┌──────────────────────────────────────┐
│ │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Numele solicitantului │
├──────────────────────────────────────┤
│Adresă │
├────────────────┬──────┬──────────────┤
│Telefon │Fax │E-mail │
├────────────────┴──────┴──────────────┤
│Alte informaţii considerate relevante │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Numele băncii/Sucursala │
├──────────────────────────────────────┤
│Cod fiscal │
├──────────────────────────────────────┤
│Alte informaţii considerate relevante │
└──────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────┐
│Durata proiectului: de la …/....... │
│/............ până la .…/..... │
│/............ │
│Locul de desfăşurare: │
│Calendarul desfăşurării activităţilor:│
└──────────────────────────────────────┘
┌─────────────┬───────────┬──────────┬────────────┐
│Descrierea │ │ │ │
│cheltuielilor│ │ │ │
│ocazionate de│ │ │ │
│implementarea│ │ │ │
│proiectului, │ │ │ │
│defalcate pe │ │ │ │
│capitole │Suma totală│Cuantumul │Cuantumul │
│(de exemplu, │necesară │finanţării│contribuţiei│
│onorarii/ │realizării │solicitate│proprii │
│remuneraţii, │proiectului│INP │ │
│cheltuieli │ │ │ │
│materiale şi │ │ │ │
│servicii, │ │ │ │
│alte │ │ │ │
│cheltuieli │ │ │ │
│specifice) │ │ │ │
├─────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────┼───────────┼──────────┼────────────┤
│T O T A L │ │ │ │
└─────────────┴───────────┴──────────┴────────────┘