┌────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────┬────────┬─────────────┬────────────┬───────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬─────────┐
│ │ │ │ │ │Numele şi│ │ │Perioada │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │prenumele│ │Salariul de │pentru care │ │Indemnizaţia│ │Contribuţia│ │ │
│ │Numele şi │Codul │Numele şi│Codul │copilului│Codul │bază │a fost │Numărul│brută │Contribuţia│de │Contribuţia │ │
│Nr. │prenumele │numeric │prenumele│numeric │/ │numeric │corespunzător│acordată │de zile│aferentă │de │asigurări │asiguratorie│Impozitul│
│crt.│angajatului│personal│celuilalt│personal│persoanei│personal│locului de │indemnizaţia│libere │zilelor │asigurări │sociale de │pentru muncă│ │
│ │ │ │părinte │ │cu │ │muncă ocupat │(zi/lună/ │ │libere**) │sociale │sănătate │ │ │
│ │ │ │ │ │handicap │ │(lei) │an-zi/lună/ │ │(lei) │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │an) │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────┤
│1. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────┤
│2. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────┤
│3. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────┤
├────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┼─────────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼─────────┤
│... │TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┴─────────────┴────────────┴───────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴─────────┘
┌────┬──────────────┬───┬──────────────┐
│Nr. │Numele şi │CNP│Statutul │
│crt.│prenumele │ │deţinut**) │
├────┼──────────────┼───┼──────────────┤
│1. │ │ │ │
├────┼──────────────┼───┼──────────────┤
│2. │ │ │ │
├────┼──────────────┼───┼──────────────┤
│3. │ │ │ │
├────┼──────────────┼───┼──────────────┤
│n. │ │ │ │
└────┴──────────────┴───┴──────────────┘