┌───────────────────────────────────┬───────────┬──────────────────────────────┐
│ Semnătură │ │ Semnătură │
├───────────────────────────────────┼───────────┼──────────────────────────────┤
│ Numele, prenumele/funcţia │ │ Numele, prenumele/ funcţia │
│reprezentantului legal al unităţii │ │ reprezentantului legal al │
│ administrativ-teritoriale din │ │ unităţii administrativ- │
│ Republica Moldova │ │ teritoriale din România │
│ │ │ │
│ Ştampila │ │ Ştampila │
│ │ │ │
│ │ │ │
└───────────────────────────────────┴───────────┴──────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┬────────────┬─────────────────────────────┐
│Unitatea administrativ-teritorială │ │ Unitatea administrativ- │
│din Republica Moldova │ │ teritorială din România │
│...................................│ │ .......................... │
│Nr. de înregistrare .......... │ │Nr. de înregistrare ........ │
│ Data ............... │ │ Data ............... │
│ │ │ │
├───────────────────────────────────┴────────────┴─────────────────────────────┤
│ CERERE DE PLATĂ │
├───────────────────────────────────┬────────────┬─────────────────────────────┤
│1. Cererea de plată nr. │ │ │
├───────────────────────────────────┼────────────┼─────────────────────────────┤
│2. Tipul cererii de plată │intermediară│ │
│ ├────────────┼─────────────────────────────┤
│ │finală │ │
├───────────────────────────────────┼────────────┴─────────────────────────────┤
│Suma (EUR) │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│3. Denumirea proiectului │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│4. Descrierea activităţilor ce │ │
│urmează a se finanţa din sumele │ │
│solicitate │ │
├───────────────────────────────────┼────────────┬─────────────────────────────┤
│5. Perioada de implementare a │ │ │
│proiectului │De la: │Până la: │
├───────────────────────────────────┼────────────┴─────────────────────────────┤
│6. Adresa autorităţii administra- │ │
│ţiei publice locale din Republica │ │
│Moldova │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│7. codul fiscal │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│8. Persoana de contact (numele şi │ │
│funcţia, telefon, fax şi e-mail) │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│9. Numele băncii │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│10. Adresa băncii │ │
├───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│11. Codul IBAN │ │
└───────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘