┌────┬──────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│Nr. │ Informaţii referitoare la locul de consum │ Detaliere │
│crt.│ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│1. │Solicitant (numele şi prenumele/denumirea) │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│2. │Client casnic │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│3. │Client noncasnic │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│4. │Producător/OSD │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│5. │Aviz de acces la sistem (numărul, data) │ │
├────┼────────────────────┬─────────────────────────────┼────────────────────┤
│6. │ Amplasament │Localitate │ │
│ │viitor loc de consum├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │Stradă │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │Nr. │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │Judeţ │ │
├────┼────────────────────┴─────────────────────────────┼────────────────────┤
│7. │Debit solicitat (mc/h) │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│8. │Debitul de perspectivă (mc/h) │ │
├────┴──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┬──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │Informaţii referitoare la conductă │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│1. │Amplasament conductă │ │
├────┼────────────────────┬─────────────────────────────┼────────────────────┤
│2. │Material conductă │OL │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │PE100 │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │PE80 │ │
├────┼────────────────────┴─────────────────────────────┼────────────────────┤
│3. │Diametru │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│4. │Regim presiune │ │
├────┼────────────────────┬─────────────────────────────┼────────────────────┤
│5. │Tip teren │drum pietruit │ │
│ │ │(piatră cubică + balast) │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │beton şi asfalt cu │ │
│ │ │infrastructură de balast │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │beton sau asfalt cu │ │
│ │ │infrastructură de balast │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │spaţiu verde │ │
├────┼────────────────────┴─────────────────────────────┼────────────────────┤
│6. │Tip carosabil (zonă verde, asfalt, macadam etc.) │ │
├────┼────────────────────┬─────────────────────────────┼────────────────────┤
│7. │Proprietate teren pe│Public │ │
│ │care este amplasată ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │conducta │Privat │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │Intravilan │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │Extravilan │ │
├────┴──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┬──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │Informaţii referitoare la obiectiv │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│1. │Amplasament obiectiv │ │
├────┼────────────────────┬─────────────────────────────┼────────────────────┤
│2. │Material conductă │OL │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │PE100 │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │PE80 │ │
├────┼────────────────────┴─────────────────────────────┼────────────────────┤
│3. │Diametru │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│4. │Regim presiune │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────┼────────────────────┤
│5. │Lungime │ │
├────┼────────────────────┬─────────────────────────────┼────────────────────┤
│6. │Tip teren │drum pietruit │ │
│ │ │(piatră cubică + balast) │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │beton şi asfalt cu │ │
│ │ │infrastructură de balast │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │beton sau asfalt cu │ │
│ │ │infrastructură de balast │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │spaţiu verde │ │
├────┼────────────────────┴─────────────────────────────┼────────────────────┤
│7. │Tip carosabil (zonă verde, asfalt, macadam etc.) │ │
├────┼────────────────────┬─────────────────────────────┼────────────────────┤
│8. │Proprietate teren pe│Public │ │
│ │care este amplasată ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │conducta │Privat │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │Intravilan │ │
│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┤
│ │ │Extravilan │ │
└────┴────────────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────┘
1 euro = ....... lei/data ...........
┌────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────┬────────────────────┐
│Nr. │ Denumirea capitolelor şi subcapitolelor de cheltuieli │ Valoare fără TVA │ TVA │Valoare inclusiv TVA│
│crt.│ ├─────────┬──────────┼─────────┼─────────┬──────────┤
│ │ │(mii lei)│(mii euro)│(mii lei)│(mii lei)│(mii euro)│
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┤
│CAPITOLUL 1. CHELTUIELI PENTRU OBŢINEREA ŞI AMENAJAREA TERENULUI │
├────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────────┤
│1.1.│Obţinerea terenului │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│1.2.│Amenajarea terenului │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│1.3.│Amenajări pentru protecţia mediului │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ TOTAL cap. 1│ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┤
│CAPITOLUL 2. CHELTUIELI PENTRU ASIGURAREA CU UTILITĂŢI NECESARE OBIECTIVULUI │
├────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────────┤
│2.1.│Utilităţi necesare obiectivului │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ TOTAL cap. 2│ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┤
│CAPITOLUL 3. CHELTUIELI PENTRU PROIECTARE ŞI ASISTENŢĂ TEHNICĂ │
├────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────────┤
│3.1.│Studii de teren │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │TOTAL 3.1 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│3.2.│Taxe pentru obţinerea de avize, acorduri şi autorizaţii │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │TOTAL 3.2 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│3.3.│Proiectare şi inginerie │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │3.3.1. Cheltuieli pentru întocmirea documentaţiei de atribuire │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │3.3.2. Cheltuieli cu întocmirea proiectului tehnic │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │3.3.3. Cheltuieli pentru verificarea proiectului tehnic │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │TOTAL 3.3 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│3.4.│Organizarea procedurilor de achiziţie publică │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │TOTAL 3.4 │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ TOTAL cap. 3│ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┤
│CAPITOLUL 4. CHELTUIELI PENTRU INVESTIŢIA DE BAZĂ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────────┤
│4.1. Construcţii şi instalaţii │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│4.1.1. Construcţii pentru extindere reţea distribuţie │ │ │ │ │ │
├────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │4.1.1.1. Locaţia: │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │TOTAL 4.1.1 │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│4.1.2. Construcţii pentru racorduri noi (SNT) │ │ │ │ │ │
├────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │4.1.2.1. Locaţia: │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │TOTAL 4.1.2 │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ TOTAL 4.1 - Construcţii şi instalaţii │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│4.2. Montaj utilaje tehnologice │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ TOTAL 4.2 - Montaj utilaje tehnologice │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│4.3. Utilaje echipamente tehnologice şi funcţionale cu montaj │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│4.3.1. Echipamente cu montaj racorduri (SNT) │ │ │ │ │ │
├────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │4.3.1.1. Locaţia: │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │TOTAL 4.3.1 │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│4.3.2. Staţia de reglare măsurare-predare │ │ │ │ │ │
├────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │TOTAL 4.3.2 │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ TOTAL 4.3 - Utilaje echipamente cu montaj │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│4.4. Utilaje fără montaj şi echipamente de transport │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│4.5. Dotări │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│4.6. Active necorporale │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ TOTAL cap. 4│ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┤
│CAPITOLUL 5. CHELTUIELI PENTRU LUCRĂRI DE CONSTRUCŢII │
├────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────────┤
│5.1.│Organizare de şantier │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │5.1.1. Lucrări de construcţii │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │5.1.2. Cheltuieli conexe organizării şantierului │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │TOTAL 5.1 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│5.2.│Comisioane, taxe, cote legale, costul creditului │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │5.2.1. Comisioane: │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │5.2.2. Taxe: │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │5.2.3. Cote legale │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │5.2.4. Costul creditului │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │TOTAL 5.2 │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│5.3.│Cheltuieli diverse şi neprevăzute │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ │TOTAL 5.3 │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ TOTAL cap. 5│ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┤
│CAPITOLUL 6. CHELTUIELI PENTRU PROBE TEHNOLOGICE ŞI TESTE │
├────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬──────────┬─────────┬─────────┬──────────┤
│6.1.│Pregătirea personalului de exploatare │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│6.2.│Probe tehnologice şi teste │ │ │ │ │ │
├────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ TOTAL cap. 6│ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ Total deviz general │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┼──────────┼─────────┼─────────┼──────────┤
│ din care C + M │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴─────────┴──────────┘
Data elaborării:
Reprezentant legal/Împuternicitul acestuia
Numele şi prenumele:
Semnătura ......................