┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│Gradul, numele şi prenumele │Numele şi prenumele │
│poliţistului │conducătorului auto/ │
│..............................│contravenientului │
│Semnătura poliţistului │..............................│
│..............................│Semnătura │
│Data .................... │..............................│
└──────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬────────────────────────┐
│Am predat: │Am primit: │
│Gradul, numele şi │Numele şi prenumele │
│prenumele poliţistului │........................│
│........................│Semnătura │
│Semnătura poliţistului │........................│
│........................│Data ...................│
└────────────────────────┴────────────────────────┘