitului │ fiscală │ suma*1) │ │contribuabil*2)│
│ │ │ │ ├─────────┬──────────┤ │
│ │ │ │ │ Nr. │ Data │ │
├────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┤
├────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┤
├────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┤
├────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┤
├────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────┼─────────┼──────────┼───────────────┤
└────┴────────────────────────────┴────────────┴───────────────┴─────────┴──────────┴───────────────┘
Am predat, Am primit,
Unitatea administrativ-teritorială Direcţia generală regională a
Oraşul/Comuna ................... finanţelor publice/Administraţia
Numele şi prenumele ............. judeţeană/sector ..... a finanţelor
Funcţia .............. publice ..........
Semnătura ....................... Numele şi prenumele ..............
Ştampila ........................ Funcţia ..........................
Semnătura ........................
Ştampila .........................