Comunica experienta
MonitorulJuridic.ro

Trimite prin Yahoo Messenger pagina: PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ PILOT din 28 octombrie 2020 privind prenotificarea în cazul pacienţilor cu accident vascular cerebral acut

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Cautare document

Termen: Tipul actului: Anul publicarii actului:

Copierea de continut din prezentul site este supusa regulilor precizate in Termeni si conditii! Click aici.
Prin utilizarea siteului sunteti de acord, in mod implicit cu Termenii si conditiile! Orice abatere de la acestea constituie incalcarea dreptului nostru de autor si va angajeaza raspunderea!

PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ PILOT din 28 octombrie 2020 privind prenotificarea în cazul pacienţilor cu accident vascular cerebral acut

EMITENT: Ministerul Sănătăţii
PUBLICAT: Monitorul Oficial nr. 1008 din 30 octombrie 2020

Comenteaza legea

──────────
    Aprobată prin ORDINUL nr. 1.832 din 28 octombrie 2020, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 1008 din 30 octombrie 2020.
──────────
    1. Situaţia actuală privind tratamentul de fază acută al accidentelor vasculare cerebrale
    1.1. Noţiuni introductive
    Accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezintă a doua cauză de mortalitate la nivel global după boala cardiacă ischemică şi principala cauză de dizabilitate. Din totalitatea cazurilor de AVC, aproximativ 80% sunt reprezentate de AVC ischemice, 15% de AVC hemoragice şi 5% de hemoragii subarahnoidiene. Cele mai bune estimări disponibile arată că, anual, în România un număr de 55.000 de persoane suferă un AVC ischemic, 10.000 de persoane un AVC hemoragic şi 3.250 de persoane o hemoragie subarahnoidiană.
    În cele ce urmează ne vom referi strict la tratamentul accidentelor vasculare cerebrale ischemice, în primele ore de la debut, deşi problematica AVC în România ar necesita o atenţie specială din partea autorităţilor, cu implementarea unei strategii naţionale care să vizeze, pe de o parte, o prevenţie primară eficientă, iar pe de altă parte, dezvoltarea unei reţele integrate de unităţi sanitare cu paturi, apte să ofere în intervalul de timp util acces egal la tratamentul de revascularizare pentru orice cetăţean al României sau cetăţeni străini aflaţi temporar pe teritoriul ţării, fără discriminare teritorială.
    Ministerul Sănătăţii a derulat în perioada 2011-2014 un program-pilot în 8 spitale şi derulează din anul 2015 acţiunea prioritară AP-AVC prin care finanţează tratamentul de reperfuzie al AVC ischemic: farmacologic (alteplază) şi endovascular (kituri de trombectomie/trombaspiratie), precum şi tratamentul endovascular al hemoragiei subarahnoidiene determinate de ruptura anevrismală.
    În cursul anului 2019 Ministerul Sănătăţii a extins AP-AVC, de la 10 centre la nivel naţional la 43 de centre, ceea ce a dus la o creştere semnificativă la nivel naţional a numărului de pacienţi cu AVC ischemice trataţi prin metode de revascularizare. Raportându-ne la aceste date estimative, rata de pacienţi trataţi a crescut de la 0,8% în 2017 şi 1,2% în 2018 la 4,11% în 2019 (figura 1). Totuşi, această rată de tratament este cu mult sub media europeană de aproximativ 10% în 2017 (figura 2) şi de recomandarea European Stroke Organisation ca cel puţin 15% din pacienţii cu AVC ischemic să beneficieze de tromboliză intravenoasă şi 5% de tratament endovascular.
(a se vedea imaginea asociată)
    Figura 1. Nr. pacienţi cu AVC ischemic trombolizaţi în România în perioada 2011-2019*)
(a se vedea imaginea asociată)
    Figura 2. Nr. pacienţi cu AVC ischemic trombolizaţi în Europa în anul 2017*)
    *) Figurile nr. 1 şi 2 sunt reproduse în facsimil.

    În municipiul Bucureşti şi judeţul Ilfov unităţile spitaliceşti incluse în AP-AVC au tratat în cursul anului 2019 aproximativ 600 de pacienţi prin tratament de revascularizare. Potrivit estimărilor numărului de AVC la nivel naţional, în zona metropolitană Bucureşti-Ilfov probabil că, anual, aproximativ 6.000-7.000 de persoane suferă un accident vascular cerebral ischemic, iar din aceştia aproximativ 1.000-1.200 de persoane ar trebui să beneficieze de tratament de revascularizare. Cele 7 spitale în care se desfăşoară AP-AVC au capacitate suficientă pentru a prelua numărul zilnic de pacienţi eligibili pentru tromboliză intravenoasă, cu condiţia unei repartizări judicioase a cazurilor către toate centrele şi a unei finanţări corespunzătoare, ţinând cont de costul mediu/pacient pentru fiecare tip de procedură şi de activitatea desfăşurată (figura 3).
(a se vedea imaginea asociată)
    Figura 3. Nr. pacienţi cu AVC ischemic trombolizaţi în Bucureşti în anul 2019*)
    Terapia de revascularizare este direct dependentă de timpul scurs de la debutul simptomelor. Astfel, fereastra terapeutică este de aproximativ 4,5 ore pentru tratamentul farmacologic şi de 6 ore pentru tratamentul endovascular - însă eficacitatea acestor tratamente scade, iar riscul apariţiei unor complicaţii creşte direct proporţional cu timpul scurs de la debutul simptomelor.
    Există trei segmente care contribuie la succesul unui astfel de program:
    1. Recunoaşterea semnelor de AVC de către pacient sau anturaj. Un studiu efectuat în anul 2018 în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti, studiu care a inclus 770 de pacienţi internaţi cu diagnosticul de AVC ischemic acut, arată că un procent de numai 32,8% dintre pacienţii cu AVC ajung la spital în primele 4,5 ore de la debutul simptomatologiei şi alţi 5,8% în intervalul 4,5-6 ore (figura 4).
    Sunt necesare campanii de educaţie medicală dedicate recunoaşterii principalelor semne ale unui AVC şi înţelegerii importanţei de a apela imediat, într-o astfel de situaţie, serviciul unic de urgenţă 112. Există un material aprobat de ANMDM care va putea fi promovat în mass-media odată ce va exista o foarte bună capacitate de preluare a pacienţilor de către spitalele teritoriale.
    AVC ? : 112 !

    2. Identificarea de către toate structurile implicate în etapa de prespital (operatorul 112, dispecer, medicul coordonator, echipajul de pe ambulanţă) a unui posibil caz de AVC eligibil pentru revascularizare, prioritizarea deplasării la caz a echipajului, prioritizarea transportului către spital şi prenotificarea spitalului
    COD AVC = Identificare, prioritizare, prenotificare !

    3. Verificarea rapidă a eligibilităţii pentru tratament de revascularizare la nivelul spitalului. Desfăşurarea cât mai rapidă a tuturor procedurilor de diagnostic, astfel încât: ≥ 50% dintre pacienţi să poată fi trataţi într-un interval de timp mai mic de 60 minute de la momentul prezentării la spital.
    Cod AVC = diagnostic şi iniţierea tratamentului în mai puţin de 60 minute de la prezentare
(a se vedea imaginea asociată)
    Figura 4. Timpul între debutul AVC şi sosirea la spital pentru un lot de 770 de pacienţi cu AVC*)
    *) Figurile nr. 3 şi 4 sunt reproduse în facsimil.

    1.2. Fundamentarea unui sistem de prenotificare adresat pacienţilor cu AVC
    Necesitatea realizării unui sistem de prenotificare eficient adresat pacienţilor cu AVC a fost subliniată la nivel global şi este susţinută de ghiduri şi recomandări europene şi internaţionale, dar şi de protocolul naţional de AVC, publicat ca anexă a Ordinului ministrului sănătăţii nr. 17/2019 privind aprobarea protocolului pentru tratament intervenţional al pacienţilor cu accident vascular cerebral acut.
    La acest moment, pe baza celor mai bune date disponibile, se estimează că un procent de aproximativ 75,6% dintre pacienţi ajung la spital cu ajutorul echipajelor sistemului de urgenţă. La nivelul ţării există sisteme de prenotificare prin care fie medicii din UPU, fie medicii neurologi sunt anunţaţi atunci când ambulanţa se îndreaptă spre un spital cu un pacient cu AVC potenţial eligibil pentru revascularizare în judeţele Bihor, Cluj, Sibiu, Brăila. Aceste sisteme au fost dezvoltate la nivel local pentru a răspunde cerinţelor individuale ale fiecărui centru.
    Notificarea spitalului asupra faptului că urmează să primească un pacient care ar putea beneficia de terapie de revascularizare determină următoarele beneficii:
    1. În unităţile de urgenţă personalul UPU este pregătit să primească pacientul şi se va eficientiza procesul de preluare de la ambulanţă (se va reduce timpul petrecut de echipajul ambulanţei în UPU). În plus, va exista certitudinea că toţi pacienţii cu AVC sunt examinaţi imediat după sosire, fără a mai exista situaţii în care un pacient cu AVC, deşi sosit la spital în interval de < 4,5 ore de la debut, ajunge să fie examinat prea târziu pentru a mai putea fi tratat din cauza unor erori de triaj.
    2. Echipa de gardă de neurologie va putea obţine date referitoare la pacient anterior sosirii acestuia la spital şi va aştepta pacientul în UPU ( se va reduce timpul petrecut până la iniţierea tratamentului de revascularizare - cu beneficiu direct asupra şansei recanalizării vasului obstruat).
    3. Departamentul de radiologie poate fi anunţat în timp util pentru a putea exista disponibilitatea efectuării cât mai rapide a examenului CT cerebral absolut obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului de AVC şi a eligibilităţii pentru tratament de revascularizare.
    4. Echipa formată din medici de urgenţă şi neurologi va putea colabora mai bine pentru facilitarea procesului terapeutic.
    5. Echipa de neuroradiologie intervenţională va putea fi şi ea prenotificată pentru a facilita un transfer mai fezabil şi rapid al pacienţilor spre tratament endovascular acolo unde este cazul.
    6. Scăderea timpului până la administrarea tratamentului de revascularizare va duce la o şansă semnificativ mai mare de recuperare a deficitelor neurologice pentru pacienţii cu AVC.

    2. Descrierea procedurii operaţionale de prenotificare în AVC acut
    2.1. Sistemul de prenotificare - criterii de eligibilitate
    Conform protocolului naţional dedicat tratamentului intervenţional al pacienţilor cu AVC acut, întreg lanţul operaţional care are drept scop transportul cât mai rapid la cea mai apropiată unitate spitalicească aptă să efectueze o procedură de revascularizare se iniţiază la preluarea apelului de urgenţă de către operatorii 112. Aceştia vor dirija apelul către dispeceratul serviciilor de ambulanţă.
    Pentru programul-pilot în fereastră terapeutică se vor considera toţi pacienţii cu care personalul de la ambulanţă consideră că poate ajunge în maximum 3,5 ore de la debutul simptomatologiei la o unitate sanitară capabilă să ofere tratament.
    În anumite condiţii, sistemul de prenotificare poate fi folosit prin decizia şefului de tură/medicului coordonator dacă acesta consideră ca pacientul poate ajunge la un spital cu capacitate de tratament endovascular în primele 5 ore de la debut în cursul programului normal de lucru (la momentul iniţierii acestui proiect-pilot există două centre, Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti şi Spitalul Universitar de Urgenţă Elias). Vor fi efectuate instructaje repetate pentru a facilita luarea deciziei de către medicul coordonator/şeful de tură (vezi subpunctul 2.3).
    Codul AVC se va declanşa pentru pacienţii care erau independenţi sau parţial independenţi din punct de vedere funcţional anterior episodului acut. Pentru pacienţii cu demenţă severă şi pacienţii imobilizaţi la pat, cazul va fi gestionat conform protocoalelor standard, însă fără activarea codului AVC.

    2.2. Responsabilităţi
    2.2.1. Dispecerul de la serviciile de ambulanţă:
    a) trebuie să recunoască dacă pacientul prezintă:
    - probleme de vorbire;
    – probleme de motilitate a membrelor;

    b) trebuie să identifice ora la care pacientul a fost ultima dată văzut bine sau asimptomatic;
    c) să trimită cu prioritate la caz un echipaj de ambulanţă;
    d) conform protocolului naţional: ambulanţele pot fi de tip B, C sau PA.

    2.2.2. Personalul ambulanţei:
    Dacă la sosirea la pacient se va menţine suspiciunea unui AVC, va efectua o evaluare specifică a pacientului pe scala RACE (conform anexei la prezenta procedură). Dacă scorul RACE ≥ 1 şi pacientul este în interval de revascularizare, va continua cu următoarele puncte:
    a) va determina ora exactă la care au debutat simptomele şi dacă aceasta nu poate fi disponibilă, ultima oră la care pacientul a fost asimptomatic;
    b) va nota numărul de telefon al aparţinătorilor pacientului;
    c) va lua legătura cu medicul coordonator şi îi va transmite următoarele date:
    1. vârsta pacientului;
    2. numărul de telefon al aparţinătorilor;
    3. scorul RACE;
    4. timpul scurs de la debut.
    !!! Aceste informaţii sunt necesare medicului neurolog pentru luarea deciziei de tratament, niciunul din subpuncte nu constituie criterii absolute de excludere.

    2.2.3. Şeful de tură de la serviciul de ambulanţă
    În urma discuţiei cu personalul ambulanţei va decide dacă este vorba despre un posibil caz de AVC în fereastră terapeutică şi, dacă este cazul, va declanşa codul AVC.
    Se va asigura că primeşte de la personalul ambulanţei date privind:
    1. vârsta pacientului;
    2. numărul de telefon al aparţinătorilor;
    3. scorul RACE;
    4. timpul scurs de la debut.

    La nivelul municipiului Bucureşti va contacta cel mai apropiat spital capabil să ofere tratament de revascularizare inclus în AP-AVC:
    a) Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti;
    b) Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca;
    c) Spitalul Universitar de Urgenţă Elias;
    d) Spitalul de Urgenţă Militar Central;
    e) Institutul Naţional de Boli Cerebrovasculare;
    f) Spitalul Clinic Colentina;
    g) Spitalul Clinic Fundeni.

    Va lua contactul la nivelul spitalelor de la lit. a)-d) cu medicul UPU responsabil de pacienţii cu AVC acut prin sistemul INTER-C.
    Va lua legătura la nivelul spitalelor de la lit. e)-g) cu medicul neurolog de gardă prin telefon tip MD. Va transmite medicilor contactaţi: informaţiile obţinute de la personalul de ambulanţă şi o estimare asupra timpului de sosire a pacientului.

    2.2.4. Medicul din unitatea de primiri urgenţe (UPU)
    Medicul UPU va prelua informaţiile oferite de medicul coordonator al ambulanţei şi le va transmite imediat medicului de gardă neurolog.

    2.2.5. Medic de gardă neurolog
    La nivelul spitalelor menţionate la punctele a)-d), odată prenotificat medicul-şef de gardă, acesta va trimite cel puţin un membru al echipei de gardă în UPU pentru a aştepta pacientul.
    La nivelul spitalelor menţionate la pct. 2.2.3. lit. e)-g), odată prenotificat medicul-şef de gardă, acesta se va asigura că pacientul poate fi primit rapid la nivelul gărzii respective şi va anunţa departamentul de imagistică.
    Medicul responsabil de tratamentul pacientului va contacta telefonic familia acestuia pentru a obţine date necesare stabilirii corecte a indicaţiei/contraindicaţiei unei eventuale proceduri de revascularizare anterior sosirii pacientului la spital.
    - Secţiile de neurologie din spitalele menţionate la pct. 2.2.3. lit. a)-d) se vor asigura că medicul UPU va avea posibilitatea să contacteze rapid şi facil medicul neurolog (la un număr de telefon dedicat, fără a fi nevoie să formeze multiple numere de telefon);
    – Secţiile de neurologie din spitalele menţionate la pct. 2.2.3. lit. e)-g) se vor asigura că la locul de plasare a telefonului securizat va exista în permanenţă o persoană care va prelua apelul.

    2.3. Condiţii de implementare
    Etapa I: 2020-2021
    2.3.1. Sesiuni de antrenament:
    a) la momentul iniţierii programului-pilot de prenotificare pentru AVC, responsabili de organizarea sesiunilor de educare a personalului ambulanţei vor fi în plan local cei desemnaţi de către preşedintele CL-AP AVC;
    b) conform unei programări stabilite între persoana desemnată şi conducerea SABIF, toţi medicii, paramedicii, asistenţii medicali şi operatorii implicaţi în gestionarea pacienţilor cu AVC acute vor participa la o sesiune de instruire cu privire la modul de examinare a pacienţilor şi responsabilităţile specifice fiecărui post;
    c) sesiunea de antrenament se va repeta cel puţin o dată la 6 luni în primul an şi, ulterior, anual. Momentul şi data acestor sesiuni vor fi stabilite de comun acord de către medicul coordonator al SABIF şi medicii responsabili de instruirea personalului;
    d) medicul coordonator al SABIF va putea solicita noi sesiuni de instruire, dacă va considera că acestea sunt necesare; solicitările în acest sens se vor face către persoana desemnată de către preşedintele CL-AP AVC;
    e) echipa responsabilă de instruirea personalului ambulanţei va pune la dispoziţia coordonatorului ambulanţei Bucureşti materiale pentru educarea şi instruirea personalului propriu.

    2.3.2. Respectarea procedurii operaţionale de către spitalele incluse în AP-AVC:
    a) să asigure zilnic 1-2 paturi disponibile pentru pacienţi cu AVC care sunt eligibili pentru tromboliză. Lipsa locurilor pe secţiile de neurologie ale spitalelor incluse în AP-AVC nu reprezintă un motiv pentru refuzarea unui potenţial pacient în interval de revascularizare. În situaţii cu totul speciale, care justifică lipsa locurilor (de exemplu, renovarea sau dezinfectarea unor sectoare importante din secţiile respective), situaţii care vor fi documentate de către şeful gărzii UPU/şeful gărzii de neurologie, pacientul va fi tratat în UPU/camera de gardă neurologie, asigurându-se condiţiile de monitorizare, iar ulterior acesta va putea fi transferat către un alt spital/spitalizat pe o altă secţie din spital, în conformitate cu regulamentul de ordine interioară al unităţii sanitare. În aceste cazuri primează reducerea timpului de tratament şi creşterea şansei pacientului de a recanaliza vasul obstruat. Dacă pacientul nu este eligibil pentru tromboliză şi starea acestuia o permite, poate fi dirijat către un alt spital;
    b) să monitorizeze parametrii de timp specifici fiecărei etape, de la momentul sosirii ambulanţei la spital până la iniţierea tratamentului intravenos şi/sau endovascular pentru fiecare pacient, şi să identifice soluţiile adaptate condiţiilor din fiecare spital, pentru a avea indicatori de performanţă comparabili cu alte ţări europene.

    Etapa II: începând cu anul 2022
    Scopul alegerii scalei RACE pentru evaluarea şi prenotificarea pacienţilor cu AVC este reprezentat de posibilitatea de a identifica pacienţii cu ocluzie de vas mare în etapa prespital cu această scală. Deşi la acest moment nu există servicii de gardă 24/24, 7/7 pentru tratament endovascular la nivelul municipiului Bucureşti/judeţului Ilfov, folosirea scalei RACE va permite în viitor, când aceste servicii vor fi disponibile, ca pacienţii cu un scor RACE ≥ 5 să fie eventual direct transportaţi în funcţie de criterii obiective către centrele capabile să efectueze tratament endovascular.
    După auditarea eficienţei implementării protocolului de prenotificare la nivelul municipiului Bucureşti/judeţului Ilfov, dacă aceasta se va dovedi satisfăcătoare, protocolul va putea fi extins într-o etapa ulterioară în toate judeţele incluse în AP-AVC.
(a se vedea imaginea asociată)

    ANEXA 1

    la procedură
    Scala RACE
    Scala RACE reprezintă un instrument de evaluare a pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale de către personalul medical de pe ambulanţă. Folosirea acestei scale ajută la identificarea pacienţilor care au o probabilitate crescută să aibă o ocluzie de vas mare şi să necesite tratament endovascular.
    Scala RACE este o simplificare a scalei NIHSS şi foloseşte subpunctele din NIHSS care cresc probabilitatea ca pacientul să aibă o ocluzie de vas mare. Scala RACE evaluează 5 parametri: pareza facială, pareza brahială, pareza crurală, deviaţia forţată a capului şi globilor oculari şi funcţiile nervoase superioare (afazia sau agnozia). Scorurile RACE pot fi cuprinse între 0-9 şi sunt direct proporţionale cu severitatea accidentului vascular cerebral.
    Un scor RACE mai mare ca 1 impune activarea codului AVC şi prenotificarea spitalului pentru pacienţii care se află în fereastră de tratament.
    Un scor RACE mai mare sau egal cu 5 indică o probabilitate crescută de ocluzie de vas mare, cu o specificitate de 69% şi o sensibilitate de 85%.
    Scala RACE prezintă 4 puncte care se examinează pentru toţi pacienţii: pareză facială, forţa musculară la nivelul membrelor superior şi inferior şi prezenţa devierii forţate a capului şi globilor oculari şi un punct la care examinarea se desfăşoară diferit, în funcţie de localizarea deficitului motor.
    Pentru punctul 5:
    5a. Dacă pacienţii prezintă deficit motor pe membrele stângi, se impune evaluarea pentru prezenţa unei forme de agnozie după cum urmează:
    • asomatognozie = incapacitatea pacientului de a-şi recunoaşte membrul superior/inferior stâng;
    • anozogonozie = incapacitatea pacientului de a recunoaşte că membrele paralizate nu funcţionează normal.

    5b. Pacienţii cu deficit motor pe membrele drepte pot asocia tulburare de limbaj (afazie). Se va testa prezenţa afaziei prin două ordine:
    • strângeţi pumnul;
    • închideţi ochii.


┌──────────────────────────────────────┐
│SCALA RACE                            │
├──────────────────────────────────────┤
│Pareză facială                        │
├────────────────────────────────────┬─┤
│Gesturi faciale normale, simetrice  │0│
├────────────────────────────────────┼─┤
│Gesturi faciale (când arată dinţii  │1│
│sau zâmbeşte) uşor asimetrice       │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Gesturi faciale (când arată dinţii  │2│
│sau zâmbeşte) complet asimetrice    │ │
├────────────────────────────────────┴─┤
│Forţa musculară a membrului superior  │
├────────────────────────────────────┬─┤
│Poate menţine membrul superior      │ │
│ridicat (împotriva gravitaţiei) >10 │0│
│sec.                                │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Poate menţine membrul superior      │ │
│ridicat (împotriva gravitaţiei) <10 │1│
│sec.                                │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Nu poate menţine membrul superior   │2│
│ridicat (cade imediat)              │ │
├────────────────────────────────────┴─┤
│Forţa musculară a membrului inferior  │
├────────────────────────────────────┬─┤
│Poate menţine membrul inferior      │ │
│ridicat (împotriva gravitaţiei) >5  │0│
│sec.                                │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Poate menţine membrul inferior      │ │
│ridicat (împotriva gravitaţiei) <5  │1│
│sec.                                │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Nu poate menţine membrul superior   │2│
│ridicat (cade imediat)              │ │
├────────────────────────────────────┴─┤
│Devierea forţată a capului şi a       │
│globilor oculari                      │
├────────────────────────────────────┬─┤
│Absentă                             │0│
├────────────────────────────────────┼─┤
│Prezentă                            │1│
├────────────────────────────────────┴─┤
│5a. În caz de hemipareză stângă: se   │
│testează capacitatea de recunoaştere a│
│membrelor stângi şi de recunoaştere a │
│deficitului neurologic                │
├────────────────────────────────────┬─┤
│Nu există nici asomatognozie, nici  │0│
│anozognozie.                        │ │
├────────────────────────────────────┼─┤
│Asomatognozie sau anozognozie       │1│
├────────────────────────────────────┼─┤
│Asomatognozie şi anozognozie        │2│
├────────────────────────────────────┴─┤
│5b. În caz de hemipareză dreaptă: se  │
│testează limbajul                     │
├────────────────────────────────────┬─┤
│Execută ambele ordine               │0│
├────────────────────────────────────┼─┤
│Execută un singur ordin corect      │1│
├────────────────────────────────────┼─┤
│Nu execută niciun ordin             │2│
├────────────────────────────────────┼─┤
│Total                               │ │
└────────────────────────────────────┴─┘

----

Newsletter GRATUIT

Aboneaza-te si primesti zilnic Monitorul Oficial pe email

Tags: Monitorul Oficial, Acte Monitorul Oficial, Procedura, Alte Institutii, PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ PILOT din 28 octombrie 2020

Comentarii

Fii primul care comenteaza.

MonitorulJuridic.ro este un proiect:

Atentie, Juristi!

5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR

Legea GDPR a modificat Contractele, Cererile sau Notificarile obligatorii

Va oferim Modele de Documente conform GDPR + Clauze speciale

Descarcati GRATUIT Raportul Special "5 Modele de Contracte Civile si Acte Comerciale conforme cu Noul Cod civil si GDPR"

﻿ PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ PILOT din 28 octombrie 2020 privind prenotificarea în cazul pacienţilor cu accident vascular cerebral acut

Comentarii

Atentie, Juristi!

PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ PILOT din 28 octombrie 2020 privind prenotificarea în cazul pacienţilor cu accident vascular cerebral acut