┌────┬──────────────┬───┬───────────┬────────┬────────┬───────────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │Valoarea│ │Valoarea │
│ │Numele şi │ │ │Nr./data│totală a│Valoarea │neutilizată│
│Nr. │prenumele │CNP│Nr./seria │facturii│facturii│decontată a│din │
│crt.│beneficiarului│ │voucherului│fiscale │/lei │voucherului│valoarea │
│ │voucherului │ │ │ │(TVA │(lei) │voucherului│
│ │ │ │ │ │inclus) │ │(lei) │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────┼───┼───────────┼────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────┴───┴───────────┴────────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ │TOTAL │TOTAL │TOTAL │
└────────────────────────────────────────────┴────────┴───────────┴───────────┘