┌──────────────────────────────────────┐
│1. Activităţi de predare: │
├──────────────┬──────────┬─────┬──────┤
│Unitatea de │ │ │ │
│învăţământ │Disciplina│Clasa│Anul │
│- denumirea şi│ │ │şcolar│
│adresa - │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼─────┼──────┤
│1.1…... │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │
└──────────────┴──────────┴─────┴──────┘
┌──────────────────────────┬──────────────────────────┐
│Data completării │Semnătura │
│..........................│..........................│
└──────────────────────────┴──────────────────────────┘
┌────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┬────────────┬───────────┐
│Numărul de │Data │ │Titular/ │ │Schimbările│
│înregistrare│depunerii│Numele şi │Suplinitor│ │intervenite│
│al │Anul │prenumele │/ │Actul de │în │
│declaraţiei │......… │declarantului│Detaşat/ │identitate*)│declaraţia │
│de interese ├────┬────┤ │Asociat şi│ │de │
│ │Ziua│Luna│ │disciplina│ │interese**)│
├────────────┼────┼────┼─────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────┼────┼─────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────┼────┼─────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────┼────┼─────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────┼────┼─────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼────┼────┼─────────────┼──────────┼────────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴────┴────┴─────────────┴──────────┴────────────┴───────────┘
┌───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│Responsabil privind declaraţiile de │Am primit, │
│interese, │.........................................│
│.......................................│(numele şi prenumele, semnătură personal │
│ │didactic) │
└───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘